Le infezioni in terapia intensiva Savona, 24 Febbraio 2007 Matteo Bassetti Clinica Malattie infettive A.O.U. San Martino di Genova
hepidemiologia hproblematiche di resistenza hstrategie di contenimento hstrategie terapeutiche hnuove emergenze da non sottovalutare
Bacterial isolates in ICU in 1975 and in 2003 1975 2003 Gaines R et al CID 2005; 41:848-54
Incidence and mortality of BSI in ICU Wisplinghoff H et al. CID 2004; 39:309 17
Epidemiologia infezioni in ICU 2000 2001 2002 2003 Total No. of patients admitted 686 591 506 470 2253 No. patients with HAI (% of total admitted) 310 ( 45.1) 332 (56.1) 300 (59.2) 295 (62.7) 1237 (54.9) Site of infection (% of total) Respiratory tract 165 (53) 149 (45) 148 (49) 153 (52) 615 (50) Urine 63 (20) 67 (20) 68(23) 52 (18) 250 (20) Blood 33 (11) 49 (15) 29 (10) 30 (10) 141 (11) Vascular devices 32 (10) 38 (11) 17 (5) 11 (4) 98 (8) Others 17 (6) 29 (9) 38 (13) 49 (17) 133 (11) Bassetti M et al. J Chemother 2006
Patogeni isolati Isolates (% of total) 2000 2001 2002 2003 Total Gram-negatives 260 (60.7) 257 (63.6) 228 (65.8) 213 (71.4) 958 (64.9 ) Gram-positives 142 (33.1) 115 (28.4) 100 (28.9) 67 (22.4) 424 (28.7 ) Candida spp. 25 (5.8) 29 (7.1) 18 (5.2) 17 (5.7) 89 (6.0) Other 1 3 0 1 5 (0.3) Total 428 (100) 404 (100) 346 (100) 298 (100) 1,476 (100) Bassetti M et al. J Chemother 2006
Onset of infection in ICU Wisplinghoff H et al. CID 2004; 39:309 17
Variable incidence of pathogens in VAP 100 90 80 70 % of isolates 60 50 40 30 20 10 0 Barcelona Madrid Seville Paris > 7 days, mech vent, pror antibiotics Pseudo Acineto MRSA Entero Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2):608-13.
I problemi batteriologici in ICU: 2007 h Stafilococchi - MRSA, MRSE, VISA (GISA) h Enterococcus faecium vancomicina-resistente (VRE) h P.aeruginosa MDR h Gram-negativi ESBL+ h Acinetobacter baumanni h S. malthophilia
MRSA: prevalence in Europe 2004 EARSS Annual report 2004
Emerging resistance issues in Gram-negatives Extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) Fluoroquinolone resistance Carbapenemases Multidrug-resistance +++ + ++ +++ +/- + ++ +++ Enterobacteriaceae P. aeruginosa and other GNNFs
sito liq.drenaggio 1 Germe isol Addome POSITIVO Pseudomonas aeruginosa atb2 Germe isol amikacina aztreonam cefepime ceftazidime gentamicina imipenem colistina meropenem netilm. Tobramicina Ciprofloxacina piperacillina piperacillina/tazob ticarcillina/a.clavu trimetoprim/sulfam Pseudomonas aeruginosa Resistente Resistente Resistente Resistente Resistente Resistente Sensibile Resistente Resistente Resistente Resistente Resistente Resistente Resistente Resistente
Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa isolates to the most commonly prescribed agents. 100 90 80 70 60 50 40 2000 2001 2002 2003 30 20 10 0 P PT CX CZ CE IM GT AK CP Bassetti M. et al. J Chemother 2006; 18:261-7
Acinetobacter baumannii: resistenza agli antibiotici in Italia h Piperacillina/tazobactam 40.8% h Ceftazidime 89.4% h Cefepime 17.2% h Imipenem 58% h Amikacina 47.1% h Ciprofloxacina 90.5% Nicoletti G ( GICAR) et al. J Chemother 2006
Acinetobacter baumannii carba- R in ICU: Impact Playford EG et al. J Hosp Infect; 2007
ESBL strains in Italy Inpatients ICU Outpatients K. pneumoniae 72% Proteus spp. 41% Bassetti et al. J Chemother 2006 Luzzaro F et al. J Clin Microbiol. 2006 ;44(5):1659-64.
Therapy for ESBL? Antibiotici ESBLs 3 rd rd Gen. Ceph Cefepime Fluorochinolones +/ Piperacillin/tazobactam +/ Carbapenems +++ Paterson DL et al. CID 2004;39(1):31-7 Kang CI et al. AAC 2004 ;48(12):4574-81 Song W et al. J Clin Microbiol 2005;43: 4891
ESBL-producing Enterobacteriaceae Susceptibility to potentially active drugs Drug Imipenem Meropenem Ertapenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin % susceptibility 100 100 100 90 95 42 56 52 66 1. Mulvey et al. AAC 2004; 48:1204 2. Hernandez et al. AAC 2005; 49:2122 3. Samaha-Kfoury et al. AJIC 2005; 33:134
Ertapenem in early VAP substained by ESBL strains Respiratory culture Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Citrobacter freundii Total Eradicated 12/14 [86%] 2/2 [100%] 1 / 2 [50%] 0/2 15/20 [75%] Persisted 2/14 [14%] 0 1 / 2 [50%] 2/2 [100%] 5/20 [25%] Bassetti M et al. J Antimicrob Chemother 2007: submitted
Strategie di contenimento delle infezioni in ICU
Reduction of CR-BSI in ICU
DDD s consumption of antibiotics TOTAL DDDs 2003 2004 2005 P Amoxicillin/clavulanate 4.7 6.1 5.9 Cephalosporins (tot) 41.6 10.0 20.8 < 0.01 Ceftazidime 9.2 0.6 1.4 < 0.01 Ceftriaxone 15.7 3.5 14.1 Cefotaxime 7 3.5 0.2 < 0.01 Other cephalosporins* 9.7 2.5 5.1 Ciprofloxacin 13.8 16.9 20.7 Imipenem 24.4 18.0 16.1 Piperacillin/tazobactam 22.4 24.3 30.2 Vancomicin 4.7 7.4 15.7 < 0.01 Gentamicin 2.1 2.2 2.4 Bassetti M et al. 46 ICAAC 2006
Reduction of MRSA infections with ceph decrease 1 14 0,8 12 10 0,6 0,4 % MRSA DDDs 8 6 0,2 4 2 0 0 I 2003 II 2003 III 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 trimesters Bassetti M et al. 46 ICAAC 2006
Strategie terapeutiche h Nuovi antibiotici h Rivalutazione di vecchi antibiotici h Conoscenza dei meccanismi di resistenza per scegliere l antibiotico più efficace h Limitare l utilizzo degli antibiotici e in particolare di quelli che selezionano più facilmente resistenze h Terapie di combinazione h Più razionali e appropriate modalità di utilizzo degli antibiotici (Use the best first)
New agents: spectrum Antibiotics ESBL MRSA VRE ACINETO ANAERO BES PSEUDO Ceftobiprole Linezolid Tigecycline Glycopeptides Ertapenem Daptomycin Quinolones In Vitro Activity No In Vitro Activity
Rivalutazione di vecchi antibiotici h Colistina h Doxiciclina h Minociclina h Cotrimoxazolo h Cloramfenicolo
Trattamento con colistina nei pazienti con infezioni acquisite in Terapia Intensiva Colistina sulf. di sodio: 3 MU x 3/die EV 1 mg colistina= 12.500 IU creatinina sierica < 1.2 mg/100 ml 3 MU x 3 1.3-1.5 mg/100 ml 3 MU x 2 1.6-2.5 mg/100 ml 3 MU x 1 >2.6 mg/100 ml 3 MU ogni 36h dialisi 1 MU dopo dialisi Michalopoulos AS et al, Clin Microbiol Infect, 2005
Terapia antibiotica iniziale delle infezioni in ICU Ad ampio spettro In combinazione Battericida Considerare farmacocinetica e farmacodinamica Ad alte dosi EV Infusione continua Con durata adeguata
Terapie di combinazione Si o No?
Mono or Combo for Gramnegatives? Safdar N et al. Lancet Infect Dis 2004;4:519-527
Combo vs mono in P. aeruginosa infections Safdar N et al. Lancet Infect Dis 2004;4:519-527
Fluorochinoloni h Associazione di batalattamico + fluorochinolone: - Diminuisce nefrotossicità (rispetto ad aminoglucosidi) - Maggiore attività su P.aeruginosa - Maggiore penetrazione nel sito di infezione (ELF) - Riduce la selezione di resistenze
In vitro Combination therapy for P.aeruginosa Karlowsky JA et al. CID 2005; 40:S89
Frapper vitte et fratter forte Paul Eirlich h Non vuol dire usare il più nuovo e il più potente h Non sempre infatti ultimo = più potente huse the best first = usare al meglio possibile l antibiotico utilizzato per dosaggio e durata
T>MIC Concentration T>MIC MIC 0 Time (hours)
Meropenem 500 mg administered as a 0.5-h or 3 h-infusion Concentration (µg/ml) 100 0.5-h 10 3-h 1 MIC (4 µg/ml) 0.1 0 2 4 6 8 Time (hours) Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]
Farmaci con cui è possibile eseguire infusione continua h Ceftazidime h Cefepime h Piperacillina/tazobactam in 24 h o in 4h per P. aeruginosa ( CID 2007;44) h Meropenem/imipenem h Vancomicina
Precedente terapia antibiotica 5 giorni in ospedale Presenza di CVC o altri cateteri Eseguire colture P.aeruginosa Acinetobacter spp. MRSA Betalattamico antipseudomonas ( piperacillina/tazobactam o cefalosporina ) + Fluorochinolone antipseudomonas ( Levofloxacina o ciprofloxacina) + Linezolid (VAP) Dopo 48-72 h Rivalutazione clinica Durata 8-10 gg,, se non P.aeruginosa Dati microbiologici
Nuove emergenze in ICU hhsv haspergillus
Ruolo di HSV nei ventilati da lungo tempo h 42/201 ( 21%) con VM 14 ± 6 gg h Fattori di rischio: - Lesioni labiali - HSV nel TF - Lesioni bronchaili macroscopiche viste durante BS Luyt CE et al. Am J Resp Crit Care Med 2007
h Invasive Aspergillosis in ICU patient is a Fact h Incidence - 0.33 5.8% - Depending on patient mix: MICU > SICU - Limited patient groups, precluding firm conclusions - Underestimated? h Delayed diagnosis - Diagnosis post mortem h Prognosis: - Mortality exceeding 77%
h Do not discard an Aspergillus spp. positive respiratory tract specimen in critically ill patients consider the clinical significance even in the absence of EORTC/MSG host risk factors