Lo screening colorettale In Europa e in Italia

Lo screening colorettale In Europa e in Italia Marco Zappa Padova 3 Novembre 2009

La situazione Europea Survey effettuata su mandato della commissione Europea Linee guida per lo screening colorettale in preparazione

Nel 2007 la popolazione bersaglio di questi programmi di screening era pari a 136 milioni di donne e uomini di età compresa tra i 50 e i 74 anni e circa 12 milioni di persone hanno partecipato allo screening.

Al momento attuale una serie di Nazioni si stanno orientando a un test SOF UK, Francia Finlandia, Spagna Danimarca, Slovenia, Olanda In altre Nazioni ci si orienta su colonscopia ma in un setting diverso - Germania, Austria

Confronto fra i risultati dello studio Pilota Inglese con i programmi di screening italiani (primo esame di screening). Progetto Pilota Inglese Italia 2007 Invitati 478.000 2.584.833 Test Guaiaco con ripetizione Immunologico un solo campione Partecipazione 56.8% 44.5% Positività 1.9% 5.6% Adesione alla colonscopia 82.2% 78.7% ONS 2009

Confronto fra i risultati dello studio Pilota Inglese con i programmi di screening italiani (primo esame di screening). DR per Cancro (per 1000 screenati) Progetto Pilota Inglese Italia 2007 1.6 2.7 DR per neoplasia * (per 1000 screenati) 6.9 22.6 VPP Cancro 10% 6% VPP Neoplasia 46% 53% * carcinoma o adenoma avanzato o adenoma iniziale ONS 2009

In Italia

Programmi Sof. Risultati principali nei bienni 2004-05, 2006-07 e nel 2008 2004-05 2006-07 2008 Standard Giscor Persone invitate 1.158.806 4.693.213 2.723.655 Adesione corretta all invito 48,3% 45,5% 47,2% >45% Persone sottoposte a screening 541.720 2.058.544 1.224.588

Estensione (teorica) dei programmi di screening colorettale per zona geografica 2004-2008. Survey ONS. 80 70 60 50 44 48 51 40 30 32 20 10 0 8 2004 2005 2006 2007 2008 Nord Centro Sud Italia

Estensione (effettiva) dei programmi di screening colorettale (Sof + sigmoidoscopia) per zona geografica 2004-2008. Survey ONS. 70 60 50 40 37 36 30 30 20 10 5 12 0 2004 2005 2006 2007 2008 Nord Centro Sud Italia

Programmi Sof. Risultati principali nei bienni 2004-05, 2006-07 e nel 2008 Carcinomi individuati 1.422 4.949 2004-05 2006-07 Standard GISCOR Tasso di identificazione dei carcinomi (x 1000) Adenomi avanzati individuati Tasso di identificazione degli adenomi avanzati (x 1000 2,6 2,4 Primo esame: >2,0 Esami successivi: 5.942 23.282 >1,0 11,0 11.3 Primo esame: >7,5 Esami successivi: >5,0

Programmi di screening colorettale: test di primo livello e popolazione target

Adesione all invito x Regione Media nazionale 46,3% 10-90 percentile: 33 66% Adesione superiore al 45%: 59% dei programmi

Adesione all invito per programma e Regione Abruzzo Campania E.Romag Lazio Lombardi Marche Piemonte Trentino Toscana Umbria VdA Veneto ITALY 0 20 40 60 80 100

Adesione corretta all invito per età e sesso 60 50 46,6 50,0 50,3 47,7 x 100 invitati 40 30 40,2 43,8 46,2 46,1 40,0 39,3 20 maschi femmine 10 0 50-54 55-59 60-64 65-69 70+ classe d'età

Adesione all invito per età e storia di screening 100 90 80 70 83,5 84,7 84,6 83,4 già invitati, già aderito 67,9 x 100 invitati 60 50 40 30 20 46,3 46,4 41,2 primo invito 19,1 20,3 17,4 43,6 15,7 30,3 10 già invitati, mai aderito 8,8 0 50-54 55-59 60-64 65-69 70+ classe d'età

Primi esami Test positivi standardizzati per Regione (media, 10 e 90 percentile) 9 8,3 8,8 8,9 8 6,7 7 6,6 6 5 5,9 6,0 6,1 5,6 5,7 5,3 5,1 5,1 4,7 5,6 4 3,4 3 2 1 0 Umbria Toscana V. d'aosta Veneto Campania Piemonte* Lombardia E-Romagna Marche* Abruzzo Trentino* Lazio Italia 2006 Italia 2007 Standard accettabile < 6%, desiderabile < 5% x 100 esaminati

6 Esami successivi Test positivi per Regione (media, 10 e 90 percentile) 5 4,6 4,8 5,2 5,2 x 100 screenati 4 3 3,6 3,9 4,2 4,1 3,9 3,1 2 1 0 Veneto Toscana Lombardia E-Romagna Piemonte V. d'aosta media 2005 media 2006 Standard accettabile < 4.5%, desiderabile < 3.5%

x 100 esaminati 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,0 0,1 Test inadeguati (media, 10 e 90 percentile) 1,0 0,6 0,4 0,2 0,2 0,2 0,2 Standard accettabile <1% 2,7 2,9 1,2 0,4 0,3 1,0 Italia 2006 Italia 2007 Campania Toscana Veneto Lombardia E-Romagna Umbria Piemonte Trentino V. d'aosta Abruzzo Marche Lazio

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 57,7 58,6 73,4 Adesione alla colonscopia (media, 10 e 90 percentile) 100,0 90,8 92,1 85,9 87,2 81,9 78,0 78,7 78,9 Standard accettabile < 85%, desiderabile < 90% 81,2 91,5 92,6 69,2 78,7 66,4 x 100 SOF+ Italia 2006 Italia 2007 E-Romagna Lombardia Toscana Piemonte Veneto Marche Lazio V. d'aosta Trentino Umbria Abruzzo Campania

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 87,2 89,8 90,6 90,6 91,0 Colonscopie complete (media, 10 e 90 percentile) 91,8 93,2 93,7 94,7 97,2 100 100 Standard accettabile < 85%, desiderabile < 90% 89,0 97,5 79,7 99,3 91,6 84,8 Italia 2006 Italia 2007 Umbria Toscana Lombardia V. d'aosta Piemonte E-Romagna Veneto Marche Trentino Abruzzo Campania Lazio x 100 colonscopie

Complicanze all endoscopia (40 programmi) Media 2006 Range medie regionali Standard Tasso di perforazioni Tasso di sanguinamenti 0.08% 0.0 0.18% <0.5/2.5%* 0.55% 0.0 1.4% <0.5/2.5%* * <0.5% colonscopie non operative, 2.5% operative

Tassi di identificazione 14 12 12,2 carcinoma adenoma avanzato adenoma iniziale 10 Des x 1000 esaminati 8 6 Acc 7,7 Des Acc 8,5 5,8 4 Des 2,7 2 Acc Des 1,3 0 primi esami Acc es. successivi

x 1000 screenati 5 4,1 4,0 4 3 2 3,8 3,1 2,6 2,6 2,7 2,7 2,8 2,8 2,9 2,9 2,7 2,4 1,6 1 0 Primi esami - Tassi di identificazione per carcinoma 7,3 7,9 1,5 Toscana V. d'aosta Lombardia Lazio Umbria E-Romagna Abruzzo Campania Veneto Piemonte* Trentino* Marche* Italia 2006 Italia 2007 Standard accettabile >2.0, desiderabile >2.5

x 1000 screenati 5 4,1 4,0 4 3 2 3,8 3,1 2,6 2,6 2,7 2,7 2,8 2,8 2,9 2,9 2,7 2,4 1,6 1 0 Primi esami - Tassi di identificazione per carcinoma 7,3 7,9 1,5 Toscana V. d'aosta Lombardia Lazio Umbria E-Romagna Abruzzo Campania Veneto Piemonte* Trentino* Marche* Italia 2006 Italia 2007 Standard accettabile >2.0, desiderabile >2.5

Es. successivi - Tassi di identificazione per carcinoma ed adenoma avanzato 12 10 carcinoma ad. avanzato 9,9 9,0 9,1 8,5 x 1000 screenati 8 6 6,9 6,1 7,7 4 2,6 2 1,1 1,1 1,3 1,6 1,3 1,3 0 Lombardia Toscana E- Romagna Veneto Piemonte media 2006 media 2007

Valore Predittivo Positivo del SOF+ alla colonscopia 40 35 adenoma avanzato carcinoma 30 Des x 100 colonscopie 25 20 15 Acc 29,9 Des Acc 25,5 10 5 0 6,1 primi esami 3,9 es. successivi

Tempo per l esecuzione della colonscopia di approfondimento 100% 12,4 14,6 80% 31,5 32,9 60% 40% > 60 giorni 31-60 giorni < 30 giorni 56,1 52,4 20% 0% Campania Marche Trentino Abruzzo V. d'aosta E-Romagna Toscana Piemonte Lombardia Umbria Veneto Italia 2006 Italia 2007 Standard accettabile >90% entro 30 gg, desiderabile >95% entro 30 gg

Distribuzione per stadio alla diagnosi Stadio Screening 2007 Primi esami (n=1517) Es. successivi (n=238) Screening 2006 (n=1533) Reggio Emilia and Parma 1994-2003 (n=3353)** I 41% 37% 41% 20% I* 13% 21% 15% - II 21% 18% 20% 29% III-IV 25% 25% 25% 51% * adenomi cancerizzati trattati con sola resezione endoscopica ** Modificato da Mangone e De Lisi

Quota di lesioni con trattamento esclusivamente endoscopico (54 programmi) Media 2007 10-90 percentile Tutti i carcinomi 17,5% 0-34,8% Carcinomi esclusi ad. canc. Adenomi cancerizzati Adenomi avanzati 9,6% 0 23,1% 41,9% 0 83,6% 96,5% 91,6-100%

Programmi RS 2006 2007 2008 N programmi 7 7 8 Popolazione target 49.260 48.450 N invitati 26.747 32.159 29.028 N screenati 7.589 8.678 7.253 Adesione all invito (%) 29.2 27.7 25.6

Programmi RS 2006 2007 standard Giscor RS positive (%) ad. avanzato altro DR adenomi alla RS (%) DR ( ) carcinoma ad. avanzato 4.4 6.9 12.5 4.6 49.7 5.4 5.7 <6-8% 12.5 >7.5-12.5% 4.4 58.4 >3-4 >35-40 VPP di RS+ per neoplasia prossimale 6.5 4.4 >7-10%

Conclusioni 1. Estensione 2. Ritardo al sud 3. Il problema delle adesioni 4. Endoscopie in sofferenza 5. Oltre la survey

Controversie I- Screening SI o NO? II- Cosa non va nei programmi di screening attuali III- Cosa si può cambiare nei programmi di screening (protocolli, test etc)

I - Gli accessi spontanei raggiungono migliori risultati di salute? In una serie di comuni (23) della provincia di Firenze negli anni ottanta furono attivati programmi di screening per la mammella e il coloretto. Nei rimanenti (firenze inclusa) furono attivati più tardi : negli anni novanta (screening mammografico) e dopo il 2000 (screening colorettale)

2006 Mortalità per tutti I tumori (escluso mammella e colon-retto) nell area Empolese-Mugello e nel resto della provincia di Firenze, 1985-2006. Medie mobili a tre termini 200 180 160 140 120 EM area RP area Standardized Rates (x100.000) 100 80 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Incidenza e mortalità per tumore della mammella: tassi per 100.000 (Standard: pop. europea). Anni 1985-2000. Comuni screening vs. comuni non screening 50 tassi aggiustati (x 100.000) 40 30 20 10 0 Incidenza, provincia di Firenze Mortalità, Comuni non screening Mortalità, Comuni screening 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 G Gorini*, M Zappa, G Miccinesi et al Breast cancer mortality trends in two areas of the province of Florence, Italy, where screening programmes started in the 1970s and 1990s. British Journal of Cancer (2004)

25 Colorectal cancer mortality 1985-2006: three-years moving averages on age-adjusted rates (European population) in the EM area and in the RP area. 20 RP EAPC= -1.30 15 EAPC= -2.70 EM 10 5 EM area RP area Comuni di screening Comuni non di screening 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Calendar year Standardized rate (x100,000 inhabitants)