La dimissione dei neonati piccoli dall ospedale: raccomandazioni. Dr Elsa Buffone Dr Chiara Protano UOC Neonatologia, AO S.

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1 La dimissione dei neonati piccoli dall ospedale: raccomandazioni Dr Elsa Buffone Dr Chiara Protano UOC Neonatologia, AO S. Camillo Forlanini

2 Epidemiologia MODERATE PRETERM = tra la 32 e la 33 settimana completa di EG LATE PRETERM = tra la 34 e la 36 settimana completa di EG 70% di tutti i nati prematuri negli USA*, l 80% in Italia 9% di tutti i nati vivi nel 2008** L 80% dei parti attribuito ad inizio spontaneo di travaglio, il restante 20% ad interventi ostetrici * National Center for Health Statistics Centers for Disease Control and Prevention ** Obstet Gynecol 2008;111:35 41

3 Le nascite nel Lazio Direzione Regionale salute ed integrazione sociosanitarie Anno 2012; Sintesi dei risultati dei nati vivi nel Lazio nati di cui il 95,7% figli di donne residenti parti si sono verificati fuori regione Tasso di mortalità 9,6% Nati vivi con basso peso alla nascita (< 2500 g) = 4,5% Nati prematuri (< 37 settimane) = 7,7% Parti plurimi dal 1,4% del 1982 al 3,7% nel 2012 Primipare con età superiore a 34 anni il 37,1% Quota di nascite da donne nate all estero = 24%

4 Le nascite nel Lazio Direzione Regionale salute ed integrazione sociosanitarie Anno 2012; Sintesi dei risultati dei nati vivi nel Lazio Continua a ridursi la durata della degenza nei reparti di Neonatologia Nel 1996 il 6,5% dei nati a «basso rischio» aveva una degenza di 1 2 giorni, nel 2012 questa quota èpari al 31,3 % Per il TC la degenza di 1 3 giorni passa dal 2,3 % nel 1996 al 64 % nel 2012 Ridotto il numero di Pediatri nei Reparti Ospedalieri

5 Late preterm e SGA rischio 2 3 volte superiore di sviluppare morbidità lievi o moderate Ipotermia Ipoglicemia Distress respiratorio Ittero Infezioni Difficoltà di alimentazione

6 Sebbene molto diversi dai neonati estremamente prematuri, tuttavia i Late Preterm presentano: Peso corporeo 1\3 sotto al peso atteso per un neonato a termine Differente composizione corporea e sviluppo cerebrale Termoregolazione inadeguata Suzione debole e incoordinazione suzione respirazione Inadeguata risposta immunitaria

7 * Paediatric Child Health 2010;15(10): Mortalità e Morbidità

8 Mortalità EG

9 Principali problemi alla nascita A causa della loro vulnerabilità, cure speciali e monitoraggio dei parametri vitali sono importanti Alla nascita asciugare il neonato e porlo sotto fonte di calore radiante Valutare Frequenza cardiaca, respiratoria e perfusione periferica Dopo stabilizzazione iniziale in sala parto rivalutazioni frequenti nelle prime 12 ore di vita

10 Principali problemi alla nascita 1 Distress Respiratorio Tachipnea transitoria con ipossiemia molto comune a queste età gestazionali e dovuta per lo più ad un ritardo nel riassorbimento del liquido polmonare. La forma più severa di distress evolve nella RDS con necessità di supporto respiratorio invasivo. Supplementazione di ossigeno se necessaria, monitoraggio parametri vitali e gasanalitici Controllo radiografico Eventuale intubazione ET e somministrazione di Surfattante

11 Principali problemi alla nascita 2 Ipoglicemia e ipotermia Condizioni per lo più ad insorgenza precoce dopo la nascita Identificare la presenza di fattori di rischio materni per ipoglicemia (diabete, ipertensione, farmaci) Dosaggio glicemia 1 ora max dopo la nascita, e ogni ora se necessità di correzione Incoraggiare alimentazione precoce Creare un ambiente termico adatto (culle termiche, fonti di calore radiante)

12 Principali problemi alla nascita 3 Sepsi Late Preterm ad aumentato rischio infettivo. Alla nascita spesso i tamponi vaginali materni per Streptococco di gruppo B non ancora eseguiti Identificare fattori di rischio materni (corioamnionite, febbre) Monitorare nel neonato i segni iniziali di sepsi (distress respiratorio, apnea, letargia ecc) Esami ematici ed eventuale profilassi antibiotica

13 Principali problemi alla nascita 4 Iperbilirubinemia Condizione frequente nei late preterm, categoria ad aumentato rischio di kernittero. L allattamento materno esclusivo può aumentare l incidenza di ittero per disidratazione ed eccessivo calo ponderale. Identificare rischi materni (incompatibilità di gruppo\rh) Supportare alimentazione precoce Valutazione visiva colorazione della cute e dosaggio della Bilirubinemia Totale a 24 ore Dosaggi ripetuti della Bt fino alla dimissione e fototerapia se necessario Picco di bilirubina sierica tra 4 8 giorni di vita nei Late Peeterm

14 Principali problemi alla nascita L allattamento al seno sembra essere la scelta ottimale ma a volte problematica. 5 Difficoltà di alimentazione Le difficoltà di alimentazione sono la prima causa di ritardata dimissione nelle TIN L allattamento al seno sembra essere la scelta ottimale ma a volte problematica Incoordinazione Suzione Respirazione Deglutizione Più tempo per il raggiungimento di un quoziente adeguato di latte assunto Dimissione al raggiungimento di un quoziente di 150 ml\kg\die Utilizzo di Latte materno fortificato, formule per prematuri arricchite in LCPUFA e DHA (per ottimizzare l acuità visiva e lo sviluppo cognitivo) almeno fino al termine

15 Principali problemi alla nascita 6 Apnee Apnea : cessazione del flusso aereo, patologica se dura >20 secondi, con o senza bradicardia (FC < 60 bpm) e cianosi L apnea centrale: assente flusso aereo inspiratori o ed espiratorio L apnea ostruttiva: assente il flusso aereo per ostruzione vie aeree L apnea mista L incidenza aumenta con il diminuire dell età gestazionale Insorgono 1 2 giorni dopo la nascita Persistono per periodi variabili postnatali e di solito cessano a 37 settimane di età gestazionale Monitoraggio continuo dei parametri vitali + terapia con Caffeina Per dimissione sicura è richiesto un periodo di almeno 8 giorni di assenza di apnee

16 Condizioni per la dimissione Stabilità dei parametri vitali Assenza di apnee Omeostasi termica Alimentazione adeguata, tolleranza e suzione valida Incremento ponderale significativo

17 Dopo la dimissione

18 1 Home environment Stressare l importanza di creare un ambiente neutro con temperatura stabile (20 C) Incoraggiare contatto pelle a pelle con entrambi i genitori Informare i neogenitori dei provvedimenti per ridurre il rischio di SIDS: posizione supina durante il sonno Shaken baby prevention: assicurarsi che i neogenitori sappiano come calmare il neonato, e che sappiano gestire il pianto del loro bambino Journal of Perinatology (2013),S5 S22

19 2 Alimentazione Un adeguato supporto nutrizionale per i neonati prematuri e gli SGA è un punto chiave dell outcome a lungo termine Promuovere l allattamento al seno se possibile e se necessario integrare con latte materno fortificato Per neonati allattati artificialmente si raccomandano Formule per Prematuri fino alle 40 settimane di età corretta Maggior concentrazione di proteine, minerali, LCPUFA Per i prematuri allattati al seno si raccomanda: un pasto ogni 2 3 ore una eventuale unica pausa notturna di 5 ore

20 LC PUFA acidi grassi polinsaturi a lunga catena: miglioramento delle capacità cognitive e motorie DHA acido docosaesaenoico: miglioramento delle capacità visive e cognitive La composizione in acidi grassi polinsaturi di un formula per prematuri è simile a quella del latte materno a termine di gestazione (J Pediatr 2013;162:S37 47)

21 LC PUFA e DHA supplementazione Raccomandazioni: Proseguire la supplementazione fino al raggiungimento di un età equivalente al termine

22 Dopo la dimissione si raccomanda di pesare il neonato dopo 2 3 giorni e settimanalmente utilizzando curve di crescita appropriate per prematuri

23 3 Sorveglianza pediatrica Ittero : nei prematuri il picco della iperbilirubinemia sierica èspostato tra i 4 8 giorni di vita i neonati allattati esclusivamente al seno più a rischio di ittero tardivo Importante valutare segni e sintomi di iperbilirubinemia ingravescente: Valutazione visiva: colorazione della pelle e delle sclere Letargia Difficoltà di alimentazione Irritabilità Dosaggio BT e Diretta ematica

24 4 Supplementazioni Calcio e Fosforo Per favorire la mineralizzazione ossea, Prevenire l osteopenia della prematurità Normalmente presenti nelle principali formule per prematuri Vitamina D Dose raccomandata 400 UI\die per tutto il primo anno di vita Pediatrics 2008, 122: Dose raccomandata 1000 UI/die per tutto il primo anno di vita EFSA Journal 2012; 10(7):2813 Ferro Dose raccomandata 2 mg\kg\die per tutto il primo anno di vita J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:85

25 5 Rischi infettivi Assicurarsi che i neogenitori abbiano presenti i principali segni precoci di infezione: distress respiratorio, apnea, cute pallida, letargia, febbre, ipotermia, pianto inconsolabile Stressare l importanza del lavaggio frequente delle mani, di limitare i visitatori e di evitare luoghi affollati Journal of Perinatology (2013),S5 S22

26 6 Sviluppo neurocognitivo L encefalo aumenta il suo volume e la sua superficie del 50% tra le 34 e 40 settimane di EG Il SNC dei neonati prematuri èesposto perciò a rischi e variabili che potrebbero compromettere questo corretto sviluppo 35 settimane 40 settimane È necessario informare i neogenitori dei rischi di apnea, di disturbi dell alimentazione e del tono muscolare dovuti all immaturità del SNC Educare i neogenitori alla necessità di fornire perciò ai loro neonati stimolazioni adeguate Se necessario considerare un consulto neuropsichiatrico infantile Journal of Perinatology (2013),S5 S22

27 7 Screenings Metabolico effettuato già in ospedale Uditivo Otoemissioni Acustiche entro il 1 mese di vita se non effettuate in ospedale Oculistico visita oculistica entro il primo anno di vita Ecografia delle anche entro il terzo mese di vita

28 8 Vaccinazioni Tutti i neonati prematuri o piccoli per l età gestazionale devono ricevere tutte le vaccinazioni obbligatorie di norma e raccomandate secondo calendario vigente e alla stessa età cronologica dei nati a termine

29 Per i neogenitori dei piccolissimi

30 Grazie