LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA. Documento di indirizzo per l impianto di protesi valvolare aortica trans-catetere (TAVI)

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1 LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA Documento di indirizzo per l impianto di protesi valvolare aortica trans-catetere (TAVI) Gennaio 2013

2 LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA

3 LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA Documento di indirizzo per l impianto di protesi valvolare aortica trans-catetere (TAVI) Documento elaborato ai sensi della decisione del Direttore Generale di Laziosanità - ASP n. 87 del 2 marzo 2010 Autori Alessandro Boccanelli Piero Borgia Carla Boschetti Laura Cacciani Luigi Chiariello Elvio Covino Filippo Crea Marina Davoli Ruggero De Paulis Domenico Di Lallo Francesco Fedele Gabriella Guasticchi Giampaolo Luzi Giuseppe Mazzesi Francesco Musumeci Vincenzo Pasceri Antonio Pellegrino Massimo Santini Riccardo Sinatra Giulio Speciale Carlo Trani Roberto Violini Ricerca delle fonti bibliografiche: Sandra Magliolo (Laziosanità) Grafica: Paola Giannantonio (Laziosanità)

4 INDICE 1. PREMESSA DESCRIZIONE DELLA TECNOLOGIA EVIDENZE SCIENTIFICHE INDICAZIONI ALL UTILIZZO DELLA TAVI Criteri clinici Criteri anatomici Controindicazioni REQUISITI E CARATTERISTICHE DEI CENTRI VALUTAZIONE DELLA TECNICA BIBLIOGRAFIA... 10

5 1. PREMESSA La stenosi valvolare aortica degenerativa La TAVI I diversi approcci alla TAVI Nell ambito delle attività di valutazione delle tecnologie sanitarie, l Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio ha nominato una Commissione Tecnica di esperti, costituita da cardiologi clinici, cardiologi interventisti, cardiochirurghi ed epidemiologi, finalizzata all elaborazione di un documento di indirizzo per l utilizzo di impianto di protesi valvolare aortica trans-catetere (TAVI) in pazienti con stenosi valvolare aortica degenerativa. La stenosi valvolare aortica degenerativa, nella sua forma più grave, è una condizione cronica altamente invalidante, caratterizzata da un corredo di sintomi che variano da quelli dispnoici, a transitorie alterazioni dello stato di coscienza, a dolori precordiali suggestivi di angina pectoris, a sintomi legati a fibrillazione atriale o a insufficienza cardiaca per ridotta gittata sistolica o a sintomi legati a una condizione ipertensiva. La prevalenza nella popolazione con età superiore ai 75 anni è di circa il 3% 1, la sopravvivenza mediana dall insorgenza dei sintomi è di circa 2-3 anni 2. La sostituzione della valvola aortica con una protesi biologica o meccanica ne è il trattamento di elezione 2. L'intervento cardiochirurgico, che nelle proprie casistiche è secondo per frequenza solo al bypass aortocoronarico, viene effettuato in circolazione extracorporea e anestesia generale, per sternotomia mediana. L'intervento migliora la qualità di vita e aumenta la sopravvivenza. La mortalità operatoria è nei casi elettivi intorno al 2-3%, ma anche negli ultraottantenni si ottengono apprezzabili risultati con statistiche di mortalità inferiore al 10% e morbosità fra il 5 e il 10% Benché la sostituzione valvolare aortica rappresenti il trattamento di scelta della stenosi valvolare aortica severa, di fatto circa un terzo dei pazienti in età avanzata non viene sottoposto a intervento chirurgico per l'elevato rischio operatorio derivante dalla presenza di importanti comorbosità o a causa di condizioni anatomiche di inoperabilità 13. Per questi pazienti finora esclusi dai benefici dell'intervento chirurgico, è oggi disponibile una nuova tecnica di trattamento che consiste nell'impianto di una protesi biologica introdotta attraverso un catetere e quindi liberata in posizione aortica. La protesi aderisce saldamente alle pareti della radice aortica, senza punti di sutura, dislocando lateralmente i lembi della valvola aortica nativa patologica, che viene così funzionalmente sostituita dalla protesi La TAVI può essere realizzata attraverso quattro differenti approcci: trans-femorale, trans-apicale, transascellare e trans-aortico. L'approccio trans-femorale 15 è il più frequentemente utilizzato. In origine richiedeva la preparazione chirurgica dell arteria femorale (cut-down) e l'anestesia generale; attualmente è realizzato in modo completamente percutaneo e senza anestesia generale. Ottenuto l'accesso arterioso, la protesi compressa all'interno di un delivery system viene avanzata in via retrograda nell'aorta, quindi posizionata e liberata a livello della valvola aortica degenerata. Il sistema di rilascio viene quindi ritirato e la breccia dell'arteria femorale suturata con un sistema interamente percutaneo. La via trans-apicale è indicata quando la situazione anatomica non consente l avanzamento della protesi biologica dall arteria femorale. Viene eseguita mediante minitoracotomia sinistra, divaricando uno spazio intercostale per esporre l apice cardiaco. A cuore battente e previo confezionamento di una borsa di tabacco, si pratica un foro chirurgico a livello dell'apice cardiaco e si posizione un introduttore in modo da consentire il passaggio della protesi. Questa viene quindi avanzata attraverso il ventricolo sinistro fino alla valvola aortica degenerata e qui liberata mediante l insufflazione di un palloncino. Infine il sistema di introduzione viene ritirato assieme alla guida e il foro all apice del ventri- 1

6 I diversi approcci alla TAVI Il percorso della TAVI colo sinistro richiuso con fili di sutura. La via trans-ascellare 18 viene generalmente utilizzata in caso di severa arteriopatia degli arti inferiori che precluda l'accesso trans-femorale. Viene condotta in blanda sedazione, previa preparazione chirurgica dell'arteria succlavia o ascellare (generalmente sinistra), attraverso cui la protesi viene introdotta e avanzata fino al piano valvolare aortico; questo tipo di approccio risulta attualmente off-label per le valvole Edwards. La via trans-aortica 19 è raramente effettuata e necessita di una ministernotomia in anestesia generale per accedere all aorta ascendente. Dopo il first in man effettuato nel , la TAVI è stata introdotta in clinica nel 2007 e ha in breve tempo guadagnato grandi consensi (a oggi sono stati effettuati circa impianti in 40 nazioni 21 ) ed è attualmente lo standard di cura nei pazienti con stenosi valvolare aortica severa inoperabili. L Italia è terza in Europa in termini di numero di procedure TAVI effettuate (10% del totale), preceduta solo da Germania (43%) e Francia (13%) e seguita da Regno Unito e Irlanda (7%) 22. Ciononostante la tecnica è ancora in fase di sviluppo e la sua applicazione pone inediti problemi perché richiede strutture dedicate e gruppi interdisciplinari che operino in concerto per la definizione delle indicazioni, delle modalità di intervento e per il controllo dei risultati. Solo a novembre 2011, ben quattro anni dopo l introduzione della procedura, la Food and Drug Administration ha licenziato l uso della valvola Sapien per l intervento con approccio trans-femorale e per quei pazienti considerati ineleggibili per la chirurgia standard 23 ; è ancora più recente (ottobre 2012) l estensione della procedura ai pazienti eleggibili al trattamento chirurgico standard ma ad alto rischio di complicanze post-operatorie o morte DESCRIZIONE DELLA TECNOLOGIA Vari dispositivi protesici sono in fase di sviluppo e sperimentazione, ma solo due device sono dotati di marchio CE: Device disponibili dotati di marchio CE il CoreValve Revalving System (MEDTRONIC), costituito da tre lembi valvolari di tessuto pericardico suino, montati su un cestello autoespandibile in nitinol. Il sistema è impiantabile per via retrograda trans-femorale, trans-ascellare e trans-aortica; è disponibile nelle dimensioni di mm e necessita di un introduttore da 18 F; la valvola di Edwards Sapien XT (Edwards Lifesciences Inc, CA, USA) è costituita da tre lembi di pericardio bovino, montati su uno stent in cromo cobalto espandibile con palloncino. È impiantabile per via retrograda (trans-femorale) o per via anterograda (trans-apicale); è disponibile nelle dimensioni di mm e necessita di introduttori di 18,19 e 20F o di un 16F espandibile per l approccio trans-femorale e 26F per l approccio trans-apicale. Indipendentemente dai tipi di bioprotesi e dalle modalità di accesso, viene sempre eseguita una valvuloplastica aortica preliminare con pallone per facilitare il passaggio della protesi attraverso la valvola aortica nativa stenotica. La protesi balloon-expandable (Sapien) richiede il pacing ventricolare rapido per ridurre il flusso trans-valvolare ed evitare così la migrazione della protesi verso l'aorta durante le fasi di rilascio. Dopo la procedura, il paziente deve essere monitorizzato in terapia intensiva o sub-intensiva cardiologica per almeno 24 ore, per uno stretto controllo dei parametri emodinamici, degli accessi vascolari, del ritmo cardiaco e della funzione renale. 2

7 3. EVIDENZE SCIENTIFICHE La letteratura scientifica sulla TAVI, costituita per lo più da dati di registro e documenti di consenso, è molto ampia e si arricchisce continuamente di nuovi contributi. In questo capitolo vengono presentati i risultati di una revisione della letteratura più recente finalizzata alla formulazione di raccomandazioni all uso della TAVI. La revisione ha avuto l obiettivo di trovare documenti su efficacia, sicurezza e uso appropriato della procedura, anche in considerazione di valutazioni costo-efficacia. Inoltre, è stata prestata attenzione ai lavori sul confronto tra i due principali approcci della TAVI: trans-femorale e trans-apicale. La strategia di ricerca adottata, ha previsto la consultazione di diverse banche dati (Database of Abstracts of Reviews of Effects; Cochrane Database of Systematic Reviews; NHS Economic Evaluation Database; Health Technology Assessments; CINAHL with Full Text; MEDLINE with Full Text), utilizzando i termini transcatheter aortic valve implantation. È stata inoltre condotta una ricerca libera nei vari siti delle Regioni o dei bollettini ufficiali per recuperare i documenti italiani, utilizzando come parole chiave l acronimo TAVI o protesi valvolare aortica trans-catetere. Per quanto riguarda le linee guida, anche internazionali, sono stati consultati i siti della National Guideline Clearinghouse (NGC), del National Institute of Health (NIH) e del Sistema Nazionale Linee Guida (SLNG). Infine sono stati consultati i siti degli editori più importanti e delle riviste specializzate in cardiologia. Si riportano di seguito i documenti più significativi o studi originali che è stato possibile reperire, con una sintesi delle principali evidenze contenute. Le evidenze del Registro Italiano della Core-Valve La revisione del NICE Le recenti linee guida della European Society of Cardiology Il Registro Italiano della Core-Valve impiantata per via trans-femorale ha mostrato nel follow-up a 3 anni una sopravvivenza del 60% e una mortalità cardiovascolare del 13,5%; tra i fattori in grado di condizionare negativamente la prognosi, vengono segnalati l insufficienza renale e i sanguinamenti post-procedurali severi 25. Un ulteriore studio 26 condotto sui dati del Registro ha evidenziato una mortalità a 30 giorni pari al 5%, strettamente associata alle complicanze procedurali, e una mortalità a 1 anno intorno al 15%, riconducibile essenzialmente alle comorbosità. La revisione del NICE sulla procedura (marzo 2012) 27 segnala che le evidenze di efficacia della TAVI sono adeguate limitatamente ai pazienti non eleggibili all intervento chirurgico tradizionale di sostituzione valvolare aortica (per comorbosità o problemi anatomici); per contro, tali evidenze sono inadeguate in riferimento ai pazienti eleggibili alla chirurgia tradizionale, indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio. Il documento peraltro non ha tenuto in considerazione i costi della procedura. Le linee guida 2012 della European Society of Cardiology sul trattamento delle malattie valvolari 28, che per la prima volta descrivono le indicazioni e le controindicazioni alla TAVI. La metodica è posta in classe I con evidenza B per i pazienti affetti da stenosi aortica severa che siano sintomatici e che non possano sottoporsi a intervento di sostituzione valvolare chirurgica, in base alla valutazione di un Heart Team costituito da cardiologi, cardiochirurghi e altri specialisti se necessari. La procedura deve essere eseguita in centri dotati di cardiochirurgia e riservata a pazienti con aspettativa di vita superiore a un anno in base alla valutazione delle comorbosità e per i quali è atteso un miglioramento della qualità di vita. È indicata anche (classe IIa evidenza B) in pazienti ancora operabili ma per i quali l Heart Team ne prescriva l utilizzo in base al profilo di rischio individuale e alla caratteristiche anatomiche. 3

8 Lo studio PARTNER Costi/efficacia della TAVI L unico trial controllato randomizzato (PARTNER), di cui sono noti i risultati a 2 anni 29-32, ha utilizzato la valvola Sapien in due coorti di pazienti. Nella coorte B, costituita da 358 pazienti inoperabili 29, sono stati confrontati i risultati della TAVI trans-femorale con quelli della terapia medica ottimale (compresa la valvuloplastica aortica effettuata nel 65% dei casi). La TAVI ha ottenuto migliori risultati rispetto alla terapia medica (mortalità a 12 mesi: 31% vs. 51%, p<0.001), anche se l incidenza di ictus ed eventi vascolari maggiori è risultata più elevata nel gruppo di pazienti sottoposti a TAVI (11,6% vs. 4,5%, p=0.04). Nella coorte A, costituita da 699 pazienti operabili 30, i risultati dei due approcci TAVI trans-femorale (TF) e trans-apicale (TA) sono stati confrontati tra loro e complessivamente con i risultati della sostituzione di valvola chirurgica (AVR). Rispetto al confronto TAVI/AVR, lo studio non ha evidenziato differenze statisticamente significative in termini di mortalità a 1 anno; tuttavia la frequenza di ictus e attacchi ischemici transitori è stata maggiore nel gruppo TAVI (a 1 anno: 8,3% vs. 4,3%, p=0,04), come anche la frequenza di complicanze vascolari maggiori (11% vs. 3,2%, p=0,001) 32. Rispetto al confronto TAVI-TA vs. TAVI-TF, è emersa una minore sopravvivenza a 6 mesi con il primo approccio rispetto al secondo (58% con TA e 90,2% con TF), anche se gli autori dello studio discutono che questo risultato probabilmente riflette un profilo di rischio basale più elevato per i pazienti sottoposti ad approccio trans-apicale 30. Il confronto TAVI-TA vs. TAVI-TF rimane comunque controverso in presenza di alcuni studi primari che non hanno evidenziato differenze rilevanti tra i due approcci Un analisi costo/efficacia sull uso della TAVI in Belgio indica che nei pazienti trattabili con la chirurgia a cuore aperto (AVR) la minore invasività della TAVI non compensa il costo aggiuntivo di circa Euro per paziente; mentre nei pazienti inoperabili l approccio non chirurgico è più costo/efficace, soprattutto in caso di inoperabilità per motivi anatomici rispetto ai motivi clinici 35. Una recente analisi su rischi e costi della TAVI, pubblicata sul BMJ 36, conclude che molte procedure trans-catetere eseguite negli ultimi 10 anni non sarebbero in realtà giustificabili né dal punto di vista medico né in termini di costo-efficacia. Inoltre, lo studio riporta che i risultati dell unico trial sulla TAVI (PARTNER) sovrastimano il beneficio clinico della procedura a causa di uno sbilanciamento nella randomizzazione. Relativamente ai due più diffusi tipi di device, non vi sono studi di confronto. Sono tuttavia evidenti alcune significative differenze. La Sapien è più simile alle protesi tradizionalmente impiantate in cardiochirurgia. Il sistema di rilascio della Corevalve è meno impegnativo, non richiede il pacing ventricolare rapido e, almeno fino a un certo punto, la protesi può essere riposizionata. Con la Corevalve sono meno frequenti le complicanze coronariche, ma nel 25-40% dei casi si producono disturbi della conduzione atrio-ventricolare che necessitano dell'impianto di pace-maker definitivo, evenienza meno frequente con la Sapien (4%) 38. Sono stati inoltre considerati alcuni importanti documenti di consenso, come quello della Società Europea di Cardiologia (2008) 14, quello della Federazione Italiana di Cardiologia 1 e quello di recente pubblicazione delle Società Statunitensi 39. Importante anche il documento del VARC (Valvular Accademic Research Consortium) che ha stabilito gli endpoint per valutare con uniformità la sicurezza e l efficacia clinica (vedi Tabella). Infine, sono stati consultati i documenti di indirizzo delle seguenti regioni: Veneto, Emilia-Romagna, Piemonte, Sicilia

9 Tabella - Endpoint compositi VARC a Successo dell impianto Assenza di mortalità procedurale E Corretto posizionamento in sede della singola valvola cardiaca protesica E Performance attesa della valvola cardiaca protesica (assenza di mismatch* protesi-paziente e gradiente medio della valvola aortica <20 mmhg o picco di velocità <3 m/s, E assenza di rigurgito moderato o severo della valvola protesica*) Sicurezza (a 30 giorni) Mortalità per tutte le cause Qualsiasi forma di ictus (invalidante e non invalidante) Sanguinamento che comporta un rischio per la vita Danno renale acuto Stadio 2 o 3 (inclusa terapia sostitutiva renale) Necessità di intervento per ostruzione dell arteria coronaria Complicanze vascolari maggiori Disfunzioni correlate alla valvola che richiedono ripetizione della procedura (BAV, TAVI o SAVR) Efficacia clinica (oltre 30 giorni) Mortalità per tutte le cause Qualsiasi forma di ictus (invalidante e non invalidante) Ospedalizzazione per sintomi correlati alla valvola o peggioramento dell insufficienza cardiaca congestizia Classe NYHA III o IV Disfunzione della valvola (gradiente medio transvalvolare aortico 20 mmhg, EOA 0,9-1,1 cm 2# e/o DVI <0,35 m/s, E/O rigurgito moderato o severo della valvola protesica*) Sicurezza della valvola correlata al tempo Deterioramento strutturale della valvola: disfunzione della valvola (gradiente medio della valvola aortica 20 mmhg, EOA 0,9-1,1 cm 2# e/o DVI <0,35 m/s, E/O rigurgito moderato o severo della valvola protesica*) con necessità di ripetizione della procedura (TAVI o SAVR) Endocardite della valvola protesica Trombosi della valvola protesica Eventi tromboemolici (es. ictus) Sanguinamenti VARC, eccetto quelli evidentemente non correlati alla terapia valvolare (es. trauma) * Fare riferimento alle definizioni del VARC; Base di calcolo per l endpoint giornate in vita non in ospedale. L appendice supplementare in Leon et al. 29 include scompenso cardiaco, angina o sincope dovuti a patologia della valvola aortica che necessita di intervento o di gestione medica intensiva; sintomi clinici di CHF con segni obiettivi che includono edema polmonare, ipoperfusione o sovraccarico di volume documentato E somministrazione di terapia IV diuretica o inotropa, esecuzione di valvuloplastica aortica, istituzione di supporto meccanico (IABP o ventilazione per edema polmonare) o emodialisi per sovraccarico di volume; provata documentazione di sintomi di angina E assenza di evidenza clinica di correlazione tra angina e CAD o ACS; documentata perdita di coscienza non correlata a epilessia o tachiaritmia; # in funzione della superficie corporea; BAV: balloon aortic valvuloplasty; TAVI: transcatheter aortic valve implantation; SAVR: surgical aortic valve replacement. a Tabella tradotta e riadattata da Kappetein AP, Head SJ, Généreux P, Piazza N, van Mieghem NM, Blackstone EH, et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document (VARC-2). Eur J Cardiothorac Surg, 2012 Nov;42(5):S

10 4. INDICAZIONI ALL UTILIZZO DELLA TAVI 4.1 Criteri clinici Valutazione del rischio chirurgico La TAVI rappresenta un opzione terapeutica nei pazienti affetti da stenosi aortica severa, sintomatica, in cui l intervento chirurgico di sostituzione valvolare risulti controindicato o ad alto rischio. La valutazione del rischio chirurgico è un processo complesso e multidisciplinare nel quale sono coinvolte molte figure professionali (cardiologo clinico, cardiologo interventista, cardiochirurgo, geriatra, cardio-anestesista). È indispensabile una valutazione quantitativa del rischio chirurgico basata sugli score utilizzati in Cardiochirurgia (Euroscore logistico, STS, Ambler score) 46-48, ma è necessario considerare anche fattori non considerati dagli score tradizionali, che invece si presentano con grande frequenza nella popolazione geriatrica della TAVI. Sulla base della letteratura sopra riportata, si ritiene che la TAVI sia oggi applicabile ai pazienti con le seguenti caratteristiche cliniche concomitanti: stenosi valvolare aortica di grado severo (gradiente pressorio medio >40 mmhg e/o massima velocità aortica >4 m/sec e/o superficie valvolare basale <1cm 2 e/o indice IAVA <0.6 cm 2 /m 2 ); Caratteristiche cliniche e indicazioni alla TAVI sintomi legati al restringimento valvolare aortico (classe funzionale NYHA >2 oppure 1 con frazione di eiezione ventricolare <40%); controindicazioni all intervento cardiochirurgico a cuore aperto per gravi comorbosità associate e/o rischio operatorio elevato (Euroscore logistico >20% per pazienti di età superiore a 75 anni; Euroscore logistico >10% per pazienti di età superiore a 85 anni) o per condizioni patologiche particolari, da valutare caso per caso anche per soggetti di età non avanzata (ad esempio aorta a porcellana, insufficienza respiratoria grave, cirrosi epatica avanzata, morbo di Paget o gravi anomalie della conformazione toracica, precedente irradiazione del torace, presenza di by-pass aorto-coronarici pervi). È anche importante effettuare una valutazione geriatrica multidimensionale che permetta di determinare la fragilità (frailty) del paziente, definita come sindrome biologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e della resistenza agli agenti stressanti, che deriva dal deterioramento cumulativo degli organi e degli apparati, e in grado di provocare un aumento della vulnerabilità agli eventi avversi 49, quindi una condizione di estrema instabilità omeostatica del soggetto anziano che si accompagna a un aumento del rischio di gravi patologie, di perdita dell autonomia, della necessità di ricovero ed elevata mortalità anche in seguito a eventi di modesta entità La valutazione del paziente nella sua globalità ha lo scopo di evitare la futility, termine introdotto recentemente in letteratura per definire le procedure caratterizzate da mancanza di utilità clinica e/o che non incidono sulla sopravvivenza 39. È da sottolineare che la sola preferenza del paziente, in assenza dei succitati criteri di rischio, non deve rappresentare al momento un indicazione accettabile. 4.2 Criteri anatomici La fattibilità della TAVI è subordinata al rispetto di stringenti criteri anatomici. L accurata determinazione delle dimensioni dell'anulus aortico definisce l eleggibilità del paziente alla procedura di TAVI, de- 6

11 termina la scelta del tipo e delle dimensioni di protesi da impiantare ed è importante requisito per minimizzare i rischi della procedura (migrazione della protesi o severa insufficienza paravalvolare aortica in caso di undersizing, rottura dell'anulus in caso di oversizing della protesi). Nella maggior parte dei casi la misura è basata sull'ecocardiogramma trans-toracico e/o trans-esofageo, ma si sta evidenziando un ruolo sempre più utile della TC multistrato, mentre molto promettente è la RMN Limitatamente all'approccio trans-femorale, altri criteri anatomici fondamentali sono la pervietà e il calibro delle arterie femorali e l entità e la posizione delle calcificazioni ben valutabili con la TC. È necessario considerare separatamente i 2 tipi di approcci, trans-apicale e trans-femorale, e i 2 dispositivi attualmente disponibili. Criteri anatomici per l approccio trans-apicale Criteri anatomici per l approccio trans-femorale Per l approccio trans-apicale è possibile l utilizzo esclusivamente della Edwards SAPIEN Valve e devono essere soddisfatti i seguenti criteri: anulus aortico compreso tra 18 e 27 mm; distanza tra il piano valvolare aortico e gli osti coronarici 10mm (TC multistrato). Per l approccio trans-femorale è possibile l utilizzo sia della Edwards SAPIEN Valve che della CoreValve Revalving System. Criteri per CoreValve: anulus aortico compreso tra 18 e 29 mm; arterie femorali >6 mm diametro; diametro aorta ascendente <45 mm (ETT, ETE o TC). Criteri per Edwards SAPIEN: anulus aortico compreso tra 18 e 27 mm; distanza tra il piano valvolare e gli osti coronarici 10mm (TC multistrato); arterie femorali >6,0 mm diametro. 4.3 Controindicazioni 1,14,39 Controindicazioni assolute Controindicazioni relative Controindicazioni assolute: infarto miocardico recente (<30 giorni); stenosi sottovalvolare aortica; trombo endoventricolare sinistro; endocardite in fase acuta; TIA o ictus recente (<6 mesi); aspettativa di vita <1 anno per patologie concomitanti (ad es. neoplasie); demenza senile o disturbi psichiatrici comportamentali che interferiscono gravemente con la capacità cognitiva. Controindicazioni relative: frazione di eiezione <25% (importante in questi pazienti il test con dobutamina per determinare la riserva contrattile); valvola aortica bicuspide; presenza di severe stenosi, tortuosità e/o calcificazioni delle arterie femorali, iliache e aorta (limitatamente all approccio transfemorale); 7

12 Controindicazioni relative aneurisma aorta addominale o toracica (limitatamente all approccio transfemorale); ateromasia complessa arco aortico (limitatamente all approccio transfemorale); precedente aneurismectomia ventricolare sinistra con patch (limitatamente all approccio transapicale); malattia coronarica prossimale severa non trattabile con PTCA; angioplastica coronarica recente (<30 giorni); limitatamente ad approccio transapicale, malattie polmonari severe e apice del VS non accessibile 28. Devono essere valutati con particolare attenzione i pazienti che presentino: severe calcificazioni valvolari asimmetriche che potrebbero occludere gli osti coronarici dopo l impianto della protesi biologica; insufficienza mitralica severa; insufficienza renale severa (creatininemia >3 mg/dl); insufficienza renale in dialisi; ipertensione polmonare severa soprattutto in presenza di disfunzione ventricolare destra. In tutti i pazienti deve essere eseguita una coronarografia per escludere la coesistenza di malattia coronarica, che, se presente e severa, dovrebbe essere trattata almeno un mese prima dell impianto. 5. REQUISITI E CARATTERISTICHE DEI CENTRI Al fine di garantire il necessario approccio multidisciplinare e la sicurezza per i pazienti, le procedure devono essere effettuate presso ospedali che abbiano i seguenti requisiti: presenza di unità operative di cardiochirurgia e cardiologia interventistica che siano fortemente integrate e che abbiano comprovata attività in cardiologia interventistica e acquisito dimostrata esperienza nella procedura di TAVI; team multidisciplinare dedicato (cardiologo clinico, ecocardiografista, emodinamista, cardiochirurgo, cardioanestesista), con comprovata esperienza cardiochirurgica per interventi di sostituzione valvolare aortica (cardiochirurghi) o documentata attività nel campo del trattamento delle cardiopatie strutturali (cardiologi interventisti), adeguato training specifico con tutoring nelle prime procedure 1,14,39 ; sala operatoria attrezzata con arco a C o a U ad alta risoluzione e iniettore automatico; unità di terapia intensiva; chirurgia vascolare; diagnostica per Immagini con Servizio di angiografia e Tomografia Assiale Computerizzata (TAC). Definizione del volume minimo di attività A integrazione delle caratteristiche sopra riportate, in una programmazione regionale dei centri autorizzati a effettuare interventi di TAVI, riveste particolare importanza il volume di attività. Su questo punto, i riferimenti di letteratura non sono univoci: il recente documento di consenso di tutte le società scientifiche americane richiede, per iniziare un programma di TAVI, 400 angioplastiche coronariche e 50 interventi di sostituzione valvolare aortica per anno; mentre per i programmi già attivi viene richiesta un esperienza di almeno 30 TAVI 53 ; il documento di consenso della European Society of Cardiology e della European Association of Cardio-Thoracic Surgery afferma che gli interventi di TAVI dovrebbero essere effettuati solo da un numero limitato di centri che abbiano volumi elevati 54, senza però riportare uno standard numerico; nel documento di consenso della Federazione Italiana di Cardiologia e della Società Italiana di 8

13 Definizione del volume minimo di attività Chirurgia Cardiaca è chiaramente indicata, tra i requisiti formativi, la presenza di un cardiologo interventista con provata esperienza in valvuloplastica aortica percutanea e di un cardiochirurgo esperto che abbia eseguito almeno 100 interventi di sostituzione valvolare aortica 1 ; nel Society Position Statement sulla TAVI della Canadian Cardiovascular Society è espressa la raccomandazione che vengano eseguite tra 25 e 50 procedure di TAVI per anno 55 ; secondo la Società Italiana di Cardiologia Invasiva (GISE) l attività minima di un laboratorio di Diagnostica e Terapia Cardiovascolare Invasiva dovrebbe essere di almeno 400 PCI anno, ma si deve tendere a effettuare un numero ottimale di oltre 600 PCI/ anno 56 ; uno studio americano riporta il numero di interventi chirurgici (pari a 30-40) al di sotto del quale un intervento sul bulbo aortico è a rischio aumentato, senza tuttavia alcun riferimento agli interventi di TAVI 57. Si ritiene che, in un intervento di programmazione della rete dei servizi autorizzati a effettuare interventi di TAVI, vada anche definito il numero minimo di interventi che un centro deve effettuare sulla base delle posizioni scientifiche e statistiche sopra riportate. 6. VALUTAZIONE DELLA TECNICA Monitoraggio basato sui criteri VARC Codifica della TAVI nelle SDO La valutazione della tecnica deve essere sottoposta a un rigoroso sistema di monitoraggio basato sui criteri VARC e valutando importanti esiti di salute a breve (entro un mese), medio (entro 12 mesi) e lungo periodo (oltre l anno). Tali risultati andranno confrontati con la popolazione di pari età sottoposta a sostituzione valvolare aortica chirurgica. Per attivare il sistema è necessario che ogni Centro che effettua trattamenti con la metodica chirurgica o con TAVI si doti di un sistema informativo in cui raccogliere tutte le informazioni cliniche utili a descrivere le condizioni del paziente prima, durante e dopo l intervento nonché le caratteristiche dell intervento, ivi incluse quelle della struttura dove viene effettuato. La raccolta dati dovrà prevedere un follow-up di almeno due anni dall intervento con un sistema attivo di recupero dei casi che non ritornano al controllo clinico. I dati dei singoli centri dovranno poi essere inviati in forma anonima a Laziosanità per effettuare, in collaborazione con un gruppo tecnico multidisciplinare composto da almeno un cardiologo clinico, un cardiologo ecocardiografista, un cardiologo interventista, un cardiochirurgo e un epidemiologo, un confronto fra tecnica chirurgica tradizionale e tecnica TAVI. Contestualmente all avvio del Sistema Informativo TAVI, tutti i centri che effettuano trattamenti per Stenosi Valvolare Aortica degenerativa in regime di ricovero ordinario dovranno utilizzare una procedura omogenea di codifica delle Schede di Dimissione Ospedaliera per i codici ICD9-CM delle diagnosi e degli interventi. A tal fine si rende necessaria la definizione dei codici da usare per la codifica della TAVI nelle cartelle cliniche, separatamente per gli approcci trans-apicale e trans-femorale. A livello nazionale non esistono indicazioni al riguardo e le Regioni usano i codici in maniera eterogenea. Il codice ICD-9-CM indica genericamente i disturbi della valvola aortica; mentre per la procedura di TAVI attualmente vengono usati diversi codici, singolarmente o associati ad altri, che però possono includere anche altri interventi: (sostituzione di valvola cardiaca non specificata), (sostituzione della valvola aortica con bioprotesi), (altra sostituzione di valvola aortica con protesi) e (valvuloplastica percutanea). Anche i DRG 104 (interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco) e 105 (interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici senza cateterismo cardiaco) risentono dello stesso limite di aspecificità. 9

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