PROSPETTIVE FUTURE: EVOLUZIONI, TREND, NUOVE VALVOLE

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1 PROSPETTIVE FUTURE: EVOLUZIONI, TREND, NUOVE VALVOLE Cosmo Godino, Antonio Colombo Unità di Emodinamica, Ospedale San Raffaele, Milano - EMO GVM Centro Cuore Columbus, Milano Introduzione La sostituzione valvolare aortica per via chirurgica costituisce il trattamento di elezione per la stenosi aortica (SA) di grado severo, sia in termini di beneficio sintomatologico che prognostico, con un rischio perioperatorio stimabile tra il 2-7% (1,2). Malgrado ciò numerosi pazienti, a causa dell età avanzata o della presenza di comorbidità, vengono giudicati ad alto rischio chirurgico e pertanto non operabili. Dati recenti riportati dai registri dell Euro Hearth Survey mostrano, infatti, che circa il 30% dei pazienti anziani con stenosi aortica severa non vengono sottoposti ad intervento chirurgico (3). Per questo tipo di pazienti l impianto di valvola aortica transcatetere (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) costituisce una strategia molto promettente i cui primi risultati sembrano essere molto incoraggianti, se si tiene conto del bias derivante dal trattamento di pazienti estremamente complessi. Diversi studi hanno valutato l efficacia e la fattibilità di tale procedura mediante l utilizzo delle due protesi valvolari attualmente disponibili sul mercato (la Medtronic- CoreValve (4,5) e la valvola Edwards-SAPIEN (6,7) ), nonché i diversi tipi di approccio utilizzabili (transfemorale (6,8), transascellare (9), transapicale (10,11) e transaortico (12) ). Noi riteniamo che la TAVI rappresenti uno dei più importanti traguardi raggiunti dalla cardiologia interventistica dopo l introduzione dell angioplastica coronarica e dello stent. Se i risultati a lungo termine confermeranno la durata di tali impianti, è ragionevole pensare che tale approccio possa diventare la metodica di scelta per il trattamento della stenosi aortica. TAVI procedura di elezione nel trattamento della stenosi aortica calcifica Le due sopracitate protesi aortiche attualmente disponibili sul mercato sono state approvate esclusivamente per il trattamento della SA severa ad elevato rischio chirurgico (logistic-euroscore 20, STS-PROM score 10). In considerazione dei buoni risultati ottenuti fino ad ora, e se il follow-up dei pazienti trattati con queste nuove bioprotesi percutanee continuerà ad essere favorevole senza sorprese quali la degenerazione precoce della valvola (durata di almeno 10 anni) e se si otterrà la consistente assenza di insufficienza aortica residua si può ipotizzare che il trattamento percutaneo diventerà la metodica di prima scelta anche in pazienti con SA severa a basso rischio chirurgico e in quelli con SA severa asintomatici. Infatti, il perfezionamento continuo delle tecniche di approccio TAVI (transfemorale, transapicale e transascellare) e la disponibilità di nuovi device con profilo più basso e riposizionabili, molto probabilmente consentiranno di ottenere risultati ancora migliori in termini di efficacia e di sicurezza periprocedurale. Nella nostra esperienza, di circa 3 anni, l intervento TAVI è stato eseguito in 16 pazienti con SA considerati a basso rischio sulla base dei valori di logistic-euroscore (<10%) ma inoperabili per altri motivi (aorta a porcellana, cirrosi epatica in classe Child-Pugh C-D ecc.). L approccio utilizzato per la procedura è stato transfemorale in 14 pazienti, in un paziente transapicale e in un altro transascellare. Nessuna morte è avvenuta nei primi 30 giorni e a 6 mesi la mortalità totale è stata del 12,5%. Questi primi risultati dovranno sicuramente essere confermati in Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Antonio Colombo Unità di Emodinamica, Ospedale San Raffaele, Milano info@emocolumbus.it 59

2 una casistica maggiore e confrontati con i risultati, altrettanto efficaci, ottenuti con il trattamento chirurgico convenzionale che, nei centri ad alto volume di intervento, vede un in cidenza di mortalità perioperatoria dell 1% circa (con valori medi che vanno dal 3-4% nelle casistiche della Society of Thoracic Surgeons per le forme isolate di chirurgia aortica e del 5,5%-6,6% quando associato a intervento di bypass aorto-coronarico) (1). È possibile azzardare l ipotesi che l impianto chirurgico verrà principalmente utilizzato in pazienti con stenosi aortica di tipo non calcifico (pediatrica), nella gran parte dei pazienti con aorta bicuspide e nei pazienti con severa dilatazione dell aorta ascendente. Per quanto riguarda pazienti con severa arteriopatia iliaco-femorale le alternative, alla riduzione nelle dimensioni dei cateteri, sono l impianto transascellare, transapicale e sopraortico. Nuove indicazioni terapeutiche per la TAVI Procedure valve-in-valve per il trattamento delle bioprotesi aortiche degenerate Le bioprotesi aortiche, utilizzate durante approccio chirurgico tradizionale, vengono spesso preferite a quelle meccaniche in considerazione della possibilità di non ricorrere alla terapia anticoagulante a lungo termine, con conseguente minor rischio trombotico e sanguinamento correlato all utilizzo delle protesi meccaniche. Tuttavia, le bioprotesi, a differenza delle valvole meccaniche, sono più soggette a deterioramento nel tempo, con rischio di sviluppo di stenosi oppure insufficienza valvolare. D altra parte, è risaputo come il reintervento chirurgico sia gravato da un elevato rischio operatorio. Un paziente di 80 anni senza altre copatologie presenta, infatti, un rischio di mortalità che secondo l STS score risk (calcolatore del rischio della Society of Thoracic Surgeons, è del 5% per il reintervento su protesi aortica e del 10% su quella mitralica. Tale rischio incrementa, in maniera significativa, se presenti altre copatologie (13). In questo contesto clinico, l impianto percutaneo di valvola (procedura denominata valve-in-valve) trova un auspicabile indicazione anche in considerazione dei risultati soddisfacenti riportati nelle descrizioni dei primi casi isolati (14,15) e nella casistica recentemente pubblicata da Webb et al. (16). In questo lavoro la valvola Cribier-Edwards, SAPIEN, oppure SAPIEN XT THVs (Edwards Lifesciences Inc, Irvine, Calif) è stata impiantata in pazienti con degenerazione di valvola aortica (10 pazienti), di valvola mitralica (7 pazienti, prevalentemente mediante approccio transapicale), di valvola polmonare (6 pazienti, approccio percutaneo dalla vena femorale) e di valvola tricuspide (1 paziente, approccio chirurgico intercostale). La riduzione della classe NYHA da classe III-IV a classe I-II è stata ottenuta nell 88% dei pazienti. La mortalità a 30 giorni è stata del 4,2% (mediana) mentre quella a 135 giorni è stata dell 8% (interquartili giorni). Procedura TAVI per il trattamento di casi selezionati di insufficienza aortica severa È auspicabile ipotizzare che i device attualmente disponibili possano, in futuro, essere utilizzati anche nel trattamento percutaneo di casi selezionati di insufficienza aortica (IA) di grado severo. Alcuni dubbi sussistono sulla stabilità di questi device a livello di un anulus aortico non calcifico come nelle forme non reumatiche di IA associate a significativa dilatazione dell anulus e dell aorta ascendente. Ducrocq et al. (17) hanno recentemente pubblicato il caso di una giovane donna con IA severa su base reumatica trattata efficacemente per via percutanea (CoreValve transfemorale). Tale procedura è stata da noi eseguita, come procedura compassionevole, in 3 pazienti ottenendo dei risultati immediati molto soddisfacenti. In un caso è stato necessario eseguire la tecnica valve-in-valve (valvola Edwards 26 mm in CoreValve 29 mm) per ottenere un buon risultato finale in termini di IA residua. Esistono attualmente, in fase di sperimentazione clinica, nuove valvole come la Direct Flow (Direct Flow Medical Inc., Santa Rosa, California) che, avendo sistemi di ancoraggio sopra- e sottoaortico, potrebbero costituire la soluzione più appropriata anche per condizioni in cui le calcificazioni valvolari sono minime o assenti. Nuove valvole aortiche percutanee Attualmente le dimensioni dei cateteri, necessari per il posizionamento della valvola durante approccio transfemorale o transascellare, costituiscono un potenziale problema nell utilizzo delle due valvole in commercio (che 60

3 PROSPETTIVE FUTURE: EVOLUZIONI, TREND, NUOVE VALVOLE richiedono introduttori 18 e 19Fr) specie in termini di complicanze vascolari. Un ulteriore limite è costituito dal fatto che per nessuna di esse esiste la possibilità di rimuoverle e/o riposizionarle, una volta che sono state rilasciate. Il posizionamento valvolare non ottimale spesso è responsabile dell insufficienza aortica residua presente in alcuni di questi pazienti. Questa ultima problematica tende, comunque, a ridursi nel tempo dopo l impianto valvolare e complessivamente appare meno frequente dopo l introduzione di valvole di dimensioni maggiori e l utilizzo della postdilatazione valvolare. La necessità di poter disporre di device retraibili e riposizionabili, capaci di garantire una migliore coaptazione con l anulus aortico, e quindi una minore incidenza di leak perivalvolari, ha motivato la ricerca verso nuovi tipi di valvole. Come riportato in Tabella I, ci sono nuove valvole ancora non disponibili per uso clinico generalizzato, alcune delle quali sono già state testate in una piccola serie di pazienti mentre altre sono in via di sperimentazione su animali oppure temporaneamente testate durante interventi di chirurgia valvolare. La valvola Direct Flow La Direct Flow (Direct Flow Medical Inc., Santa Rosa, California) (Fig. 1A), è una valvola di pericardio bovino retraibile e riposizionabile che, a differenza di tutte le precedenti valvole, è montata su una struttura non me - tallica (no stent technology) costituita da un reticolo e due anelli sopra- e sottovalvolari che vengono inizialmente riempiti con una soluzione di mezzo di contrasto e successivamente con un materiale plastico liquido a rapida polimerizzazione, capace di garantire una buona forza radiale. Tale sistema permette di gonfiare temporaneamente l apparato valvolare (posizionamento temporaneo che viene eseguito senza pacing ventricolare) ed immettere la soluzione polimerizzante permanente solo quando si è soddisfatti della posizione ottimale del device. La presenza di due anelli sopra- e sottovalvolari dovrebbe ridurre il rischio di insufficienza perivalvolare. Attualmente questa valvola è disponibile in Europa in 2 misure (23 e 25 mm) compatibili con un diametro del ring aortico di 27 e 29 mm, rispettivamente, rilasciata attraverso un introduttore 22Fr. I primi impianti sono stati riportati da TABELLA I Nuove valvole aortiche percutanee Valvola Casa Primo impianto Sistema di Meccanismo Tipo di Tipo di Studi clinici produttrice nell uomo rilascio (French) di apertura valvola stent in corso AorTX Hansen Medical Fr Auto-espandibile Pericardio Nitinolo No Bailey-Palmaz Advanced Bio - 10Fr Auto-espandibile Pericardio Nitinolo PercValve Prosthesis Surfaces (nanosintetizzato) No Entrata ATS 3f (percutaneuos - - Pallone-espandibile Pericardio Nitinolo Sì deployments) Enable ATS 3f (surgical Auto-espandibile Pericardio Nitinolo No deployments) Direct Flow Direct Flow Medical Fr (1ª generazione) A rilascio di Pericardio Polimero Sì 18Fr polimero (2ª generazione) HLT valve Heart Leaflet Technology e 17Fr Auto-espandibile Pericardio suino Nitinolo Sì (misure: 19, 21, 23, 25 mm) Lotus Sadra Medical Fr (1ª generazione) Auto-espandibile Pericardio bovino Nitinolo Sì 18 e 19Fr (2ª generazione) Paniagua Endoluminal Fr e 12Fr Pallone-espandibile Pericardio Acciaio No Technologies Research oppure inossidabile auto-espandibile e nitinolo Perceval-Percutaneous Sorin Group Auto-espandibile Pericardio bovino Nitinolo No Ventor-Embracer Valve Ventror Technologies Fr Auto-espandibile Pericardio bovino Nitinolo Sì JenaValve JenaValve Auto-espandibile Pericardio Nitinolo Sì Technology 61

4 A B C D Figura 1. A: Direct Flow (Direct Flow Medical, Santa Rosa, California). B: Lotus Valve (Sadra Medical, Inc., Los Gatos, California). C: Perceval (Sorin Group, Arvada, Colorado). D: AorTx PHV (Hansen medical, Mountain View, California). Schofer et al. in 15 pazienti ad alto rischio (18). Il successo procedurale è stato dell 80% (12 pazienti) e a 30 giorni l incidenza di mortalità è stata del 6,7% (una morte cardiaca). Più recentemente lo stesso gruppo ha riportato un successo procedurale del 71% (22/31 pazienti) evidenziando come i pazienti con eccessiva calcificazione della valvola aortica o del tratto di efflusso ventricolare sinistro non siano candidati idonei per questo device, che necessita di un attenta selezione dei pazienti (19). Al contrario, i pazienti con calcificazioni moderate possono trarre beneficio dalla possibilità di recuperarla e riposizionarla durante l intervento. Tali caratteristiche potranno forse conferire una più bassa incidenza di leak perivalvolari, di rischio di embolizzazione della valvola ed anche, se si tiene conto della sua maggiore flessibilità, di un minor rischio di eventi cerebrali ischemici. La valvola Lotus Valve La Lotus Valve (Sadra Medical Inc., Los Gatos, California) (Fig. 1B), è una valvola di pericardio bovino che presenta un complesso sistema di rilascio che consente di valutare, una volta ancorata la valvola alla parete aortica, il suo posizionamento e funzionamento prima del definitivo rilascio eseguibile senza pacing ventricolare. La valvola è ricoperta esternamente da una membrana flessibile che consente di colmare la presenza di leak perivalvolari da eventuale malapposizione del device contro la valvola nativa calcifica. Attualmente la valvola è disponibile con un diametro di 23 mm con un sistema di rilascio 21Fr. Il primo impianto nell uomo della Lotus Valve è stato eseguito con successo nel 2007 (20). I risultati sui primi 10 pazienti sono stati presentati da Grube et al. durante il CRT Pochi mesi fa è stata clinicamente testata la valvola di 2ª generazione con sistema di rilascio semplificato e con un catetere 18 e 19Fr. La valvola Perceval La valvola Perceval (Sorin Group, Arvada, Colorado) (Fig. 1C), è una valvola sutureless che consiste di uno stent in nitinolo autoespandibile, che segue la forma anatomica della radice aortica e dei seni di Valsalva. È rivestita da un doppio foglietto di pericardio bovino che migliora la tenuta della valvola riducendone le perdite perivalvolari. La prima serie di 16 pazienti trattati per via chirurgica ha dimostrato la fattibilità e l'efficacia di questo dispositivo (21). Al momento non ci sono dati con impianti effettuati per via percutanea. La valvola AorTX La valvola AorTX (Hansen Medical Inc., Mountain View, California) (Fig. 1D), è costituita da un anello di sostegno a tre cerniere ed è crimpata su un sistema di 62

5 PROSPETTIVE FUTURE: EVOLUZIONI, TREND, NUOVE VALVOLE Figura 2. A: JenaValve PHV (JenaValve Technology GmbH, München, Germania); B: Paniagua (Endoluminal Technology Research, Miami, Florida); C: ATS 3f Enable (ATS Medical, Inc, Minneapolis, Minnesota); D: ATS 3f Entrata (ATS Medical, Inc); E: Ventor Embracer valve (Ventor Technologies, Netanya, Israele); F: HTL valve (Heart Leaflet Technology, Inc., Maple Grove, Minnesota). rilascio rotazionale 18Fr ed è disponibile con un diametro di 27 e 29 mm. Il sistema è completamente recuperabile e riposizionabile. I primi impianti temporanei sono stati eseguiti con successo in 8 pazienti senza evidenza di migrazione del device, con buoni risultati in termine di efficacia emodinamica in assenza di leak perivalvolari (Cannon LA, TCT 2008). Altre nuove tecnologie in questo ambito sono in via di sviluppo ed altre in corso di utilizzo in studi clinici preliminari, vedi Tabella I. 63

6 Bibliografia 1. Edwards F, Peterson E, Coombs L, DeLong E, Jamieson W, Shroyer A, Grover F. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. J Am Coll Cardiol 2001;37(3): Rankin J, Hammill B, Ferguson T, et al. Determinants of operative mortality in valvular heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131(6): Iung B, Cachier As, Baron G, et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J 2005;26(24): Grube E, Schuler G, Buellesfeld L, et al. Percutaneous Aortic Valve Replacement for Severe Aortic Stenosis in High-Risk Patients Using the Second- and Current Third-Generation Self-Expanding CoreValve Prosthesis: Device Success and 30-Day Clinical Outcome. J Am Coll Cardiol 2007;50(1): Buellesfeld L, Wenaweser P, Gerckens U, et al. Transcatheter aortic valve implantation: predictors of procedural success-the Siegburg-Bern experience. Eur Heart J 2010;31(8): Webb JG, Pasupati S, Humphries K, et al. Percutaneous Transarterial Aortic Valve Replacement in Selected High-Risk Patients With Aortic Stenosis. Circulation 2007;116(7): Webb JG, Altwegg L, Boone RH, et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation: Impact on Clinical and Valve-Related Outcomes. Circulation 2009;119(23): Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, et al. Percutaneous Aortic Valve Implantation Retrograde From the Femoral Artery. Circulation 2006;113(6): Fraccaro C, Napodano M, Tarantini G, et al. Expanding the Eligibility for Transcatheter Aortic Valve Implantation: The Trans- Subclavian Retrograde Approach Using the III Generation CoreValve ReValving System. JACC Cardiovasc Interv 2009;2(9): Walther T, Falk V, Kempfert J, et al. Transapical minimally invasive aortic valve implantation; the initial 50 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33(6): Svensson LG, Dewey T, Kapadia S, et al. United States Feasibility Study of Transcatheter Insertion of a Stented Aortic Valve by the Left Ventricular Apex. Ann Thorac Surg 2008;86(1): Latsios G, Gerckens U, Grube E. Transaortic transcatheter aortic valve implantation: A novel approach for the truly no-access option patients. Catheter Cardiovasc Interv 2009;75(7): Jaussaud N, Gariboldi V, Giorgi R, et al. Risk of reoperation for aortic bioprosthesis dysfunction. J Heart Valve Dis 2009;18(3): Wenaweser P, Buellesfeld L, Gerckens U, Grube E. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic regurgitation in degenerated bioprosthesis: The first valve in valve procedure using the corevalve revalving system. Catheter Cardiovasc Interv 2007;70(5): Ussia G, Barbanti M, Tamburino C. Treatment of severe regurgitation of stentless aortic valve prosthesis with a self-expandable biological valve. J Invasive Cardiol 2009 Mar;21(3):E Webb JG, Wood DA, Ye J, et al. Transcatheter Valve-in-Valve Implantation for Failed Bioprosthetic Heart Valves. Circulation 2010; 121(16): Ducrocq G, Himbert D, Hvass U, Vahanian A. Compassionate aortic valve implantation for severe aortic regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; Apr 8. [Epub ahead of print]. 18. Schofer J, Schluter M, Treede H, et al. Retrograde Transarterial Implantation of a Nonmetallic Aortic Valve Prosthesis in High- Surgical-Risk Patients With Severe Aortic Stenosis: A First-in-Man Feasibility and Safety Study. Circ Cardiovasc Interv 2008;1(2): Treede H, Thilo T, Reichenspurner H, et al. Six-month results of a repositionable and retrievable pericardial valve for transcatheter aortic valve replacement: The Direct Flow Medical aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 [Epub ahead of print]. 20. Buellesfeld L, Gerckens U, Grube E. Percutaneous implantation of the first repositionable aortic valve prosthesis in a patient with severe aortic stenosis. Cathet Cardiov Intervent 2008;71(5): Shrestha M, Khaladj N, Bara C, Hoeffler K, Hagl C, Haverich A. A staged approach towards interventional aortic valve implantation with a sutureless valve: initial human implants. Thorac Cardiovasc Surg 2008;56(7):