Prima pneumonectomia sx. one stage per ca. polmonare con clampaggio ilare, sutura del moncone bronchiale, infissione di semi radioattivi e

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1 Università di Roma SAPIENZA Cattedra di Chirurgia Toracica Cancro del Polmone: Criteri di Operabilità Prof. Federico Venuta

2 1933 Evarts Graham Prima pneumonectomia sx. one stage per ca. polmonare con clampaggio ilare, sutura del moncone bronchiale, infissione di semi radioattivi e toracoplastica

3 Anni 50 La pneumonectomia terapia di scelta per il ca. polmonare Controindicazioni: Versamento pleurico neoplastico Paralisi diaframmatica e/o della corda vocale Dolore parete toracica o irradiato al braccio Coinvolgimento della trachea Metastasi a distanza

4 Oggi Lobectomia resezioni segmentarie Resezione radicale (macro e microscopica) Stadiazione i accurata Invasività limitata lobectomia toracoscopica Funzionalità respiratoria postoperatoria preservata Ampliamento dei criteri di selezione dei pazienti; terapie neoadiuvanti APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE!!!!!!!!

5 Il microcitoma it non si opera FEV1 basso = inoperabile Leggende!!!! I tumori che infiltrano la parete toracica non si operano I tumori di Pancoast non si operano I T4 sono inoperabili sempre Se è coinvolta l arteria polmonare il paziente è inoperabile Gli N2 non si operano DI PRINCIPIO Perfino gli N1 possono essere trattati con terapia di induzione i Se c èun versamento pleurico il paziente è inoperabile GIUDIZIO CLINICO CASO PER CASO

6 CRITERI DI OPERABILITA Criteri generali Parametri funzionali Itl Istologia Stadiazione Valutazione tecnica

7 CRITERI GENERALI Cessazione abitudine al fumo Riabilitazione fisica Patologie associate Valutazione cardiologica

8 CRITERI FUNZIONALI Pneumonectomia Lobectomia Res. a Cuneo

9 ISTOLOGIA NSCLC SCLC in stadi precoci possono essere trattati tt ti con protocolli integrati con ottime sopravvivenze

10 CRITERI CHIRURGICI Estensione del tumore T Presenza dili linfoadenopatie N Presenza di metastasi M

11 Carcinoma occulto TxN0M0 Stadio 0 Stadio Ia Stadio Ib Stadio IIa Stadio IIb Stadio IIIa Stadio IIIb Stadio IV TisN0M0 T1a N0M0 -T1b N0M0 T2a N0M0 T1a N1M0 -T1b N1M0 T2a N1M0 T2b N0 M0 T2b N1M0 T3 N0M0 T1-2 N2M0 - T3N1-2M0 T4 N0-1M0 T4N2M0 ognitn3m0 Tutte le T Tutte le N M1a e M1b

12 STADIO I - II Chirurgia prima opzione Lobectomia + linfoadenectomia completa Eventuale resezione e ricostruzione della parete toracica (IIB parete) Sopravvivenza a 5 anni i65-80%

13 Lobectomia Toracoscopica Uniportale

14 T 3 3N 0 M 0 Stadio IIB

15 T 3 3N 0 M 0 Stadio IIB

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17 Pancoast Tumor

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20 Surgery for T3-4 N0-1 Multimodality treatment e

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22 Negative Prognostic Factors (Mediastinal nodal metastases) T4 disease Incomplete resection Horner syndrome and brachial plexus involvement Brain metastases t Ipsilateral supraclavicular nodes?

23 Ricostruzioni Bronco-Vascolari Background Anatomico

24 RICOSTRUZIONI BRONCHIALI Neoplasia Polmonare infiltrante l origine di un bronco lobare o l AP N1-N2 N2 linfonodi infiltranti l origine di un bronco lobare o l AP Lesione endobronchiale ad iceberg

25 RICOSTRUZIONI DELL ARTERIA POLMONARE N1-N2 N2 linfonodi infiltranti l AP Neoplasia Polmonare infiltrante direttamente l AP

26 SLEEVE BRONCHIALE E ARTERIA POLMONARE PNEUMONECTOMIA

27 SLEEVE ARTERIA POLMONARE

28 Tumore polmonare T4: infiltrazione del tronco dell arteria polmonare

29 105 patients PA alone 40 PA + Bronchus 65 Mortality 1% Massive hemoptisis Technical Morbidity 1% Thrombosis Overall Morbidity 28.5%

30 Reconstruction of the Bronchus and PA 1,0 0,9 Cum mulative Pro oportion Su rviving 0,8 07 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 p = ns PA + Br PA alone 0, Months Disease Free

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32 STADIO IIIA N2

33 STADIO IIIA N2 Diagnosi radiologica con conferma istologica PET? Chemioterapia i o chemio-radioterapia i di induzione e rivalutazione Se miglioramento Chirurgia + CHT Se invariato/progressione i i CHT e rivalutazione

34 T4 Invasione diretta di: mediastino i trachea - carena grossi vasi cuore corpi vertebrali esofago Nodulo tumorale satellite nello stesso polmone ma lobo differente

35 T4 Trattamento multimodale integrato Pazienti selezionati Sopravvivenza a lungo termine influenzata dal coinvolgimento i linfonodale l

36 Ricostruzione della Vena Cava Superiore Indicazioni Cancro del Metastasi Polmone. Lobo superiore di destra 67% - 82% Tumori a Altre Linfonodali Tumori del Timo Cellule Patologie 2% - 4% 2% - 8% Germinali Benigne o 2% - 5% Maligne 5% - 15%

37 Ricostruzione VCS Selezione Dei Pazienti Tecnica Chirurgica Ricostruzione della VCS Gestione Intraop Materiali Protesici

38 Ricostruzione della Vena Cava Superiore Gestione intraoperatoria

39 Ricostruzione della VCS Patch di Pericardio

40 Ricostruzione della VCS Tubo di Goretex Tubo di Goretex Tubo di pericardi o autologo con sutura manuale Tubo di pericardi o bovino con sutura manuale Tubo di pericardio bovino con sutura meccanic a

41 T4 Vena Cava Superiore

42 Ricostruzione della VCS Cancro del Polmone Revisione della Letteratura Autore - Anno Pazienti Riconstruzion e Condotto/Patc h Mortalità Sopravvivenz a Piccione PA 17% NR 5 Anni Thomas /2 7% 24% Tsuchiya /0 22% NR Fukuse /5 NR NR Bernard /2 NR 25% Spaggiari 2004 (studio multicentrico) /8 12% 21% Shargall /2 14% 57% (3 anni) Suzuki /8 10% 24% Spaggiari /4 7.7% 31% ACCP 2007 (revisione di 4 studi) % 25% Yildizeli % 29.4%

43 T4 Carena

44 T4 Carena AUTHOR PTS OR MORTALITY. 5-YEAR SURVIVAL Jensik ( 82) 34 29% 15% Deslauriers ( 89) 38 29% 13% Tsuchya ( 90) 20 30% 59% (2aa) Vogt-Moykopf ( 91) 78 17% 0 Mathisen Mthi ( 91) 37 19% 19% Roviaro ( 94) 28 5% 25% Regnard ( 05) % 26.5% Dartevelle ( 06) % 44%

45 T4 SVC & Carena

46 T4 Vertebrale

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48 19 Pts No CPB Direct suture of LA Median survival 25 months 5-year survival 14%

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50 Tumore polmonare T4: infiltrazione dell aorta

51 Tumore polmonare T4 RESEZIONE AORTA Author Cases TNM Complications Mortality Survival (5 years) Survival (median) Mistos P. ( 07) de Perrot M. ( 05) Ohta M. ( 05) 13 T4 N0 2 M % 3 T4 N0-3 M0 66.6% 0 (T4N0= 100 %, T4N1=375% 37.5 %, T4N2= 0 %) % 12.5 % 70% (N0), 16,7 % (N2 3) 38 ± 9 m. Klepetko W 7 T4 N-2 M0 14.2% 0 100% (1 yr) ( 99) 75% %(2 yr) 25% (4 yr) Fukuse T. ( 97) % % (3 yr) 22 m Nakahara K ( 89) 3 T4 N1-2 M0 nr nr

52 Tumore polmonare T4 Resection for NSCLC invading the Aorta RESEZIONE AORTA Surgical resection for lung cancer with infiltration of the thoracic aorta Mitsunori Ohta, MD,a Hirohisa Hirabayasi, MD,a Hiroyuki Shiono, MD,a Masato Minami, MD,a Hajime Maeda, MD,b Hiroshi Takano, MD,a Shinichiro Miyoshi, MD,c and Hikaru Matsuda, MDa 808 J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:804- Pazienti: n = 16 Resezioni: Aorta Ricostruzioni: Protesi sintetica (n = 10), patch (n = 5), sutura diretta (n = 1). Complicanze: 31% 1). sanguinamento (n = 3), chilotorace (n = 1), insuff. respiratoria i (n = Mortalità: 12,5 % Sopravvivenza 5 aa N0 = 70% N2-3= 16,7% (p = 0,007).

53 Tumore polmonare T4 Resection for NSCLC invading the Aorta RESEZIONE AORTA T4 Lung Tumors With Infiltration of the Thoracic Aorta: is an Operation Reasonable? Walter Klepetko, MD, Wilfried Wisser, MD, Tudor Birsan, MD, Peter Mares, MD, Shahrokh Taghavi, MD, Natascha Kupilik, MD, and Ernst Wolner, MD. Departments of Cardiothoracic Surgery, Cardiothoracic Anesthesiology, University of Vienna, Vienna, Austria. (Ann Thorac Surg 1999;67:340-4) Pazienti: n= 7 Resezioni: Aorta discendente (n = 4), arco aorta (n = 2), aorta discendente + arco (n = 1) (resezioni polmonari: pneumonectomia sin (n = 6), lobectomia sup sin (n = 1). Ricostruzione: Protesi Tubulare (n = 4), patch pericardico (n = 1), protesi tubulare + reinserzione carotide e succlavia (n = 1), patch + reinserz. carotide e succlavia(n = 1). Complicanze: Sanguinamento anastomosi (n = 1). Sopravvivenza: 2aa 75% (carcinoma broncogeno).

54 Tumore polmonare T4 Resection for NSCLC invading the Aorta RESEZIONE AORTA Ohta M. et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:

55 Aortic Involvement

56 T4 Nodulo Satellite (in altro lobo) Lobectomia + Resezione atipica prima opzione Chemioterapia adiuvante Ottima sopravvivenza a lungo termine

57 M1 - Versamento pleurico Deve essere sempre accertata la presenza di cellule neoplastiche!!!!!! Versamenti reattivi non controindicano la resezione chirurgica

58 STADIO IV Metastasi singola trattata in modo radicale (chirurgia + terapia adiuvante) Oligometastasi??????? Paziente altamente selezionati i CHT induzione e adiuvante

59 CONCLUSIONI Stadi precoci influenzati dai criteri funzionali Negli stadi avanzati la chirurgia si integra con altri trattamenti Resezioni i estese possibili in pazienti i selezionati Sopravvivenza a lungo termine influenzata dal coinvolgimento linfonodale