CAPITOLO 1 LE DEMENZE 1.1 CARATTERISTICHE E DIAGNOSI Il termine demenza venne utilizzato per la prima volta in ambito medico da Aulo Cornelio Celso, nel De Medicina : indicava, in modo generico, le condizioni di alterazione dell intelligenza e del comportamento. (Bianchetti A. et al. Le Demenze: WHO mental health bulletin ) Fino al XVIII secolo l uso del termine rimase limitato all ambito sociale. Nel 1938 Esquirol identificò con il termine demenza un quadro clinico caratterizzato da perdita di memoria, della capacità di giudizio e dell attenzione. La parola demenza fu comunque usata in maniera generica e assunse un significato molto ampio sia nell accezione popolare che in quella medica. Fino alla seconda metà del ventesimo secolo l interesse per gli aspetti diagnostici e clinici è restato piuttosto inadeguato e la demenza è stata considerata sia la via finale comune di svariate condizioni che l inevitabile processo connesso alla senescenza. La maggiore disponibilità di tecniche di studio del funzionamento del sistema nervoso centrale, in vivo e in modelli sperimentali, una più chiara conoscenza dei processi neuropsicologici e una maggiore disponibilità di strumenti di 3
analisi psicometrica e psicologica, l avanzamento delle tecniche e conoscenze neuropatologiche hanno portato, a partire dagli anni 60, a una maggiore caratterizzazione clinica delle demenze e alla loro distinzione sia dalle psicosi in generale che dalle modificazioni delle funzioni cognitive riscontrabili con l invecchiamento. L introduzione di criteri clinici definiti (tra i primi DSM III R nel 1987) ha rappresentato un avanzamento nella caratterizzazione clinica della demenza, permettendo una più chiara e riproducibile differenziazione dalle altre condizioni patologiche nelle quali è possibile riscontrare un decadimento cognitivo. Più recentemente, nel DSM IV, si trova la definizione di demenza come disturbo delle funzioni intellettive acquisito e di natura organica, caratterizzato da compromissione della memoria a breve e a lungo termine e almeno di una delle attività mentali primarie, cioè il pensiero astratto, la capacità di critica, il linguaggio, l orientamento topografico, in assenza di alterazioni della coscienza e con significativa interferenza nell attività lavorativa e nelle relazioni interpersonali. (TABELLA 1.1) 4
TABELLA 1.1 CRITERI DIAGNOSTICI DELLA DEMNZA SECONDO LA QUARTA VERSIONE DEL MANUALE DIAGNOSTICO E STATISTICO DELLE MALATTIE MENTALI (DSM IV) A. Presenza di deficit cognitivi multipli caratterizzati da: 1. Compromissione mnesica ( deficit delle abilità ad apprendere nuove informazioni e a richiamare informazioni precedentemente apprese) 2. uno (o più) dei seguenti deficit cognitivi: - afasia (disturbi del linguaggio) - aprassia (incapacità a eseguire attività motorie nonostante l integrità della comprensione e della motricità) - agnosia (incapacità a riconoscere o identificare oggetti in assenza di deficit sensoriali) - deficit del pensiero astratto e delle capacità di critica (pianificare, organizzare, fare pensieri astratti) B. I deficit cognitivi dei criteri A1-A2 inteferiscono significativamente nel lavoro, nelle attività sociali o nelle relazioni con gli altri, con un peggioramento significativo rispetto al precedente livello funzionale C. I deficit non si manifestano esclusivamente durante un Delirium Per quanto riguarda il disturbo della memoria questo è focalizzato su un aspetto psichico-mnesico cioè un deficit della capacità di apprendimento di nuove informazioni: questo è l elemento più caratteristico, quello principale, quello più precoce, che maggiormente richiama l attenzione dei familiari e dei clinici. In una fase successiva c è la compromissione della capacità di rievocare informazioni apprese antecedentemente rispetto all epoca nella quale ha incominciato ad instaurarsi il processo degenerativo. Oltre ai sintomi cognitivi sono presenti anche sintomi non cognitivi che riguardano la sfera della personalità, l affettività, l ideazione e la percezione, le funzioni vegetative, il comportamento. Il quadro clinico non implica una specifica causa; 5
numerosi processi patologici, infatti, possono portare ad un quadro di demenza (TABELLA 1.2) TABELLA 1.2 Condizioni cliniche nelle quali si può manifestare un decadimento cognitivo nell anziano CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE DEMENZE Demenze primarie 1. Demenza di Alzheimer 2. demenza fronto-temporale malattia di Pick Afasia primaria progressiva Demenza semantica Demenza fronto-temporale con amiotrofia Demenza Fronto-temporale e parkinsonismo associata a cr17 Degenerazione cortico-basale 3. Demenza a corpi di Lewy diffusi Demenze associate a malattie con degenerazione neuronale primaria 1. Parkinson-demenza 2. Malattia di Hallervorden-Spatz 3. Corea di Huntington 4. Paralisi Sopranucleare Progressiva 5. Degenerazione spino-cerebellare 6. Epilessia mioclonica progressiva Demenze secondarie Demenza vascolare 1. Infarti multipli 2. Stato lacunare 6
3. Infarti di confine 4. Malattie dell aorta e dei vasi sopra-aortici 5. Malattia di Biswanger 6. Aneurismi e malformazioni arterovenose 7. Anossia ed ipossia Disturbi endocrini e metabolici 1. Patologia tiroidea 2. Patologia paratiroidea 3. Patologia ipopituitarica 4. Malattie epatiche 5. Uremia 6. Malattia di Wilson 7. Demenza dialitica Stati carenziali 1. Sindrome di Korsakoff-Wernike 2. Pellagra 3. Malattia di Marchiafava-Bignami 4. Deficit di vitamina B12 e folati Demenza da encefalopatie tossiche e da farmaci 1. Alcool 2. Metalli pesanti 3. Farmaci (anticolinergici, triciclici, steroidi, antiblastici e immunosoppressori) 4. Composti organici Demenza da Idrocefalo normoteso Demenza da malattie cerebrali di varia genesi 1. Traumi cranici 2. Tumori cerebrali 7
3. Sindromi paraneoplastiche 4. Malattie cardiovascolari e respiratorie 5. Infezioni Demenza da encefaliti, meningiti, m. autoimmuni 1. Criptococcosi 2. Neurosifilide 3. AIDS Demenza da altre malattie 1. Sclerosi multipla 2. M. di Whipple Demenza e malattie da prioni 1. M. di Creutzfeldt-Jacobs 2. Kuru 3. M. di Gerstmann-Straussler-Scheinker 4. Insonnia fatale famigliare 5. Variante delle Creutzfeldt-Jacobs In generale la demenza è riconosciuta come una sindrome, dovuta ad un processo cerebrale organico caratterizzata da deterioramento delle funzioni intellettive, il cui riconoscimento è basato su criteri clinici e neuropsicologici, mentre le neuroimmagini possono contribuire alla formulazione di una diagnosi differenziale fra le varie forme (Loeb C., Favale E. Neurologia Società Editrice Universo 2000 Vol 2: 1041-1051). 8
Sulla base dei criteri clinici, è possibile ottenere una sufficiente accuratezza diagnostica, superiore generalmente all 80%. La distinzione sulla base anatomopatologica è quella più corretta, ma richiede il riscontro neuropatologico ed è quindi realizzabile solo post-mortem. Dal punto di vista neuropatologico, le principali forme di demenza degenerativa presentano al loro interno una certa eterogeneità sia qualitativa (tipo di lesione) che quantitativa (estensione e distribuzione della lesione). Dal punto di vista clinico, le modalità di esordio e la storia naturale presentano possibilità di variazioni interindividuali che rendono difficile la descrizione di quadri clinici campione. Uno degli aspetti di maggior interesse risiede nel fatto che la fase biologica della malattia, caratterizzata solo da modificazioni istologiche, precede molto quella della diagnosi clinica. L esordio stesso della malattia è caratterizzato da sintomi spesso poco evidenti e riconosciuti come tali solo a posteriori. Vale la pena sottolineare che la caratterizzazione della fase di esordio e di quelle prodromiche sono di estrema importanza per una diagnosi precoce, per la definizione di una prognosi e per la possibilità di metter in atto rimedi terapeutici. La diagnosi di demenza è quindi il risultato di un preciso processo valutativo che porta anche all esclusione delle altre possibili cause di decadimento cognitivo. Una diagnosi accurata consente inoltre di fornire alla famiglia e al paziente informazioni più precise circa il decorso della malattia, le problematiche ed i servizi di 9
supporto disponibili (Trabucchi M. Le demenze UTET periodici 2002 terza e- dizione). La diagnosi si basa su indagini di routine: Emocromo, per esempio per vedere se c è macrocitosi e quindi un deficit della vitamina B12 o folati (questo non è sempre vero negli anziani che possono avere deficit vitaminico senza macrocitosi),. Azotemia,glicemia, elettrolitemia, calcemia e fosforemia, Test funzionalità epatica e tiroidea, VDRL o HIV in casi specifici, ECG, RX torace (in soggetti che hanno una storia di insufficienza respiratoria), TAC per escludere cause potenzialmente trattabili come l idrocefalo normoteso o i tumori cerebrali, PUNTURA LOMBARE importante nelle forme di encefalopatia di Creutzfieldt-Jacob che rappresenta una forma di demenza molto particolare con andamento tumultuoso nel senso che il soggetto arriva ad un quadro di demenza severa nel giro di pochi mesi e in questi casi il liquor può essere e- stremamente informativo perché si va a dosare la proteina prionica, EEG nelle forme di Creutzfieldt-Jacob è estremamente informativo perché presenta dei complessi periodici particolari. Test neuropsicologici. 10
1.2 EPIDEMIOLOGIA Considerando che l incidenza della demenza aumenta con l età (Ravaglia G., Forti P. et al., Neurology 2005; 64:1535-1530), il rapido aumento dei segmenti più anziani della popolazione comporterà inevitabilmente un aumento delle malattie età-associate, come semplice conseguenza dell andamento demografico. Il numero di casi è destinato ad aumentare con la crescita della popolazione anziana che entro il 2030 è prevista essere il 230% rispetto ad oggi. Studi americani mostrano che il 25% delle persone di età superiore ai 75 anni e circa il 40% delle persone con più di 80 anni sono affette da demenza (Fillit H.M., et al., Mayo Clin Proc. 2002 Jul; 77(7):681-96).In un altro studio italiano successivo (CSBA) è stato stimato il numero di nuovi casi di demenza nel 2020, circa 580000 (lo studio ILSA ne prevede 230000). Un altro studio effettuato recentemente nel nord Italia indica una prevalenza delle demenze del 6,5% e una prevalenza del declino cognitivo live del 5,1% (De Ronchi D., Berardi D. et al., Dement Geriatr Cogn Disord, 2005; 19(2-3):97-105). Uno studio canadese del 2000 che ha coinvolto più di 10000 persone ha stimato un range di incidenza superiore rispetto ad altri studi, ha previsto un incidenza di 60150 nuovi casi di demenza ogni anno, di cui 36830 donne e 23830 uomini (The Canadian study of Health and Aging Working group, Neurology 2000; 55:66-73). 11
Attualmente è in fase di realizzazione un progetto per la rilevazione di dati epidemiologici relativi alla malattia di Alzheimer: è il primo sistematico studio prospettico in Italia (Scafato E.,Gandin C. et al., Aging Clin Exp Res 2005 Feb; 17(1):29-34). 1.3 DEMENZA E INVECCHIAMENTO Per molto tempo la demenza è stata considerata una normale sequela dell invecchiamento, null altro quindi che l accentuazione di un normale ed inevitabile processo fisiologico. In realtà le modificazioni delle funzioni cognitive che si possono riscontrare con l età, quali, ad esempio, un rallentamento dell apprendimento, sono stabili e non hanno impatto funzionale. Con l invecchiamento la velocità con cui il cervello riceve e processa informazioni è minore. Le ragioni non sono ancora ben chiare, vi è sicuramente una riduzione nei collegamenti fra le cellule cerebrali e la lesione di alcuni network; spesso le persone non sono consapevoli di questi cambiamenti e il danno che inizialmente può essere lieve, è causa nel tempo di ulteriori deficit. Molti processi sembra siano alla base del rallentamento delle funzioni cerebrali: - i processi infiammatori - il danno ossidativo - i cambiamenti ormonali - l accumulo di Amiloide. 12
Con l aumentare dell età, si osserva un declino delle funzioni della memoria che rappresenta un sintomo riferito con elevata frequenza nelle persone anziane ancora in condizioni di normale efficienza funzionale. I deficit maggiori sono riscontrati a livello di memoria episodica (Nillson L.G. et al., Acta Neurol Scand 2003;107-suppl 179-:7-13). E bene ricordare che la classificazione di memoria come insieme di sistemi differenti è stata proposta da Tulving: secondo l autore, le componenti della memoria, separate, ma interagenti sono cinque: - procedural memory - perceptual rapresentation system - semantic memory - working memory - episodic memory ( Tulving E. et al., Humen neurobiol 1987; 6:67-80) La presenza di un declino lieve è stata oggetto di varie definizioni e classificazioni. L Age Assiociated Memory Impairement (AAMI) si definisce come un disturbo di memoria lieve dell anziano, non correlato ad altri deficit neurologici o processi patologici causali di entità tale da non interferire con la vita quotidiana. In alcune persone il deficit di memoria è maggiore, così come il rallentamento delle funzioni cognitive e mentali: ciò potrebbe essere il segno di un processo degenerativo in fase iniziale che porterebbe alla demenza vera e propria. 13