NonSoloCuore Young Sabato 28 Gennaio 2017 Porto Antico di Genova Centro Congressi Quali sono i nuovi target del colesterolo e come raggiungerli? Annamaria Municinò Dipartimento di Cardiologia ASL3 Genovese
Premesse LDL Colesterolo e rischio cardiovascolare Le evidenze dei grandi trials La Stima del Rischio CV Globale Quali sono i nuovi target del colesterolo? Come raggiungerli?
Ogni anno in Europa le malattie cardiovascolari (CVD) sono responsabili del decesso di oltre 4 milioni di persone. Nonostante il miglioramento degli outcome, le CVD restano una delle principali cause di morbilità e mortalità. Sebbene il numero di pazienti che sopravvive ad un primo evento CV sia aumentato, il rischio di recidiva è comunque molto elevato; inoltre, risulta in aumento la prevalenza di FRCV quali diabete e obesità.
Perché ridurre il colesterolo LDL?
Lipid control for CV Prevention Elevated levels of plasma LDL-C are causal to atherosclerosis. Reduction of LDL-C decreases CV events. Low HDL-C is associated with increased CV risk, but manoeuvres to increase HDL-C have not been associated with a decreased CV risk. Lifestyle and dietary changes are recommended for all. Total CV risk should guide the intensity of the intervention. Total cholesterol and HDL-C are adequately measured on nonfasting samples, thus allowing non-hdl-c to be derived.
Progression of atherosclerosis From endothelial dysfunction to ACS Plaque Rupture Monocyte LDL-C Adhesion Molecule Macrophage Ox -LDL Foam Cells PCR Endothelial Dysfunction Inflammation Oxidation Instability and Thrombosis Libby P. Circulation 2001;104:365-372 Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126
Recomendations for Lipid Control Most cholesterol is normally carried in LDL-C. There is a strong association between LDL-C and risk of CVD. The evidence that reducing plasma LDL-C reduces CVD risk is unequivocal. Every 1.0 mmol/l reduction in LDL-C (38 mg/dl) is associated with a corresponding 20 25% reduction in CVD mortality and non-fatal
Elevati valori di colesterolo LDL elevata probabilità di eventi cardiovascolari avversi. Riduzione dei livelli di Colesterolo LDL intervento terapeutico fondamentale per contrastare il rischio cardiovascolare. Le evidenze scientifiche indicano che la riduzione del rischio è proporzionale alla diminuzione dei livelli di Colesterolo LDL.
Patients with CHD event (%) LDL and the Risk of Coronary Artery Disease in Lipid- Lowering Trials 30 25 4S-P 1 prevention statin 1 prevention placebo 20 15 10 5 0 AtoZ 20 PROVE-IT A CARE-S HPS-S LIPS-S TNT 80 AtoZ 80 ASCOT-S HPS-P 4S-S LIPID-S TNT 10 PROVE-IT P ASCOT-P AFCAPS-S LIPID-P CARE-P LIPS-P WOSCOPS-S AFCAPS-P 50 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL cholesterol achieved Adapted from Ballantyne CM. Am J Cardiol. 1998 Adapted from O Keefe JH et al, JACC 2004 WOSCOPS-P 2 prevention statin 2 prevention placebo mg/dl
Al fine di rendere efficace e sicuro l intervento terapeutico ipolipemizzante, il medico deve adeguare il trattamento al reale livello di rischio del singolo paziente. Pertanto, la terapia non deve essere avviata solo sulla base dei valori assoluti della colesterolemia, ma può essere prescritta solo dopo una adeguata valutazione clinico-diagnostica del profilo di rischio cardiovascolare del paziente.
RCVG ed effetto della riduzione del colesterolo LDL Robinson JG et al., Am J Cardiol, 2006
RCVG ed effetto della riduzione del colesterolo LDL Robinson JG et al., Am J Cardiol, 2006
La Stima del Rischio CV Globale Occorre disporre delle seguenti informazioni: Età, storia clinica personale e familiare, peso, indice di massa corporea, abitudine al fumo e pressione arteriosa. Esami di laboratorio: glicemia, colesterolemia totale, colesterolemia HDL trigliceridemia, creatininemia Eventuale evidenza di danno d organo: microalbuminuria, ipertrofia ventricolare sinistra, presenza di placche ateromasiche
La Carta SCORE per la stima del rischio cardiovascolare globale nelle popolazioni europee a basso rischio (inclusa l Italia). La carta consente la stima della probabilità di eventi cardiovascolari letali (IMA, Ictus, Morte Cardiaca Improvvisa) entro 10 anni dall osservazione iniziale in pazienti senza storia di malattia aterosclerotica e/o diabete mellito (ambito di prevenzione primaria). 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal (2016) 37, 2315 2381 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2016) doi:10.1093/eurheartj/ehw272.
Le Classi di Rischio ed i Target Valutare la presenza delle seguenti condizioni: 1.malattia aterosclerotica (angina cronica stabile, pregressa SCA), interventi di rivascolarizzazione coronarica (bypass aortocoronarico, angioplastica), ictus ischemico, arteriopatia aterosclerotica periferica; 2.diabete mellito; 3.insufficienza renale cronica stadio III o IV (GFR <60 ml/min); 4.dislipidemia familiare; 5.prevenzione cardiovascolare primaria con rischio cardiovascolare globale moderato o elevato. Se il paziente presenta contemporaneamente più di una delle precedenti condizioni, va assegnato per il trattamento a quella a maggiore rischio cardiovascolare globale= RISCHIO ALTO E MOLTO ALTO.
Criteri Dutch Lipid Clinic Network per la diagnosi di ipercolesterolemia familiare (FH) negli adulti I pazienti affetti da FH sono da considerare sempre a rischio Cardiovascolare Elevato. In caso di FH non si applicano i comuni algoritmi di stratificazione del rischio (SCORE)
Quali sono i nuovi Target?
Le Classi di Rischio ed i Target
I Target della Nota 13 AIFA corrispondono a quelli previsti nelle Linee Guida ESC
1. L obiettivo fondamentale dell intervento terapeutico ipolipemizzante è rappresentato dal C-LDL (raccomandazione di classe I, livello di evidenza A); 2. Nei pazienti con rischio cardiovascolare molto elevato, inclusi quelli con SCA, i valori di C-LDL devono essere ridotti e mantenuti al di sotto dei 70 mg/dl. Nell eventualità che un tale obiettivo non risulti raggiungibile, si deve comunque ottenere almeno una riduzione del 50% del C- LDL (raccomandazione di classe I, livello di evidenza A). Atherosclerosis 2011;217:3-46.
Linee guida 2016 della Società Europea di Cardiologia sulla gestione delle SCA Obiettivo fondamentale: riduzione del C-LDL al di sotto dei 70 mg/dl. Confermano la necessità di un trattamento precoce con statine ad elevata efficacia, in grado di ridurre il C-LDL di almeno il 50%. Eur Heart J 2016;37:267-315.
Come raggiungerli?
2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal (2016) 37, 2315 2381 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2016) doi:10.1093/eurheartj/ehw272
Le evidenze dei grandi trials Colesterolo LDL e rischio cardiovascolare La Stima del Rischio CV Globale Quali sono i nuovi target del colesterolo? Come raggiungerli Landmark studies have shown that the reduction of LDL-C with statin therapy improves cardiovascular morbidity and mortality in patients with and without established cardiovascular disease.
Linee guida 2016 della Società Europea di Cardiologia sulla gestione delle SCA Obiettivo fondamentale: riduzione del C-LDL al di sotto dei 70 mg/dl. Confermano la necessità di un trattamento precoce con statine ad elevata efficacia, in grado di ridurre il C-LDL di almeno il 50%. Eur Heart J 2016;37:267-315.
Il grado di riduzione del C-LDL è dose dipendente e varia tra le diverse statine.
Riduzione del C-LDL di almeno il 50% Le uniche statine in grado di ottenere un simile risultato sono: Atorvastatina (dosaggio di 40-80 mg/die) e Rosuvastatina (dosaggio di 20-40 mg/die)
Linee guida 2016 della Società Europea di Cardiologia sulla gestione delle SCA Confermato come obiettivo fondamentale una riduzione del C-LDL al di sotto dei 70 mg/dl. A questa raccomandazione viene tuttavia aggiunto un ulteriore elemento. Nei casi in cui, nonostante un trattamento con la massima dose tollerata di statina, non sia possibile raggiungere il target lipidico raccomandato di 70 mg/dl viene consigliato di aggiungere ezetimibe alla terapia ipocolesterolemizzante (raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza B).
La combinazione con Ezetimibe: 1. Facilita il raggiungimento del target, 2. Può consentire l uso di dosi più contenute di statina, limitando gli effetti collaterali. In caso di intolleranza alle statine, ezetimibe è una valida alternativa terapeutica.
Efficacia dei farmaci attualmente disponibili nella riduzione percentuale del C-LDL rispetto ai valori iniziali Quando utilizzato da solo, ezetimibe riduce il C-LDL del 15-22%. L associazione con una statina determina, invece, un effetto di particolare rilievo, favorendo un ulteriore riduzione dei valori di C-LDL di circa il 15-20%, rispetto al risultato inizialmente raggiunto con la sola statina.
Nota 13 AIFA «l associazione tra ezetimibe ed una statina, sia in forma precostituita che estemporanea, è utile e rimborsata dal SSN nei pazienti nei quali le statine a dose considerata ottimale non consentono di raggiungere il target terapeutico» «nei pazienti che siano intolleranti alle statine è altresì ammessa, a carico del SSN, la monoterapia con ezetimibe».
General Recommendations for the Pharmacological Management of Hypercholesterolemia Inibitore PCSK9 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal (2016) 37, 2315 2381 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2016)
Conclusioni
Come procedere 1. Acquisire i dati relativi alla storia clinica, profilo lipidico e danno d organo. 2. Escludere una forma di dislipidemia familiare geneticamente determinata. 3. Definire il livello di rischio cardiovascolare globale. 4. Individuare il valore di Colesterolo LDL target in rapporto al profilo di rischio. 5. Scegliere la terapia in grado di raggiungere il target. 6. Verificare il raggiungimento ed il mantenimento degli obiettivi terapeutici.
Quanti pazienti dimessi dopo una SCA proseguono la terapia con statina ad elevato dosaggio ad un anno dall evento? a) 10-20% b) 30-40% c) 50-60% d) 60-70%
NonSoloCuore Young Sabato 28 Gennaio 2017 Porto Antico di Genova Centro Congressi Grazie per l Attenzione!