Utilizzo reale delle statine nel controllo del rischio cardiovascolare: analisi dei database amministrativi e della Medicina Generale O.

Utilizzo reale delle statine nel controllo del rischio cardiovascolare: analisi dei database amministrativi e della Medicina Generale O. Brignoli

Rapporto OsMed 2006 1. PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE Aderenza anti-ipertensivi Uso di ipolipidemizzanti 2. IPP 3. ANTIDEPRESSIVI 4. ANTIBIOTICI

Farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare Identificazione e classificazione dei pazienti (presunto rischio clinico): (1) Ipertensione, senza diabete, senza eventi cardiovascolari maggiori e (2) con eventi cardiovascolari maggiori; (3) Ipertensione + diabete senza eventi cardiovascolari maggiori e (4) con eventi cardiovascolari maggiori Farmaci osservati: prescrizioni di antiipertensivi, antiaggreganti piastrinici ed ipolipidemizzanti effettuate dal MMG nel corso del 2006

Prevalenza (%) Farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare Uso di farmaci 100 Antipertensivi Ipolipemizzanti Antiaggreganti Politerapia 90 80 70 60 50 40 30 70,8 79,7 78,6 59,3 37,5 29,6 32,4 25,7 82,1 64,8 48 39,9 20 10 0 15,4 10,3 3,8 Ipertensione (senza CV) Ipertensione (con CV) 12,8 Diabete+Ipertensione (senza CV) Diabete+Ipertensione (con CV)

Farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare Caso 1: aderenza (Numero medio di DDD/utilizzatore/molecola) ai farmaci antipertensivi Ipertensione (senza diabete) Ipertensione (con diabete) Senza Con Senza Con eventi CV [N=87757] eventi CV [N=12694] eventi CV [N=14700] eventi CV [N=4361] Nord-ovest 235,5 (1,7) 233,5 (2,2) 269,2 (1,9) 266,9 (2,6) Nord-est 239,5 (1,8) 254,9 (2,3) 297,8 (2,0) 304,1 (2,5) Centro 221,5 (1,7) 230,4 (2,2) 261,2 (1,9) 258,3 (2,6) Sud 227,5 (1,7) 227,0 (2,2) 257,0 (1,9) 249,2 (2,5) Isole 234,8 (1,7) 243,8 (2,3) 280,8 (1,9) 293,8 (2,6) Italia 231,8 (1,7) 236,9 (2,2) 271,0 (1,9) 269,8 (2,6) In parentesi il numero medio di differenti molecole

Farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare Caso 2: uso (Numero di soggetti con almeno una prescrizione nel 2006) di ipolipidemizzanti Ipertensione (senza diabete) Ipertensione (con diabete) Senza Con Senza Con eventi CV [N=87757] eventi CV [N=12694] eventi CV [N=14700] eventi CV [N=4361] Nord-ovest 9,8 38,4 26,4 46,1 Nord-est 10,3 38,5 24,1 47,1 Centro 10,5 35,4 22,7 47,2 Sud 10,7 37,4 26,7 49,1 Isole 10,4 36,7 27,4 49,9 Italia 10,3 37,5 25,7 48,0

BDA 2002 dell ASL di Brescia Prevalenza dei soggetti presi in carico per patologie croniche isolate o associate N persone prese in carico Prevalenza (x 1.000) N persone con patologia isolata prevalenza (x 1.000) Rapporto % delle forme isolate sul totale Cardiovasculopatie 142.097 137,0 81.400 78,5 57,3% Diabete 34.669 33,4 10.289 9,9 29,7% Neoplasie 30.674 29,6 13.612 13,1 44,4% Neuropatie 26.307 25,4 14.097 13,6 53,6% E/G/Duodenopatie 23.504 22,7 6.971 6,7 29,7% Dislipidemie 21.652 20,9 4.430 4,3 20,5% Broncopneumopatie 21.565 20,8 11.526 11,1 53,4% Malattie endocrine 15.791 15,2 7.689 7,4 48,7% Epato-enteropatie 8.152 7,9 4.702 4,5 57,7% Insufficienza renale 2.756 2,4 360 0,3 13,1% Malattie autoimmuni 2.540 2,2 866 0,8 34,1% HIV/AIDS 2.232 2,2 1.726 1,7 77,3% Trapianti 476 0,5 74 0,1 15,5% Totale patologie 332.415 157.742

BDA 2004 dell ASL di Brescia Prevalenza dei soggetti presi in carico per patologie croniche isolate o associate N persone prese in carico Prevalenza (x 1.000) N persone con patologia isolata prevalenza (x 1.000) Rapporto % delle forme isolate sul totale Cardiovasculopatie 184.679 169,1 97.841 89,6 53,0% Diabete 40.028 36,6 9.048 8,3 22,6% Neoplasie 31.451 28,8 12.010 11,0 38,2% Neuropatie 28.177 25,8 12.500 11.4 44,4% E/G/Duodenopatie 37.485 34,3 9.363 8,6 25,0% Dislipidemie 31.674 29,0 4.532 4,1 14,3% Broncopneumopatie 27.873 25,5 13.322 12,2 47,8% Malattie endocrine 17.708 16,2 7.442 6,8 42,0% Epato-enteropatie 10.076 9,2 4.988 4,6 49,5% Insufficienza renale 3.229 3,0 252 0,2 7,8% Malattie autoimmuni 3.868 3,5 1.057 1,0 27,3% HIV/AIDS 3.103 2,8 1.924 1,8 62,0% Trapianti 555 0,51 69 0,1 12,4% Totale patologie 419.906 174.348

Db amministrativi Dati di prevalenza e di consumo sottostimati Dati utili per un confronto con i dati clinici Dati utili per chi non possiede dati clinici Dati utili per integrare le informazioni sui dati clinici

Cosa troviamo nei nostri database? DISLIPIDEMIE

DATI HS- pazienti con diagnosi codificate: 44.372 (9,3%) 60 50 40 30 20 Maschi femmine 10 0 Blanck 115 - Età media 62,3 - DS 13 - Max 105 - Min 2

Diagnosi codificate Dislipidemia (44.373) 46% senza nessuna misurazione di colesterolo totale e trigliceridi preterapia Ipercolesterolemia familiare (476) 52% con CT pre-terapia < 275 mg\dl 30% senza nessuna determinazione CT preterapia Ipercolesterolemia poligenica (65) 43% con CT pre-terapia < 250 mg\dl Iperlipidemia familiare combinata (27) 22% con con CT preterapia < 250 mg\dl 33% con TG preterapia < 250 mg\dl

Prevalenza valori lipidici elevati Colesterolo totale pre-terapia 250 mg\dl (6513\24289 con dato misurato) Assoluta 1,3% Relativa 26,8% Trigliceridi pre-terapia 250 mg\dl (4410\23800 con dato misurato) Assoluta 0,93% Relativa 18,5% Trigliceridi pre-terapia 750 mg\dl (deficit lipoproteinlipasi o apo CII?) 157\23.800 Assoluta 0,033% (attesa: 0,0001%)

Criticità Scarsa attenzione dei MMG rivolta alla ricerca dei pazienti con dislipemia familiare. Sotto-diagnosi e sotto-registrazione. Difficoltà, in alcune realtà territoriali, a far riferimento a centri specializzati per l inquadramento diagnostico. In alternativa ai centri specializzati, che affidibilità attendersi dalla consulenza di cardiologi-internistidiabetologi? L algoritmo del rischio può non evidenziare l alto rischio in alcuni soggetti giovani portatori di dislipidemia familiare non diagnosticata

DB della Medicina Generale Prevenzione secondaria

From the Health Search Database 266 selected GPs 420.852 patients > 15 years 3.588 M.I. (recorded diagnosis) 2.698 men 888 women 2 gender not recorded

Reality: drug prescription after MI Lip.low. B-B ACE-I EUR.II HS Anti thr. 0% 50% 100%

Reality: BP and Cholesterol control after MI EUR.II BP < 140/90 HS Tot chol < 200mg/dl 40% 45% 50% 55%

Migliorare la prescrizione Utilizzo di reminders computerizzati Revisione periodica della casistica Audit Accordi ospedale/territorio? Dimissione Consulenza

Compliance

La compliance Indispensabile per ottenere gli effetti preventivi desiderati Indispensabile per evitare spreco di risorse

Probabilità cumulata di continuazione del trattamento con Statine (Dati Umbria 1997-2000) R. Da Cas 100 Curva ideale 90 80 70 % 60 50 40 30 Curva reale 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Durata di trattamento (in mesi completati)

Media giorni di terapia per classe d età 250 200 150 100 50 0 <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >=80

Migliorare la compliance Tempo: spiegazioni e coinvolgimento del paziente e familiari Attenzione ai pazienti a rischio Collaborazione specialista-mmg Verifiche automatiche prescrizioni Nuove strade?

DATA BASE della MG Dati e progetti di ASL Il caso Brescia

Indicatore n. soggetti che soddisfano la condizione indicatore % obiettivi MMG aderenti (% riferita al totale dei MMG) 208 29,9% Totale assistiti (% riferita alla popolazione totale) 302.686 27,6% DATI Totale donne (% riferita al Totale assistiti) 154.530 51,1% Diabetici (% riferita al Totale assistiti) 17.154 5,7% 4% Diabetici donne 7.989 46,6%* Diabetici diagnosticati negli ultimi 12 mesi (% riferita al totale degli assistiti) 2.354 0,8%

Registrazione anamnesi fumo 8.980 52,3%* Registrazione BMI 6.337 36,9%* Registrazione valore HbA1c negli ultimi 15 mesi 7.369 43,0%* 70% Registrazione pressione arteriosa negli ultimi 15 mesi 9.175 53,5%* 70% Processo Registrazione LDL negli ultimi 15 mesi 5.003 29,2%* Registrazione colesterolemia negli ultimi 15 mesi 9.326 54,4%* 50% Registrazione creatinemia negli ultimi 15 mesi 5.329 31,1%* Registrazione microalbuminuria negli ultimi 15 mesi 1.317 7,7%* 30% Registrazione fundus oculi negli ultimi 24 mesi 7.451 43,4%* 50% Registrazione ECG negli ultimi 15 mesi 4.710 27,5%*

Senza farmaci 4.666 27,2%* Biguanide sola 2.706 15,8%* Terapie Altri ipoglicemizzanti orali 3.069 17,9%* Ipoglicemizzanti orali associati 4.491 26,2%* Insulina sola 1.018 5,9%* Insulina + Orali 1.204 7,0%*

BMI 25-30 (nell ultima registrazione) 2.655 41,9%** BMI>30 (nell ultima registrazione) 2.522 39,8%** HbA1c <7% (nell ultima registrazione) 3.929 53,3%** 40% HbA1c >8% (nell ultima registrazione) 1.643 22,3%** PA < 130/80 ultima (nell ultima registrazione) 3.528 38,5%** PA > 140/90 (nell ultima registrazione) 2.823 30,8%** LDL <100 (nell ultima registrazione) 1.724 34,5%** LDL >130 (nell ultima registrazione) 1.699 34,0%** Microalbuminuria >30 mg/dl (nell ultima registrazione) 365 27,7%** ACE se microalbum. > 30 (nell ultima registrazione) 132 36,2%** Ricovero nell anno precedente 2.356 13,7%* Ricovero nei 5 anni precedenti 4.030 23,5%* Evento cardiovascolare nell ultimo anno 327 1,9%*

: Evoluzione degli indicatori di processo e di esito nei 70 MM che hanno effettuato correttamente entrambe le rilevazioni di Gennaio e Luglio 2007 Percentuale media tra i MMG Indicatori Gennaio 2007 Ottobre 2007 P (t test su MMG appaiati) con dato fumo registrato 57.6% 62.3% 0.0026 Con dato BMI registrato 18.3% 45.2% <0.0001 con dato LDL registrato 29.8% 36.3% <0.0001 con dato PA registrato 58.7% 61.7% 0.001 Emoglobina glicata 51.0% 48.6% 0.2 Fundus 40.3% 51.9% <0.0001 In terapia con statine 36.3% 39.9% <0.0001 In terapia con metformina 69.9% 69.9% 0.96 Hbglicata<7 % sui registrati 47.4% 52.7% 0.008 Hbglicata>8 % sui registrati 20.8% 19.1% 0.3 PA < 130/80 % sui registrati 24.4% 34.6% <0.0001 PA > 140/90 % sui registrati 44.2% 33.6% <0.0001 LDL< 100 % sui registrati 34.6% 33.4% 0.3 LDL>130 % sui registrati 34.3% 33.8% 0.7

Vantaggi professionali per i MMG

risultato farmaci processo descrizione DIABETE- Ritorno personalizzato indicatore n. soggetti singolo MMG INDICATORE totale MMG Golden Standard tot assistiti 1.555 - tot donne 770 49,5% 51,2% n. diabetici 102 6,6% 6,0% 4% n. diabetici donne 41 40,2% 47,2% n. diabetici ultimi 12 mesi 7 0,45% 0,59% registraz fumo 94 92,2% 72,5% registr BMI 42 41,2% 26,7% registraz. HB gl 96 94,1% 65,6% 70% registraz PA 92 90,2% 67,6% 70% registraz LDL 9 8,8% 23,1% registraz colesterolo 75 73,5% 61,5% 50% registraz creatinemia 77 75,5% 56,5% registraz microalb 87 85,3% 43,0% 30% registraz fundus 41 40,2% 43,1% 50% registraz ecg 51 50,0% 43,0% numero accessi (media) 16 16,2 11,3 senza farmaci 21 20,6% 29,2% Biguanide 12 11,8% 16,0% altri ipoglicemizzanti orali 17 16,7% 13,4% Orali associati 41 40,2% 28,8% insulina sola 7 6,9% 7,3% Insulina + Orali 4 3,9% 5,3% *n. fumatori 22 23,4% 20,0% BMI <27 13 31,0% 33,9% *BMI>30 22 52,4% 41,4% HB <7 55 57,3% 39,1% 40% *HB >8 13 13,5% 16,1% pa < 130/80 ultima 24 26,1% 27,1% *PA > 140/90 32 34,8% 39,4% LDL <100 4 44,4% 29,9% *LDL >130 2 22,2% 38,4% *creatinina >1.4 (M) o >1.3 (F) 6 7,8% 14,2% *microalbuminuria >30 mg/dl 24 27,6% 20,6% ACE se microalbum. > 30 13 54,2% 58,5% *pz con un ricovero 5 anni precedenti 8 7,8% 30,4% *pz con eventi cv maggiori ultimo anno 0 0,0% 1,1% Confronto con altri MMG * per questi indicatori si riporta lo scarto negativo in modo che le deviazioni verso destra degli indicatori di risultato abbiano sempre un significato virtuoso tot donne n. diabetici n. diabetici donne n. diabetici ultimi 12 mesi registraz fumo registr BMI registraz. HB gl registraz PA registraz LDL registraz colesterolo registraz creatinemia registraz microalb registraz fundus registraz ecg numero accessi (media) senza farmaci Biguanide altri ipoglicemizzanti orali Orali associati insulina sola Insulina + Orali *n. fumatori BMI <27 *BMI>30 HB <7 *HB >8 pa < 130/80 ultima *PA > 140/90 LDL <100 *LDL >130 *creatinina >1.4 (M) o >1.3 (F) *microalbuminuria >30 mg/dl ACE se microalbum. > 30 *pz con un ricovero 5 anni precedenti *pz con eventi cv maggiori ultimo anno -120% -80% -40% 0% 40% 80% 120% DM 1. Prevalenza di diabetici noti DM 2. Percentuale diabetici con registrazione di un valore di HbA1c nei 15 mesi precedenti DM 3. Percentuale diabetici in cui l ultimo valore registrato di HbA1C è = o < 7 negli ultimi 15 mesi DM 4 % diabetici con registrazione PA negli ultimi 15 mesi DM 5 percentuale diabetici con registrazione microalbuminuria nei precedenti 15 mesi DM 6 % diabetici con registrazione colesterolo totale ultimi 15 mesi DM 8. % diabetci con registrazione di una valutazione del Fundus Oculi negli ultimi 15 mesi 100% 80% 60% 40% 20% 0% Golden standard 2005 70% 70% 50% 50% 40% 30% 4% DM 1 DM 2 DM 3 DM 4 DM 5 DM 6 DM 7

DIABETE- Ritorno personalizzato Golden standard DM 1. Prevalenza di diabetici noti DM 2. Percentuale diabetici con registrazione di un valore di HbA1c nei 15 mesi precedenti DM 3. Percentuale diabetici in cui l ultimo valore registrato di HbA1C è = o < 7 negli ultimi 15 mesi DM 4 % diabetici con registrazione PA negli ultimi 15 mesi DM 5 percentuale diabetici con registrazione microalbuminuria nei precedenti 15 mesi DM 6 % diabetici con registrazione colesterolo totale ultimi 15 mesi DM 8. % diabetci con registrazione di una valutazione del Fundus Oculi negli ultimi 15 mesi

PREVALENZA DIABETE 2,5 La prevalenza dei diabetici (2,5%) è inferiore all atteso. Attenzione alto rischio di complicanzemicro e macrovascolari acute nei diabetici misconosciuti. COSE DA FARE Screening diabete nei soggetti a rischio:obesi, familiarità 1 grado per diabete, ipertesi IGT IFG VERIFICA: studio DIANEO www.dianeo.it, Raccomandazioni ADA screening diabete

FOLLOW-UP I tuoi pazienti diabetici sono in follow-up (proxy= almeno 1 HbA1c ogni 6 mesi) per il 94,1% dei casi (superato il golden standard): questo significa che c è da attendersi nei prossimi mesi un trend positivo circa il controllo metabolico e quindi del RCV COSE DA FARE Continuare il follow-up VERIFICA: Weingarten SR, Menning JM et Al.: Interventions used in disease management programmes for patients with chronic illnes-wich ones work? Meta-analysis of published reports.bmj, vol 325,26 october,1-8, Raccomandazioni AMD-SID-SIMG sulla gestione integrata del paziente diabetico 2001 Il diabete. Standard di cura Italiani

CONTROLLO PA I tuoi pazienti diabetici controllano periodicamente (un controllo ogni 6 mesi) la PA per il 90% dei casi (superato Il golden standard): ciò può migliorare il controllo della PA e quindi il RCV COSE DA FARE Continuare e migliorare i controlli periodici VERIFICA:

CONTROLLO LDL I tuoi pazienti diabetici controllano regolarmente il C-LDL per il 73% dei casi (1 \ anno), ma è molto bassa la registrazione del C-LDL (8,8%). Quest ultimo parametro è fondamentale per valutare il RCV. Forse non è stato calcolato con la formula di Friedwald COSE DA FARE Verificare l applicazione della formula. Misurare l assetto lipidico almeno ogni anno (LLGG AMD-SID-SIMG 2001, Standard di cura Italiani per il Diabete Mellito AMD-SID) VERIFICA: Verifica periodica dell indicatore

VISITE DIABETOLOGICHE I tuoi pazienti diabetici effettuano un controllo c\o il centro diabetologico nel 30% dei casi In un anno. Nella gestione integrata è prevista in media una visita ogni anno per tutti i paz. È possibile che tale basso risultato sia legato ad una mancata registrazione delle visite presso il CD, utili per migliorare il compenso e ridurre il rischio CV COSE DA FARE Contattare il CD per sollecitare la gestione integrata dei pazienti? VERIFICA:

HbA1C il 13% dei tuoi pazienti diabetici ha unhba1c > 8% (N 13 pz). Se si riuscisse a far calare L HbA1c del 1% si ridurrebbe il rischio di infarto miocardio del 14%, del 21% di tutte le complicanze e del 37% delle complicanze Microangiopatiche. Ciò vuol dire che puoi evitare un caso di infarto nei 13 pazienti nei prossimi 5-10 anni COSE DA FARE intensificare consigli su stile di vita e terapia ipoglicemizzante combinata (incluso insulina) VERIFICA: UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12. Linee Guida ADA 2006, IDF 2006

PRESSIONE ARTERIOSA il 26% de tuoi pazienti diabetici ha una PA < 130-80. Se si raggiungesse il target pressorio Anche nella restante popolazione di diabetici si potrebbero ridurre i casi di infarto miocardio del 24% (RR). Cioè equivale ad una riduzione di n eventi in anni COSE DA FARE verifica stile di vita e terapia antiipertensiva, spesso è necessario associare più farmaci VERIFICA: UKPDS 38, BMJ 1998;317:703 713

C-LDL Il 44% della tua popolazione di diabetici ha un C-LDL < 100 mg\dl. È dimostrato che una riduzione media di 54 mg/dl del colesterolo totale, di 46 mg/dl del colesterolo LDL, e di 35 mg/dl dei trigliceridi può ridurre di 1\3 gli eventi CV acuti. Pertanto una riduzione media del C-LDL di 46 mg\dl nel rimanente 56% dei paz diabetici può ridurre in 5 anni di 1\3 gli eventi CV acuti (NNT 27 in 4 anni studio CARDS con atorvastatina 10 mg die). COSE DA FARE verifica stile di vita e terapia ipolipidica con statine e\o fibrati VERIFICA: Studio Cards Linee guida NCEP ATP III 2004 Standard Italiani cura Diabete 2007

ALTRI RISULTATI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA MIGLIORAMENTO DELLE PERFORMANCE CLINICHE SINGOLE E DI GRUPPO PIU SALUTE PER I PAZIENTI

DIABETE MELLITO NOVEMBRE 2006 GIUGNO 2007 PREVALENZA 6.2 6.3 STATINE 36.7 43.2 ANTIAGGREGANTI 44.4 49.5 LDL 30.4 51 LDL <100 32.5 35.2 CARDIOPATIA ISCHEMICA NOVEMBRE 2006 GIUGNO 2007 PREVALENZA 3.4 3.7 STATINE 60.8 65.6 ANTIAGGREGANTI 77.3 81.9 LDL 30 47.8 LDL <100 40.4 40.3

60 50 40 30 20 10 0 80 60 40 20 0 LDL <100 statine asa LDL <100 statine asa Diabete nov-06 giu-07 card.isch. nov-06 giu-07

MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI NOVEMBRE 2006 GIUGNO 2007 PREVALENZA 1.07 1.17 STATINE 37 41.6 ANTIAGGREGANTI 71.2 75.6 LDL 27.2 43.4 LDL <100 30.1 30.1 ARTERIOPATIA PERIFERICA NOVEMBRE 2006 GIUGNO 2007 PREVALENZA 0.54 0.54 STATINE 44.5 51.9 ANTIAGGREGANTI 73 78.8 LDL 29.9 46.9 LDL <100 27 34.3

80 60 40 20 aocp nov-06 giu-07 0 LDL <100 statine asa 80 60 40 20 MCV nov-06 giu-07 0 LDL <100 statine asa

CONCLUSIONI 1 I DATA BASE AMMINISTRATIVI SONO UTILI PER UN PROCESSO INTEGRATO DI GOVERNANCE MA SONO COMPLESSI E COSTOSI

CONCLUSIONI 2 E POSSIBILE ATTRAVERSO GLI STRUMENTI INFORMATIVI DELLA MEDICINA GENERALE INCOMINCIARE UN PROCESSO DI VALUTAZIONE DELLA PRESCRIZIONE DI ALCUNI PROCESSI DI CURA

CONCLUSIONI 3 QUESTI PROCESSI VANNO INSERITI IN UN ACCORDO TRA ASL (COORDINATORE) MMG E SPECIALISTI E CONTINUAMENTE VALUTATI (REPORTISTICA COME STRUMENTO DI SISTEMA) NELLE VARIE FORME DI EROGAZIONE DELLA MG ( MG SOLO, IN RETE, IN GRUPPO, NELLE UMG, NELLE UTAP)

CONCLUSIONI 4 E DOCUMENTATO CHE LE PERFORMANCE E GLI OUTPUT (E ANCHE GLI ESITI DI CURA) MIGLIORANO LA REGIONE E LE ASL IN COLLABORAZIONE CON LE RAPPRESENTANZE DEI MMG DOVREBBERO SOSTENERE E REMUNERARE QUESTI PROGETTI