INCONTRI PEDIATRICI SERALI DEL SAN CAMILLO

Transcript

1 INCONTRI PEDIATRICI SERALI DEL SAN CAMILLO Giovanna Cotugno U.O. Patologia Metabolica Responsabile: Dott. Carlo Dionisi Vici Dip. Medicina Pediatrica Direttore: Prof. A.Ugazio Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - Roma giovanna.cotugno@opbc.net carlo.dionisivici@opbg.net Roma 28 Maggio 2014

2 Molecole complesse m. Metabolismo proteico m. Lisosomiali m. Perossisomiali Metabolismo intermedio Metabolismo energetico Aminoacidopatie Acidurie organiche Difetti ciclo urea Intolleranza agli zuccheri Glicogenosi Difetto gluconeogenesi Acidosi lattica Difetti ox acidi grassi Difetti catena respiratoria mitocondriale

3 SCARSO ACCRESCIMENTO E ipoglicemia

4 CASO CLINICO M. M. Quartogenita da genitori non consanguinei Parto eutocico a termine PN Kg 3,220. L cm 50. Cc cm 34 Apgar 9 Ipoglicemia (30 mg/dl) neonatale Scarso accrescimento Irritabilità

5 CASO CLINICO M. M. All età di 11 mesi riscontro di ipertransaminasemia (GOT 209, GPT 69 UI/L) e steatosi epatica. Ricovero ospedaliero per due episodi critici con ipotonia, pallore, fissità sguardo e perdita di coscienza Glicemia 50 mg/dl RMN encefalo negativa EEG di tipo parossistico focale a sinistra. Iniziata terapia con Tegretol Successivo ricovero in altra struttura da dove veniva dimessa con diagnosi di sospetto deficit di glicosilazione delle proteine.

6 CASO CLINICO M. M. A 18 mesi vitae ricovero OBG Motivo del ricovero ipoglicemia regressione neuromotoria sospetta sdr CDG P 3-15 L Cc 3-15 centile E.O. Cute roseo pallida normoidratata, all ascoltazione toracica nulla di patologico, addome trattabile, fegato a 2 cm dall arco, milza all arco costale, EN nella norma.

7 ESAMI DI LABORATORIO glicemia 39 mg/dl lattato 20.3 mg/dl GOT 43 UI/L GPT 29 UI/L bilirubina tot mg/dl bilirubina dir mg/dl fibrinogeno 226 mg/dl INR 1.08 fosforo 5.8 mg/dl ac. urico 4.3 mg/dl EGA nella norma IEF transferrina nella norma FNT nella norma TLC zuccheri lattosio +/-

8 TEST DEL DIGIUNO Alla 18a ora glicemia NEFA chetonuria acilcarnitine 81 mg/dl 1128 mmol/l assente nella norma ac. organici ur. nella norma

9 CASO CLINICO M. M. In terza giornata di ricovero viene rilevato un ulteriore dato anamnestico: M., così come tutti i suoi fratelli, rifiuta alimenti zuccherati e frutta TEST DA CARICO ORALE CON FRUTTOSIO Dopo assunzione di frutta la bambina presentava ipoglicemia (29 mg/dl) sintomatica

10 ATP ADP AMP Acido urico Glucochinasi ATP citrato

11 CASO CLINICO M. M. DIETA priva di fruttosio, saccarosio e sorbitolo HOLTER GLICEMICO/72 h In dieta priva di fruttosio i valori risultavano compresi tra mg/dl (valore medio 69 mg/dl) EEG sonno non dimostrativo in senso patologico Sospesa la terapia anticomiziale

12 CONCLUSIONI Dati diagnostici salienti anamnesi alimentare ipoglicemia statosi epatica scarso accrescimento

13 SCARSO ACCRESCIMENTO E disfunzione epatocellulare

14 MALATTIE METABOLICHE CON DISFUNZIONE EPATOCELLULARE

15 CASO CLINICO M. B. Anamnesi familiare negativa Unigenita da genitori non consanguinei Nata da parto eutocico a 37 sett EG Apgar 8 9 PN 2,650 Kg. L 45 cm. Cc 32 cm. Periodo neonatale normale

16 CASO CLINICO M. B. A 1 anno e 4/12 vitae ricovero in OBG trasferita da altro Ospedale Motivo del ricovero scarso accrescimento vomito ipoglicemia Ipertransaminasemia epatomegalia P 7,770 Kg (<3 c) L 79 cm (50 c) E. O. Condizioni generali discrete, tessuto sottocutaneo scarsamente rappresentato, al torace MV aspro non rumori patologici, addome lievemente globoso trattabile, fegato 1 cm al di sopra OT.

17 ESAMI DI LABORATORIO GOT 149 UI/L GPT 99 UI/L ALP 1093 UI/L GammaGT 115 UI/L Albumina 3.8 gr/dl Fibrinogeno 196 mg/dl INR 1.42 GR /mm3 Hb 11 gr/dl PLT /mm3 AFP ng/ml Creatinina 0.27 mg/dl Ca 8.9 mg/dl P 0.8 mg/dl Aminoacidi plasmatici Tyr: 452 μmol/l (v.n ) FNT - Glucosio: 479 mg/dl - Aminoaciduria generalizzata - Ca / creatinina: 1.06 mg/mg (v.n ) - Proteine: 3 mg/dl (v.n. 0-15) - Beta 2 microglobulina: 0.52 mg/l (v.n. assente) Acidi organici urinari: - Medio aumento Succinilacetone

18 TIROSINEMIA TIPO 1 (EPATORENALE) Deficit di fumaril-acetoacetato idrolasi ( FAH, 15q23-q25) Incidenza 1/ Autosomica recessiva

19 PATHWAY DEGRADAZIONE DELLA TIROSINA

20 TIROSINEMIA tipo 1 Precoce acuta (neonato/lattante) Insufficienza epatica Vomito Emorragie Ipoglicemia Tubulopatia renale (sindrome di Fanconi) Cardiomiopatia Sepsi Tardiva Epatomegalia Cirrosi Scarso accrescimento Rachitismo vit D resistente Tubulopatia renale Polineurite, distonie Crisi neurologiche con porfiria

21 TIROSINEMIA TIPO 1 DIAGNOSI succinilacetone ur. (diagnostico) tirosina plasmatica acido δ aminolevulinico αfetoproteina TERAPIA nitisinone (NTBC) dieta ipoproteica COMPLICANZE carcinoma epatocellulare (valutare α-fp) insufficienza renale

22 TIROSINEMIA TIPO 1

23 CONCLUSIONI Dati diagnostici salienti epatopatia tubulopatia renale scarso accrescimento succinilacetone ur. tirosina plasmatica αfetoproteina

24 SCARSO ACCRESCIMENTO E iperammoniemia

25 CASO CLINICO T. F. Madre HBV positiva, due precedenti aborti Unigenito da genitori non consanguinei Gravidanza regolare Parto eutocico a termine. PN Kg 3,650 Periodo neonatale ecografia renale ed encefalo nella norma. Eseguiti I a dose vaccino anti-hbv e Ig specifiche Inappetenza, scarsa crescita pondero-staturale

26 CASO CLINICO A 2 anni e 1/12 episodio di gastroenterite acuta e calo ponderale significativo Esami ematochimici prescritti dal pediatra curante Hb ferritina GOT GPT 9.5 gr/dl 3220 ng/ml 76 UI/L 56 UI/L

27 CASO CLINICO T. F. Ricovero OBG in urgenza Motivo del ricovero anemia epatopatia Impetigine Peso e lunghezza <3 centile. Cc centile. E. O. Condizioni generali mediocri, cute e mucose pallide, edema dorso piedi bilateralmente, cheilite angolare, xerosi cutanea, dermatite impetiginizzata al volto, macrocrania relativa, bozze frontali prominenti, al torace MV aspro non rumori patologici, addome globoso trattabile, fegato e milza a 3 cm dall arco costale.

28 ESAMI DI LABORATORIO GR 2720/mm 3 Hb 7.2 gr/dl GB 8420/mm 3 piastrine /mm 3 ferritina 2162 ng/ml LDH 2890 UI/L fibrinogeno 80 mg/dl proteine tot. 4.6 g/dl albumina 2.5 g/dl GOT 77 UI/L GPT 63 UI/L Ammoniemia 140 µg/dl (post-prandiale) Aminoacidi plasmatici Lys 22 μmol/l v.n Orn assente v.n Arg 11 μmol/l v.n Aminoacidi urinari Lys Orn Arg Acido orotico ur um/mm creat (v. n )

29

30 PATOGENESI INTOLLERANZA ALLE PROTEINE CON LISINURIA

31 ESAMI STRUMENTALI ECOGRAFIA ADDOME fegato di dimensioni modicamente aumentate. Non lesioni focali. Strie iperecogene perivascolari. Via biliari e milza nella norma. Reni di dimensioni normali, iperecogenicità periferica anulare delle piramidi compatibile con nefrocalcinosi di primo grado RX TORACE nella norma TC TORACE senza mdc diffuse aree a vetro smerigliato con alcuni sfumati micronoduli centrolobulari nel LID, segmento lingulare superiore, segmento posteriore del LSD ECG, ECOCARDIOGRAMMA nella norma RX MANO E POLSO età scheletrica 1 anno e 6 mesi (età cronologica 2 anni e 3/12)

32 INTOLLERANZA ALLE PROTEINE CON LISINURIA Aumento ferritina, LDH, zinco Linfoistiocitosi emofagocitica Interstiziopatia polmonare con proteinosi alveolare Proteinuria, glicosuria, fosfaturia, acidosi tubulare renale, microematuria, ridotta filtrazione glomerulare Aumento escrezione urinaria e ridotta concentrazione plasmatica degli aminoacidi dibasici cationici (lisina, arginina, ornitina) per difetto di trasporto a livello della membrana delle cellule epiteliali del tubulo renale e piccolo intestino. Iperammoniemia e presenza di acido orotico urinario dopo pasto proteico

33 INTOLLERANZA ALLE PROTEINE CON LISINURIA

34 CONCLUSIONI Dati diagnostici salienti anemia iperferritinemia aumento LDH aumento aa dibasici cationici plasm. riduzione aa dibasici cationici ur. iperammoniemia e presenza ac. orotico ur. dopo pasto proteico

35 SCARSO ACCRESCIMENTO E acidosi lattica

36 CAUSE EZIOLOGICHE IPERLATTACIDEMIE Secondarie Acidemie organiche (metilmalonica, propionica, isovalerica) Citrullinemia Deficit ox acidi grassi

37 CASO CLINICO M. M. Unigenita da genitori non consanguinei Nata a 40 sett EG da TC per presentazione podalica Apgar 8 10 PN 3,060 Kg. L 50 cm. Cc 34,5 cm.

38 CASO CLINICO M.M. età 12 mesi Scarso accrescimento dai primi mesi di vita RIST, RAST alimentari, AGA, EMA: nella norma Dieta PPLV per due mesi senza successo

39 CASO CLINICO M.M. età 1 anno e 8/12 Ricovero ospedaliero in altra struttura Motivo del ricovero: SCARSO ACCRESCIMENTO P 8,200 Kg L 74 cm Acidosi metabolica Test arginina per GH nella norma Ecografia apparato urinario nella norma Età ossea ritardata Diagnosi dimissione: acidosi tubulare renale, ipertricosi

40 CASO CLINICO M.M. età 2 anni e 3/12 Nuovo ricovero presso la stessa struttura Motivo del ricovero: atassia, tremori arti inferiori, scarso accrescimento Acidosi Iperlattacidemia (3.6 mmol/l) Aminoacidi plasmatici e urinari nella norma Ac. organici urinari: ac. 3 OH butirrico, modico ac. lattico, succinico, glutarico, adipico

41 CASO CLINICO M.M. EEG nella norma RMN encefalo: aree di alterata intensità di segnale a livello della giunzione della giunzione bulbo midollare e mesencefalica da riferire in prima ipotesi a danno di natura metabolica.

42 CASO CLINICO M.M. età 2 anni e 4/12 Ricovero OBG U.O. Patologia Metabolica P 8,500 Kg <<3 c L 78 cm <<3 c Cc 46,5 cm 3 c EO: condizioni generali discrete, cute pallida normoidratata, t. sottocutaneo scarsamente rappresentato, ipetricosi, occhi alonati, faringe deterso, al torace MV aspro, non rumori patologici, attività cardiaca ritmica, addome globoso trattabile, fegato e milza nei limiti, atassia, tremori agli arti inferiori.

43

44

45 CASO CLINICO M.M. età 2 anni e 4/12 CONSULENZA NEUROLOGICA Bambina con storia di ritardo delle tappe motorie, debolezza muscolare e recente regressione motoria. Sviluppo cognitivo normale. La RMN encefalo evidenzia iperintensità dei nuclei subtalamici, cui si associa acidosi lattica e tubulopatia. Ipotesi diagnostica: encefalopatia mitocondriale. BIOPSIA MUSCOLARE 83% di riduzione della COX

46 CASO CLINICO M.M. età 2 anni e 4/12 Quadro clinico attuale Ritardo psicomotorio grave Tetraparesi spastico-distonica Insufficienza respiratoria cronica in VMI CMP ipertrofica Calcolosi renale a stampo Portatrice tracheostomia e PEG

47 CONCLUSIONI Dati diagnostici salienti iposviluppo somatico acidosi metabolica tubulopatia ipertricosi biopsia muscolare

48 MITOCONDRIOPATIE SNC e SNP: emicrania, mioclono, regressione/ritardo psicomotorio, demenza, emiparesi, convulsioni, atassia, emianopsia, cecità corticale, distonia, parkinsonismo, tremore, neuropatia periferica Sistema neuromuscolare: debolezza muscolare, oftalmoplegia, ptosi palpebrale, intolleranza all esercizio fisico, mioglobinuria Organi di senso: retinopatia pigmentosa, cataratta, atrofia ottica, sordità/ipoacusia neurosensoriale Apparato gastroenterico: malassorbimento, pseudo-ostruzioni intestinali, disfunzione pancreas esocrino Apparato urinario: sindrome di Fanconi Sistema endocrino: diabete mellito, bassa statura, ipoparatiroidismo Sistema cardiovascolare: cardiomiopatia, blocchi di conduzione Sistema ematopoietico: anemia sideroblastica Altro: scarso accrescimento, faticabilità, apnee intermittenti

49 ENCEFALOPATIE METABOLICHE

50 GRAZIE