Abbiamo assistito in questi ultimi 10 anni ad un profondo mutamento nell approccio diagnostico alla colica renale. Lo dobbiamo all introduzione della TC spirale, ed alla implementazione della tecnologia multidetettore, che ha consentito una rappresentazione dei reni e delle vie urinarie molto più efficace di quanto era stato possibile con le metodiche tradizionali..
Affezioni, di cui abbiamo un lungo elenco, le più frequenti qui evidenziate in verde, quasi tutte diagnosticabili con l ETG e la TC. 2
Gli obbiettivi dell imaging sono : il riconoscimento della condizione ostruttiva e degli eventuali segni di iperpressione pielo-ureterale, l individuazione della ureterolitiasi e nella valutazione della probabilità di espulsione del calcolo, in base alle dimensioni ed alla sede. E noto infatti che questa probabilità è del 90% nei calcoli fino a 4 cm, fino al 50% se tra 5 e mm 7, che raggiunge il 75% se allocati nell uretere distale. Infine, in assenza di litiasi, la ricerca di altra causa di ostruzione ureterale o di altra patologia (urinaria o extraurinaria) correlabile alla colica. Queste le metodiche che si sono susseguite nell arco di un secolo nell approccio alla colica renale. Possiamo distinguerle in metodiche di primo livello, quelle pretc spirale, e di secondo livello, le restanti. 3
L esame diretto può individuare i calcoli e valutare le dimensioni del rene. L Urografia può individuare i segni diretti dell ostruzione, ovvero l ectasia della via escretrice e lo stop ed il ritardo di opacizzazione, e quelli indiretti,ovvero il silenzio funzionale ed il nefrogramma ostruttivo. I calcoli spesso vengono mascherati dall alta densità dell urina. 4
. L ecografia ha tolto all Urografia il ruolo di riconoscimento dell ostruzione, potendo individuare la dilatazione delle vie escretrice la scomparsa del jet ureterale, lasciandole quello studiare i casi non risolti e di effettuare il planing anatomico preliminare al trattamento strumentale. Individua anche i calcoli, ma prevalentememnte quelli della giunzione uretero-vescicale, ed alcuni reperti di patologia urinaria non litiasica ed extraurinaria. I risultati delle metodiche sono questi. Possiamo notare che l associazione sistematica tra esame diretto ed Ecografia, proposta nel 1997 da Dalla Palma, ha migliorato notevolmente i risultati per quanto riguarda la sensibilità, mentre per quanto riguarda la specificità i valori oscillano, scendendo tra il 67 ed il 100%, a seconda che la diagnosi si affida al rilevamento di un solo segno, il calcolo o l idronefrosi, o ad entrambe i segni. Secondo Dalla Palma il valore predittivo negativo del 95% consentito da questa associazione di metodiche dovrebbe far ritenere ingiustificato, in caso di negatività, il ricorso ad altre indagini. 5
Nel 95 e nel 96 sono state messe in evidenza le potenzialità della TCS e della RM senza mezzo di contrasto, consistenti nel fatto che un unico esame consente: - Acquisizione in apnea - Risultato non dipendente dalla funzione renale - Individuazione dei calcoli con una specificità del 100% - Riconoscimento dell ostruzione e dei segni d iperpressione pielo-ureterale con una sensibilità ed specificità elevate) con un sensibilità e specificità elevate. - Rappresentazione degli organi addominali con possibilità di riconoscimento di altre patologie correlabili alla sintomatologia 6
La TCS si è rivelata superiore alla PieloRM, facendo passare in secondo piano il fatto che utilizza le radiazioni ionizzanti.. Infatti ha : - maggiore sensibilità nella individuazione dei calcoli (96% contro il 69%) E quindi è da preferire alla PieloRM. Ancora più netta è la superiorità della TCS rispetto alle metodichetradizionali. Infatti a confronto con la TCS senza mdc: - l Urografia ha evidenziato soltanto il 50% dei calcoli - L esame diretto ha dimostrato una sensibilità del 84% ed una specificità del 64%, con falsi negativi causati da.., e falsi positivi causati da.. - L ecografia ha individuato poco più del 20% dei calcoli ureterali, ma soltanto quelli allocati in sede iuxtavescicale. Sono sfuggiti quelli a monte a causa della interferenza dei gas intestinali ed i calcoli di piccole dimensioni. 7
Anche nel riconoscimento dell ostruzione la TCS senza mdc è superiore all Urografia che può presentare una opacizzazione ritardata oltre le 4h, o l assenza di opacizzazione, che impedisce di stabilire il livello di ostruzione, ed all Ecografia che nella maggior parte dei casi non consente di determinare il livello di ostruzione ureterale. In merito ai costi è da notare che la TCS costa anche meno dell associazione di esame diretto ed ecografia.; Se si utilizza una tecnica a bassa dose, la dose e circa tre volte quella dell esame diretto, poco male se si tiene conto della notevole differenza nei risultati. Per gli aspetti tecnici e metodologici si rimando a questa monografia distribuita edita dalla Schering ed alle presentazioni su tecnica e metodologia(consultabili nel sito), Ci si limita a dire che non risultano di alcuna utilità spessori inferiori ai 3 mm. Per i quali è necessario avvalersi della tecnica multidetettore. 8
Ottimi risultati possono ottenersi anche con le apparecchiature monodetettore, con le quali al massimo possono sfuggire calcoli molto piccoli, che di solito non hanno alcuna rilevanza clinica. Tutti i calcoli sono visibili alla TC, anche quelli di acido urico, che si collocano in un range di densità fino a 300 HU. Lo aveva dimostrato Hilmann nel 84. Sfuggono i calcoli di matrice proteica, come quelli che si formano in pazienti HIV positivi trattati con indinavir. Il calcolo appare come iperdensità caratteristicamente circondata nell'immagine assiale da un cercine di tessuto molle, il rim sign, riferentesi alla parete, di spessore variabile anche in rapporto alla presenza di una componente flogistica. 9
La presenza del rim sign aiuta a differenziare i calcoli dalle altre calcificazioni. Non sempre però il rim sign è apprezzabile, specie nel calcoli di grosso diametro, che provocano una sovradistensioni della parete ureterale. In questi casi è opportuno spostare l attenzione a livello del polo superiore del calcolo, per ritrovare questo segno. La differenziazione con le calcificazioni si affida anche alla morfologia, che è lamellare in quelle arteriose, mentre fleboliti se sono d aspetto compatto possono essere non differenziabili a meno che non presentino un caratteristico aspetto definito a coda di cometa. Più sicura è la diagnosi che si affida ad una ricostruzione secondo linea curva tracciata sull immagine sagittale, in modo da avere rappresentazione del calcolo e della vie escretrice dilatata a monte. 10
TCS ed RM hanno la stessa efficacia nel rilevare l idronefrosi ed il livello di ostruzione. Alla risonanza I calcoli appaiono come aree di mancato segnale. Per questo motivo La TCS sembra darci maggior sicurezza, basata sulla iperdensità del calcolo, che ne consente una migliore valutazione per quanto riguarda morfologia, dimensioni e numero. Notare che la RM non individua questo piccolo calcolo, nè ci consente di stabilire che a livello distale I calcoli sono tre. Quì gioca il fatto che siamo di fronte ad una fetta da 50 mm. Con la RM a strato sottile la rappresentazione dei calcoli migliora, ma il risultato è sempre lontano da quanto consentito dalla TC in termini di sia morfologica e dimensioni. TCS e PieloRM individuano bene i segni di edema perirenale attraverso i reperti di iperdensità a strie del grasso perirenale e d iperintensità perirenale. 11
- La RMN è più efficace della TCS nel dimostrare l edema renale attraverso l aumento d intensità del parenchima, valutato a confronto con l altro rene. Notare come alla TC non si ha alcun segno di edema renale. - I segni di edema renale e perirenale sono altamente predittivi di una ostruzione acuta (si riscontrano nel 92% dei pazienti con colica da litiasi), sembrano indicare una maggiore probabilità di espulsione del calcolo, e non sono correlati con il grado di dilatazione, ma con il grado d iperpressione, potendo evocare anche il rischio di rottura delle vie urinarie. La TCS permette anche di escludere la presenza di una litiasi e la natura ostruttiva di una dilatazione delle vie urinarie. Qui non si apprezza alcun calcolo né alcun tessuto patologico. 12
La diagnostica di 2 livello si affida anche all UroRM ed all UroTC, ma solo per quest ultima dopo il raggiungimento della risoluzione isotropica con la 16 slices si è potuto affermare che può divenire l immaging primario, in sostituzione della Urografia. Noi la utilizziamo ormai sistematicamente dal 2004 tenuto conto dei vantaggi che offre L UroTC consente la rappresentazione tridimensionale con dissociazione delle strutture anatomiche, dimostrando in questo caso che le calcificazioni sono extraurinarie. Coensente anche la rappresentazione dei vasi. 13
Abbiamo un ottima rappresentazione delle vie urinarie, con possibilità di studiare il parenchima e gli altri organi addominali, con immagini coronali di qualità non inferiore a quelle assiali longitudinale ed assiale. Anche quando non si ha alcuna opacizzazione delle vie urinarie l informazione è garantita dall enhancement del parenchima, della parete ureterale e della lesione in tutta la sua estensione. 14
Nell approccio diagnostico alla colica renale la TCS di base nella maggior parte dei casi è risolutiva. Quando allora ricorrere all UroTC? Prima di tutto per un planing anatomico al fine di individuare ostacoli all espulsione dei frammenti di un calcolo dopo ESWL. Qui osserviamo un restringimento che rende problematica l eliminazione dei frammenti 15
L UroTC è ancora indicata in caso di litiasi dubbia, ovvero d iperdensità in sede atipica o senza idronefrosi. Quì ad es. l UroTC ha chiarito la natura di due iperdensità poste al disotto del piano perineale. Si trattava di un calcolo ureterale e di uno vescicale in un caso di cistocele con dilatazione bilaterale delle vie urinarie. Quì la sede è molto anteriore e l UroTC ha chiarito che si trattava di un calcolo in un giunto pieloureterale sollevato da una formazione renale espansiva. 16
In questo caso di rene a ferro di cavallo bisognava indagare se questa iperdensità fosse responsabile della colica, e la visione laterale ha dimostrato l ostruzione litiasica del giunto ed il malposizionamento dello stent. Qui l iperdensità non si accompagnava a dilatazione delle vie escretrice, ed in posizione prona è rimasta adesa alla parete posteriore della vescica.l urotc ha dimostrato trattarsi di un calcolo a livello di un piccolo cistocele. 17
L urotc è indicato nel sospetto di complicanze dell ostruzione, quali ad es. la rottura delle vie urinarie. Qui si notava un calcolo e spiccati segni di edema perirenale pur senza evidenza di cavità calico-pieliche notevolmente dilatate. All urotc si sono rivelati segni di effrazione delle vie urinarie con spandimento del mezzo di contrasto. L uretere inoltre presentava una opacizzazione disomogenea. Una MPR secondo linea curva e l immagine assiale hanno mostrato la presenza di un coagulo nell uretere a monte del calcolo. 18
L urotc può riconoscere la natura non ostruttiva di una dilatazione delle vie escretrici. In questo caso l UroTC ha dimostrato che la dilatazione dell uretere a valle della giuntopatia è in realtà un reflusso vescico-ureterale. Qui siamo di fronte ad una dilatazione, ma l urotc non ha dimostrato alcuna causa di ostruzione a livello uretero-vescicale. In realtà la dilatazione ureterale è secondaria all impronta vasale e l aspetto della pelvi è residuale ad un intervento di pieloplastica per giuntopatia. in questi casi. 19
\ L urotc riconosce i falsi aspetti di dilatazione delle vie escretrice evidenziate alla ETG o alla TCS senza mdc, come ad es. dalla presenza di cisti parapieliche L UroTC riconosce la presenza e la natura di una lesione intrinseca non litiasica (coagulo o urotelioma) in base alla presa di contrasto. A confronto l UroTC è falsamente negativa nel 50% dei casonello stesso caso alla pielorm era stato dimostrato uno stop della colonna idrica, senza alcuna area di assenza netta di segnale tale da potere pensare ad una litiasi. 20
Quì osserviamo un difetto di riempimento nell immagine tridimensionale in Volume rendering, cui nella fase vascolare corrisponde un area di presa di contrasto ed in quella escretoria un difetto di riempimento. Ma altre due lesioni si osservano a livello dell uretere inferiore. Qui vi è un tipico aspetto impiccato dell uretere sottogiuntale (freccia verde) con dilatazione a monte, da vaso anomalo dimostrato nella fase angiografica dell UroTC. 21
Talvolta anche l urotc può fallire nell individuare la causa di una dilatazione. In questo caso infatti non vi era alcun reperto patologico a livello dello sbocco ureterale, mentre l ecografia effettuata subito dopo mostro questo reperto. Si trattava di un calcolo a bassa densità. Si tratta dell unico falso negativo occorso alla nostra osservazione L ultima indicazione è l ematuria persistente dopo colica o accompagnata da dolore continuo al fianco,alla ricerca di cause diverse dalla litiasi In questo caso oltre alla litiasi è stato dimostrato un tumore uroteliale nell altro lato. 22
Altro caso di ematuria persistente dopo colica. Anche qui un calcolo ureterale, ma vi è anche una formazione intracalciale che prende il contrasto, un urotelioma, ed una endovescicale che il contrasto non lo prende, un coagulo. L iter diagnostico di 2 livello prevede l'impiego preliminare della TCS senza mdc in considerazione dei vantaggi che offre e dei risultati che è in grado di dare nell'escludere o nel riconoscere la litiasi, idronefrosi e le altre cause di ostruzione acuta.. 23
In presenza di litiasi, in base alle dimensioni del calcolo si attende l'espulsione o si passa al planing pretrattamento, da effettuare con UroTC. L'UroTC viene impiegata se vi è solo idronefrosi, ematuria persistente o reperti extraurinari. La pielorm e la UroRM vanno utilizzate in alternativa in caso di controindicazione alle radiazioni ionizzanti ed al mezzo di contrasto organoiodato. Le metodiche di 1 livello vanno usate sono in mancanza della possibilità di usare questo protocollo. 24