Sistema SynFix-LR. PRODUCT OBSOLETED 30 September Tecnica chirurgica

Transcript

1 Strumenti e impianti per fusione intersomatica lombare anteriore (ALIF) stand-alone Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica PRODUCT OBSOLETED 30 September

2 Controllo con amplificatore di brillanza Questo manuale d uso non è sufficiente per l utilizzo immediato dei prodotti DePuy Synthes. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell impianto di questi prodotti. Condizionamento, ricondizionamento, cura e manutenzione Per le direttive generali, il controllo del funzionamento, lo smontaggio degli strumenti composti da più parti e le direttive sul condizionamento degli impianti, si prega di contattare il proprio rappresentante Synthes locale o fare riferimento a: Per informazioni generali su ricondizionamento, cura e manutenzione dei dispositivi riutilizzabili DePuy Synthes oltre che sul trattamento degli impianti DePuy Synthes non sterili, consultare l opuscolo Informazioni importanti (SE_023827) o fare riferimento a:

3 Sommario Introduzione Sistema SynFix-LR 2 Principi AO 6 Indicazioni e controindicazioni 7 Tecnica chirurgica Piano preoperatorio 8 Accesso ed esposizione 9 Preparazione 11 Scelta e riempimento dell impianto 15 Inserimento dell impianto Opzione A: SQUID 18 Opzione B: Portaimpianti 21 Inserimento delle viti Opzione A: Strumenti standard 23 Opzione B: Strumenti Mini-Open 31 Informazioni sul prodotto Rimozione dell impianto 38 Impianti SynFix-LR 40 Viti SynFix-LR 41 Impianti di prova SynFix-LR 42 Strumenti SynFix-LR 43 Guide SynFix-LR 46 Materiale di riempimento 48 Set supplementari consigliati 50 Istruzioni di smontaggio 51 Istruzioni di montaggio 52 Bibliografia 53 Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 1

4 Sistema SynFix-LR. Impianto e strumenti per fusione intersomatica lombare anteriore (ALIF) stand-alone. Impianti SynFix-LR L impianto SynFix-LR è un dispositivo ALIF autonomo che offre i vantaggi di una placca di fissazione anteriore e di un impianto intersomatico radiotrasparente. Il design crea una struttura con profilo zero e comprende quattro viti di bloccaggio progettate per fornire stabilità e fissazione anteriore. Impianto ALIF stand-alone Proprietà biomeccaniche equivalenti a quelle degli impianti con viti peduncolari.¹* L impianto in PEEK è studiato per fornire un elasticità simile a quella dell osso corticale. La placca in titanio con viti di bloccaggio è progettata per consentire una fissazione stabile. Struttura con profilo zero L impianto e la placca di fissazione vengono completamente inseriti nello spazio discale. ¹ Vedi Cain et al * I risultati dei test biomeccanici non sono necessariamente indicativi per la performance clinica 2 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

5 Forma anatomica SynFix-LR è convesso per adattarsi all anatomia dello spazio discale. Sono disponibili due impronte e due angoli per adattarsi alla conformazione anatomica dei singoli pazienti. Fissazione della vite e della placca Il meccanismo di bloccaggio conico in un unico passaggio è progettato per garantire un bloccaggio sicuro delle viti sulla placca ed elimina la necessità di una placca di bloccaggio. Le viti di bloccaggio sono studiate per fornire stabilità e trasferiscono il carico nella zona corticale del corpo vertebrale. Quattro viti di bloccaggio divergenti creano stabilità angolare della struttura che forma un cuneo d osso (evidenziato in giallo) per la fissazione. I filetti corticali autofilettanti consentono di usare il diametro di nucleo più grande possibile per una fissazione ottimizzata. Materiale della placca in titanio: lega in titanio (TiAl6Nb7) Materiale dell impianto in PEEK: PEEK (polieterchetone) Il filetto di bloccaggio a doppia conduzione corrisponde alla parte filettata della placca Materiale della vite in titanio: lega in titanio (TiAl6Nb7) Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 3

6 Sistema SynFix-LR. Impianto e strumenti per fusione intersomatica lombare anteriore (ALIF) stand-alone. Strumenti per l inserimento dell impianto Opzione A: Introduttore rapido (SQUID) SynFix SQUID consente un introduzione semplice, in un unico passaggio, evitando di usare il martello per impattare l impianto. Opzione B: Portaimpianti e distrattore Per l inserimento dell impianto mantenendo la distrazione. 4 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

7 Strumenti per l inserimento delle viti Strumenti standard opzione A: Punteruolo con giunto cardanico Penetra nel bordo corticale per il successivo inserimento della vite. Strumenti Mini-Open opzione B: Guida Mini-Open con impugnatura fissa Studiata per posizionare le viti di bloccaggio in modo preciso. Pinzetta Per guidare il punteruolo e il cacciavite nella guida. Punteruolo per SynFix-LR Mini-Open Penetra nel bordo corticale per il successivo inserimento della vite. Portaguida con raccordo per impianto Per l inserimento della guida. Facilmente rimovibile per facilitare l accesso per l inserimento della vite. Guida Studiata per posizionare le viti di bloccaggio in modo preciso. Cacciavite con giunto cardanico Cacciavite per SynFix-LR Mini-Open con giunto cardanico Apertura dell osso corticale per l inserimento della vite Apertura dell osso corticale per l inserimento della vite Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 5

8 Principi AO I quattro principi da considerare come fondamenti per la corretta gestione dei pazienti spinali sono alla base della struttura e dello svolgimento del corso di studi proposto: Stabilità Allineamento Biologia Funzione. 1,2 Stabilità Stabilizzazione per ottenere uno specifico risultato terapeutico Assiale axial Sagittale sagittal Coronale coronal Allineamento Bilanciamento della colonna vertebrale nelle tre dimensioni Biologia Eziologia, patogenesi, protezione neurale e guarigione dei tessuti Funzione Conservazione e ripristino della funzione per prevenire disabilità Copyright 2012, AOSpine 1 Aebi et al (1998) 2 Aebi et al (2007) 1 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

9 Indicazioni e controindicazioni Indicazioni Patologie lombari e lombosacrali che possono richiedere un artrodesi anteriore dei segmenti tra cui: discopatia degenerativa sintomatica localizzata chirurgia di revisione per fallimento di una sindrome di decompressione pseudoartrosi Controindicazioni fratture spinali tumori spinali osteoporosi infezione Controindicazioni per l applicazione stand-alone spondilolistesi grave instabilità dei segmenti Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 7

10 Piano preoperatorio 1. Piano preoperatorio Strumenti X X X X Sagoma radiografica per SynFix-LR, mm, 8 Sagoma radiografica per SynFix-LR, mm, 12 Sagoma radiografica per SynFix-LR, mm, 8 Sagoma radiografica per SynFix-LR, mm, 12 Determinare la misura approssimativa dell impianto confrontando la sagoma radiografica per SynFix-LR con una radiografia laterale dei dischi intervertebrali adiacenti del paziente. Note: L altezza indicata sulla sagoma è di circa 1 mm più bassa di quella dell'impianto reale per tener conto della penetrazione dei denti nella placca terminale vertebrale. Si raccomanda di scegliere l impianto della misura più grande possibile al fine di ottimizzare la stabilità del segmento attraverso la tensione dei legamenti longitudinali. 8 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

11 Accesso ed esposizione 1. Posizionamento del paziente Per un approccio anteriore ai livelli lombari inferiori mettere il paziente in posizione leggermente inferiore a quella Trendelenburg. 2. Accesso e approccio anteriore Set raccomandato Set SynFrame RL, lombare Sistema di base SynFrame in Vario Case L approccio chirurgico dipende dal livello da trattare. Determinare il livello del disco su cui intervenire e la posizione dell incisione mediante vista fluoroscopica laterale, posizionando uno strumento metallico retto sul lato del paziente. Ciò garantisce che l incisione e l esposizione consentano la visualizzazione diretta dello spazio discale. Esporre il livello di intervento del disco mediante un approccio retroperitoneale standard. Un approccio retroperitoneale Mini-Open può essere usato se si usano gli strumenti SynFix Mini-Open (vedi pagina 47). Nota: se si usa un sistema di divaricazione come SynFrame, prestare attenzione al posizionamento del tessuto molle o dei divaricatori di Hohmann perché potrebbero interferire con l inserimento delle viti. Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 9

12 Accesso ed esposizione 3. Esposizione Le viti di bloccaggio del SynFix-LR devono essere inserite con un approccio anteriore diretto. Esporre il disco intervertebrale in modo che ci sia spazio sufficiente su entrambi i lati della linea mediale vertebrale, pari a metà la larghezza del SynFix-LR. In questo modo è possibile inserire l impianto senza interferenza da parte di strutture dei tessuti molli adiacenti (vasi principali, peritoneo ecc.). Una volta inserito l'impianto, è necessario visualizzare tutta la placca di fissazione anteriore per l inserimento delle viti di bloccaggio anteriori. 11 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

13 Preparazione 1. Taglio della finestra anteriore Tagliare una finestra rettangolare della larghezza del SynFix-LR nel legamento longitudinale anteriore e nell annulus fibrosus. Si può usare un impianto di prova (vedi pagina 42) come sagoma per indicare la larghezza della finestra. Conservare il più possibile dell annulus anterolaterale, laterale e posteriore al fine di fornire la stabilità necessaria al segmento trattato. Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

14 Preparazione 2. Preparazione dello spazio discale Set raccomandato Proprep set Asportare il materiale del disco e rimuovere le placche terminali cartilaginee per esporre le placche terminali vertebrali ossee sottostanti. È importante una pulizia adeguata delle placche terminali per consentire l apporto vascolare all innesto osseo. Tuttavia, una eccessiva rimozione di materiale cartilagineo o l impiego di una raspa possono indebolire il piatto vertebrale e provocare l affondamento dell impianto. Una volta preparati i piatti vertebrali, completare le eventuali procedure chirurgiche supplementari (es. la rimozione di un frammento discale dal canale spinale). Note: È essenziale rimuovere tutto il materiale del nucleo e l annulus interno per prevenire lo spostamento di materiale discale nel canale spinale durante l inserimento dell impianto e ed evitare rallentamenti nella ricrescita ossea. La rimozione eccessiva di osso subcondrale può indebolire i piatti vertebrali. Se si elimina completamente il piatto vertebrale, può verificarsi un cedimento o una perdita di stabilità segmentale. 11 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

15 3. Distrazione del segmento Strumento SFW650R Prodisc-L pinza d espansione, curva Strumento facoltativo SFW550R Prodisc-L Divaricatore Per ridurre il rischio di lesioni durante il posizionamento, controllare la posizione del divaricatore con l aiuto di una radiografia laterale intraoperatoria. Distrarre il segmento è essenziale per ripristinare l altezza del disco, aprire i forami neurali e per la stabilità iniziale del SynFix-LR. 4. Prova della misura dell impianto Strumenti Impianti di prova SynFix-LR Impugnatura per impianti di prova SynCage, retta Strumento facoltativo Distrattore, anteriore, per SynCage-LR Selezionare l impianto di prova che corrisponde alla misura del SynFix-LR determinata durante il piano preoperatorio. Applicarlo all impugnatura per gli impianti di prova. L impugnatura deve essere serrata saldamente per evitare che l impianto di prova si allenti. Nota: gli impianti/impianti di prova sono codificati mediante colore in base alle dimensioni (altezza). Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

16 Preparazione Può essere necessario picchiettare leggermente e in modo controllato sull impugnatura degli impianti di prova per far avanzare l impianto di prova nello spazio discale. Se non si ottiene un inserimento saldo, ripetere la procedura usando impianti di prova più grandi. Viceversa, se non si riesce a inserire l impianto di prova, ripetere la procedura usando impianti di prova più piccoli. In alternativa può essere usato un distrattore per supportare la guida dell impianto di prova nello spazio discale. Per assicurarsi che l impianto venga inserito simmetricamente nello spazio discale, la linea centrale sui bracci del distrattore deve essere allineata con la linea mediana anteriore dei corpi vertebrali. Far scivolare l impianto di prova tra i bracci del distrattore nello spazio discale. Con il segmento completamente distratto, l impianto di prova (e l impianto finale) deve essere posizionato in modo saldo e in posizione ben stabile tra i piatti vertebrali in modo che l altezza del disco non vada perduta quando si rimuove il distrattore. L amplificatore di brillanza si può usare per controllare la posizione dell impianto di prova, il ripristino dell altezza del disco e di quella foraminale e l allineamento complessivo prima di selezionare la misura definitiva dell impianto SynFix-LR. Note: Le marcature presenti sull impianto di prova indicano i punti di ingresso delle viti di bloccaggio nella parte anteriore delle vertebre adiacenti. Il distrattore deve essere tenuto saldamente per evitare l espulsione dallo spazio discale e un possibile danno alle strutture adiacenti. Dopo aver impattato l impugnatura del distanziatore di prova, può essere necessario serrare nuovamente l impugnatura. Le marcature indicano i punti di ingresso delle viti di bloccaggio 11 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

17 Scelta e riempimento dell impianto 1. Gruppo portaimpianti 1 2 Strumento A Portaimpianti per SynFix-LR Prima del caricamento di SynFix-LR verificare che il portaimpianti sia correttamente montato. Avvitare completamente il bullone (A) sulla parte filettata del supporto (1, 2). Poi avvitare il tappo superiore (B) completamente fino in fondo (3). Sarà visibile una fessura fra il bullone e il tappo (4); ruotare il bullone fino alla scomparsa della fessura (5). 3 B 4 Usare le due chiavi per trattenere il tappo e come piedritto per il bullone (6). 5 6 Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

18 Scelta e riempimento dell impianto 2. Selezione della misura dell impianto 1 Strumenti Portaimpianti per SynFix-LR E Chiave a forchetta Epoca, apertura di chiave 10 Precauzione: verificare che il portaimpianti sia correttamente montato e usare le due chiavi come piedritto per tappo e bullone (vedere punto 1 «Montaggio del portaimpianti» a pagina 15 o «Istruzioni per lo smontaggio e il montaggio» alle pagine 50 51). 2 Scegliere l impianto SynFix-LR finale corrispondente alla misura dell impianto di prova (1). Per facilitare la scelta dell impianto finale, sugli impianti di prova sono incisi a laser l altezza nominale, l angolo di lordosi e l impronta dell impianto. Gli impianti di prova, gli strumenti di guida e le placche di fissazione hanno un codice a colori (vedi pagina 40). Applicare l impianto selezionato al portaimpianti non serrandolo troppo (2). Precauzione: non serrare eccessivamente il portaimpianti all impianto. Verificare che il portaimpianti e l impianto siano perfettamente allineati fra di loro senza interferenze (3) DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

19 3. Riempimento dell impianto con innesto osseo o sostituto osseo Strumenti Blocco di riempimento per SynFix-LR, mm Blocco di riempimento per SynFix-LR, mm Impattatore per spongiosa per Travios e Plivios, 8 x 2.5 mm, mm Impattatore per spongiosa, mm Dopo aver applicato SynFix-LR al portaimpianti inserirlo nel blocco di riempimento dedicato. È importante riempire l impianto finché il materiale di riempimento non fuoriesce dalle relative perforazioni per garantire un contatto migliore con i piatti vertebrali. Usare un impattatore per spongiosa per riempire saldamente le cavità dell impianto con il materiale dell innesto. Note: Il portaimpianti deve essere applicato saldamente alla placca di fissazione per evitare il danneggiamento del portaimpianti o della placca. Per ulteriori informazioni sul materiale di riempimento chronos, vedere pagina 48. Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

20 Inserimento dell impianto Opzione A: SQUID Strumento SQUID per SynFix-LR 1. Caricare l impianto Staccare l impianto dal portaimpianti. Rilasciare la parte filettata principale dello SQUID premendo il pulsante di rilascio sull impugnatura e far scorrere completamente indietro lo stantuffo. Posizionare lo strumento in piano sul tavolo e caricare l impianto. Espulsore Stantuffo Parte filettata principale Pulsante innesto/rilascio Posizionare l impianto sulla parte a molla inferiore. Tenendo entrambi i lati dell impianto, innestarlo nelle scanalature con le guide della parte a molla e far scorrere con attenzione l impianto in avanti fino a che viene trattenuto senza scivolare indietro. Far scorrere lo stantuffo fino all impianto e innestare la parte filettata principale premendo il pulsante «innesto». L impianto viene tenuto fermamente in posizione ed è pronto per l inserzione. Nota: le punte dell inseritore devono essere inserite nello spazio discale fino agli arresti di profondità sulle parti a molla, per consentire un inserimento completo le punte devono essere divaricate. Arresti di profondità Parte a molla inferiore 11 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

21 2. Inserire l impianto Posizionare le punte dello strumento nello spazio discale in modo che gli arresti di profondità sulle parti a molla tocchino il bordo anteriore del corpo vertebrale. Le punte dello strumento hanno una profondità di 26 mm e una larghezza di 30 mm. Per assicurarsi che l impianto venga inserito simmetricamente nello spazio discale, la linea centrale sui bracci dello SQUID deve essere allineata con la linea mediana anteriore dei corpi vertebrali. Con la parte filettata principale innestata, ruotare l impugnatura a T sullo SQUID per far avanzare l impianto al di sotto delle parti a molla e nello spazio discale. La forza necessaria per ruotare l impugnatura a T aumenta con l avanzare dell impianto al di sotto delle parti a molla e con il sollevamento dello spazio discale attraverso lo strumento. Continuare a ruotare l impugnatura a T fino a che l impianto sarà stato completamente espulso e rilasciato dallo SQUID. Un clic udibile, quando le parti a molla scattano indietro, conferma che l impianto è alloggiato e che lo strumento è stato completamente espulso e rilasciato. Nota: lo stantuffo si muove verso il corpo vertebrale. Fare attenzione ai tessuti molli e ai vasi sanguigni che possono trovarsi sul percorso dello stantuffo e dell espulsore che spostandosi in avanti spingono contro i corpi vertebrali. Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

22 Inserimento dell impianto Opzione A: SQUID 3. Rimozione degli strumenti Quando l impianto è posizionato correttamente, rimuovere con attenzione lo SQUID per ridurre le possibili lesioni alle strutture adiacenti. A seconda delle dimensioni delle vertebre il bordo anteriore dell impianto si troverà di solito a 1 mm 3 mm dalla limitante anteriore dei corpi adiacenti. 4. Verifica della posizione finale dell impianto Verificare la posizione finale dell impianto con l aiuto di una radiografia laterale intraoperatoria. La placca di fissazione in titanio e un singolo marker posteriore per radiografia incorporato nell impianto consentono di effettuare una precisa valutazione radiografica intraoperatoria della posizione dell impianto. Il marcatore RX posteriore si trova a ca. 3 mm dalla parete posteriore dell impianto. 22 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

23 Inserimento dell impianto Opzione B: Portaimpianti Strumento Portaimpianti per SynFix-LR Strumento facoltativo Distrattore, anteriore, per SynCage-LR 1. Inserire l impianto Inserire l impianto nello spazio discale. Precauzione: verificare che il portaimpianti resti serrato all impianto durante tutta la procedura di inserimento dell impianto. Può essere necessario picchiettare leggermente sul portaimpianti per far avanzare l impianto nello spazio discale. L impianto deve essere posizionato in modo saldo e in posizione ben stabile fra i piatti vertebrali. In alternativa può essere usato un distrattore per supportare la guida dell impianto nello spazio discale. Per assicurarsi che l impianto venga inserito simmetricamente nello spazio discale, la linea centrale sui bracci del distrattore deve essere allineata con la linea mediana anteriore dei corpi vertebrali. Far scivolare l impianto tra i bracci del distrattore e nello spazio discale. L amplificatore di brillanza può essere usato per controllare la posizione dell impianto, il ripristino dell altezza del disco e del forame oltre che l allineamento complessivo. Nota: il distrattore deve essere tenuto saldamente per evitare l espulsione dallo spazio discale e un possibile danno alle strutture adiacenti. Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

24 Inserimento dell impianto Opzione B: Portaimpianti 2. Rimozione degli strumenti Quando l impianto sarà stato posizionato correttamente, se è stato usato il distrattore opzionale, allentare il dado di bloccaggio sull impugnatura del distrattore e allentare la distrazione. Rimuovere delicatamente il distrattore mentre il portaimpianti tiene in posizione l impianto. Dopo aver rimosso il distrattore assicurarsi che il posizionamento sia saldo picchiettando leggermente sul portaimpianti. Precauzione: verificare che il portaimpianti resti serrato all impianto durante tutta la procedura di inserimento dell impianto. Rimuovere il portaimpianti ruotando l impugnatura in senso antiorario. L impianto dovrebbe trovarsi nella sua posizione ottimale. Precauzione: se durante il distacco si nota una maggiore resistenza, rimuovere il portaimpianti insieme all impianto attaccato. In caso di inceppamento del collegamento fra impianto e portaimpianti, staccare il portaimpianti dall impianto usando una chiave per trattenere il tappo mentre si stacca l impianto. Ripetere la procedura di inserimento dell impianto dal punto 1 «Montaggio del portaimpianti» a pagina 15. A seconda delle dimensioni delle vertebre il bordo anteriore dell impianto si troverà di solito a 1 mm 3 mm dalla limitante anteriore dei corpi adiacenti. 3. Verifica della posizione finale dell impianto Verificare la posizione finale dell impianto con l aiuto di una radiografia laterale intraoperatoria. La placca di fissazione in titanio e un singolo marker posteriore per radiografia incorporato nell impianto consentono di effettuare una precisa valutazione radiografica intraoperatoria della posizione dell impianto. Il marcatore RX posteriore si trova a ca. 3 mm dalla parete posteriore dell impianto. 22 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

25 Inserimento delle viti Opzione A: Strumenti standard Importante: tutti gli strumenti standard hanno impugnature marroni, in materiale fenolico. 1. Montaggio della guida Strumento Supporto per guida per SynFix-LR Le guide sono provviste di codifica a colori che corrispondono all altezza e al colore dell impianto. La guida assicura il giusto allineamento, inserimento e presa delle viti di bloccaggio nella placca di fissazione e nelle vertebre. Guida Misura Codice dell impianto colore corrispondente mm blu chiaro mm oro mm blu mm porpora mm verde Avvertenza: non utilizzare il punteruolo o il cacciavite senza l appropriata guida. Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

26 Inserimento delle viti Opzione A: Strumenti standard Alternativa: la guida modificata del SynFix-LR consente di lavorare attraverso un incisione più piccola rispetto alla guida menzionata qui sopra (vedi anche pagina 46). Guida Misura dell impianto Codice modificata corrispondente colore mm blu chiaro mm oro b a mm blu mm porpora c mm verde Scegliere la guida giusta e applicare l apposito supporto per guida. Inserire la guida. Posizionare la guida in modo che il perno filettato (a) si inserisca nel foro centrale della placca di fissazione e il perno laterale di posizionamento (b) sia allineato con uno dei fori della placca previsti per la vite di fissaggio. Una volta posizionata la guida, fissare il dado (c) sulla parte superiore dell impugnatura del supporto per guida serrandolo. Precauzione: se non è possibile fissare la guida all impianto, rimuovere l impianto e sostituirlo con uno nuovo (proseguire con la sezione «Rimozione dell impianto» a pagina 38). Note: La guida deve aderire alla placca. Non serrare eccessivamente. La distanza di guida della guida modificata è più corta rispetto a quella della guida standard, pertanto è necessario controllare l allineamento del punteruolo e del cacciavite (vedi pagina 46). 22 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

27 2. Creare il foro pilota Strumenti Punteruolo da B 3.2 mm per SynFix-LR Pinzetta per SynFix-LR Strumento facoltativo Divaricatore per tessuti molli, curvo, per SynFix-LR Per una visualizzazione migliore della sede dell intervento, il supporto per guida può essere rimosso, lasciando attaccata solo la guida alla placca di fissazione. Inserire il punteruolo nella guida. Preparare il corpo vertebrale per l inserimento della vite, premendo sull impugnatura del punteruolo con movimenti rotatori. Usare delle pinzette per garantire il controllo direzionale della punta del punteruolo e per ridurre possibili danni ai tessuti molli o ai vasi circostanti. Inserire la prima vite prima di preparare gli altri fori. Note: La pinzetta può essere usata anche per rimuovere il punteruolo al fine di evitare di danneggiare le strutture adiacenti. L uso del divaricatore per tessuti molli con la guida consente di proteggere i tessuti molli. Non è necessario ruotare completamente il punteruolo per rompere la corticale, sono sufficienti piccole rotazioni in senso orario e antiorario. La profondità del punteruolo è di ca. 15 mm, equivalente alla lunghezza della presa di una vite da 20 mm (vedi pagina 41). Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

28 Inserimento delle viti Opzione A: Strumenti standard 3. Inserire e serrare la prima vite Strumenti Cacciavite per SynFix-LR Pinzetta per SynFix-LR Scegliere la lunghezza della vite adeguata (nella maggior parte dei casi sono adatte viti da 20 mm). La lunghezza della vite deve essere scelta in modo che penetri completamente nell osso corticale. Per le procedure a due livelli, verificare attentamente la lunghezza della vite sul corpo vertebrale comune per evitare un interferenza da parte della vite. La pinzetta consente il controllo della vite durante l inserzione per ridurre i possibili danni al tessuto molle o ai vasi circostanti. Inserire la vite autofilettante attraverso la guida e nel foro pilota creato con il punteruolo. Non appena l anello marcato sul cacciavite corrisponde al punto di entrata della guida, sarà stata raggiunta approssimativamente la posizione di bloccaggio della vite nella placca di fissazione. Serrare saldamente la vite. Avvertenza: una coppia eccessiva può danneggiare e rompere gli strumenti o l impianto. 22 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

29 Note: È importante che le quattro viti di bloccaggio vengano inserite in successione e che l inserimento del punteruolo e della vite avvenga attraverso la guida SynFix-LR per garantire il bloccaggio corretto della vite sulla placca. La pinzetta può essere usata anche per rimuovere il cacciavite al fine di ridurre possibili danni alle strutture adiacenti. L uso del divaricatore per tessuti molli con la guida consente di proteggere i tessuti molli. Anello marcato sul cacciavite 4. Inserimento della seconda vite Strumenti Punteruolo da B 3.2 mm per SynFix-LR Cacciavite per SynFix-LR Pinzetta per SynFix-LR Seguendo i passaggi da 2 a 3, usare il punteruolo nella seconda apertura della guida per inserire la seconda vite. Inserire la seconda vite con il cacciavite. Usare la pinzetta per garantire un controllo direzionale. Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

30 Inserimento delle viti Opzione A: Strumenti standard 5. Rotazione della guida 1 Strumento Supporto per guida per SynFix-LR Se il supporto per guida è stato rimosso, riapplicarlo alla guida prima della rotazione. 2 Allentare la guida ruotando il dado (1) per quattrocinque volte in senso antiorario. Ora la guida si può ruotare di 180 senza doverla staccare completamente dalla placca di fissazione (2). Ribloccare la guida ruotando il dado (1) in senso orario. Note: Se è difficile ruotare la guida, controllare che le viti siano avanzate a sufficienza e che non blocchino la guida durante la rotazione. La rotazione della guida in senso orario garantisce che l impugnatura non si allenti inavvertitamente. La guida deve aderire alla placca. Non serrare eccessivamente. 22 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

31 6. Inserire la terza e quarta vite Per inserire la terza e la quarta vite ripetere le fasi da 2 a 4. Note: Usare sempre quattro (4) viti per ogni struttura SynFix-LR. Se si inseriscono meno di quattro viti è obbligatoria una fissazione supplementare. 7. Rimozione degli strumenti Una volta fissato l impianto, rimuovere la guida ruotando il dado sulla parte superiore del supporto per guida. Nota: se è difficile ruotare la guida, controllare che le viti siano avanzate a sufficienza e che non blocchino la guida durante la rimozione. Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

32 Inserimento delle viti Opzione A: Strumenti standard 8. Verifica del posizionamento L impianto SynFix-LR è posizionato in modo ottimale quando si trova completamente all interno dei confini dei corpi vertebrali. A seconda delle dimensioni delle vertebre il bordo anteriore del SynFix-LR si troverà di solito a 1 mm 3 mm dietro il bordo anteriore delle vertebre adiacenti. La posizione dell impianto in relazione ai corpi vertebrali in direzione AP e laterale può essere verificata usando un amplificatore di brillanza. La placca di fissazione in titanio e un singolo marker posteriore per radiografia incorporato nell impianto consentono di effettuare una precisa valutazione radiografica intraoperatoria della posizione dell impianto. 33 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

33 Inserimento delle viti Opzione B: Strumenti Mini-Open Importante: tutti gli strumenti Mini-Open hanno impugnature in silicone verde. 1. Montaggio della guida Raccordo per impianto Guida con impugnatura fissa Strumento Innesto per guida Mini-Open, con impugnatura fissa, per SynFix-LR Le guide sono progettate con codifica a colori che corrispondono all altezza e al colore della placca. Guida con Misura Codice impugnatura fissa dell impianto colore corrispondente mm blu chiaro mm oro mm blu mm porpora mm verde La guida è progettata per assicurare il giusto allineamento, inserimento e presa delle viti di bloccaggio nella placca di fissazione e nelle vertebre. Scegliere la guida adatta e applicare l apposito raccordo per impianto. Inserire la guida. Avvertenza: non utilizzare il punteruolo o il cacciavite senza l appropriata guida. Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

34 Inserimento delle viti Opzione B: Strumenti Mini-Open Posizionare la guida in modo che il perno filettato (a) si inserisca nel foro centrale della placca di fissazione e il perno laterale di posizionamento (b) sia allineato con uno dei fori della placca previsti per la vite di fissaggio. Le frecce al di sotto dell impugnatura indicano l orientamento craniale e caudale della guida. Una volta posizionata la guida, fissarla serrando la parte superiore di raccordo dell impugnatura fissa della guida. a b Precauzione: se non è possibile fissare la guida all impianto, rimuovere l impianto e sostituirlo con uno nuovo (proseguire con la sezione «Rimozione dell impianto» a pag. 38). Nota: la guida deve aderire alla placca. Non serrare eccessivamente. 33 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

35 2. Creare il foro pilota Strumento Punteruolo da B 3.2 mm per SynFix-LR Mini-Open Strumenti facoltativi Pinzetta per SynFix-LR Divaricatore per tessuti molli, curvo, per SynFix-LR Inserire il punteruolo nella guida. Preparare il corpo vertebrale per l inserimento della vite, premendo sull impugnatura del punteruolo con movimenti rotatori. Inserire la prima vite prima di preparare gli altri fori. Note: Non è necessario ruotare completamente il punteruolo per rompere la corticale, sono sufficienti piccole rotazioni in senso orario e antiorario. Il punteruolo per SynFix-LR Mini-Open ha una punta con memoria della posizione. Non è necessario usare una pinzetta per controllare la punta inserendola nella guida, tuttavia è possibile usare la pinzetta come opzione. La profondità del punteruolo è di ca. 10 mm, equivalente alla lunghezza della presa di una vita da 15 mm. L uso del divaricatore per tessuti molli con la guida consente di proteggere i tessuti molli. Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

36 Inserimento delle viti Opzione B: Strumenti Mini-Open 3. Inserire e serrare la prima vite Strumenti /.331 Asta per cacciavite per SynFix-LR Mini Open, con punta conica Impugnatura con innesto rapido, piccola Strumenti facoltativi Pinzetta per SynFix-LR Divaricatore per tessuti molli, curvo, per SynFix-LR Per inserire la vite autofilettante attraverso la guida e nel foro pilota creato dal punteruolo usare solo l asta per cacciavite per SynFix-LR Mini-Open ( /.331) con l impugnatura piccola ( ). La lunghezza della vite deve essere scelta in modo che penetri completamente nell osso corticale. Per le procedure a due livelli, verificare attentamente la lunghezza della vite sul corpo vertebrale comune per evitare un interferenza da parte della vite. Inserire la vite autofilettante attraverso la guida e nel foro pilota creato con il punteruolo. Non appena l anello marcato sul cacciavite oltrepassa il punto di entrata della guida, sarà stata raggiunta approssimativamente la posizione di bloccaggio della vite nella placca di fissazione. Serrare saldamente la vite. Avvertenza: una coppia eccessiva può danneggiare e rompere gli strumenti o l impianto. Anello marcato sul cacciavite Note: È importante che le quattro viti di bloccaggio vengano inserite in successione e che l inserimento del punteruolo e della vite avvenga attraverso la guida SynFix-LR per garantire il bloccaggio corretto della vite sulla placca. L asta per cacciavite per SynFix-LR Mini-Open ( /.331) deve essere usata solo con l impugnatura piccola in silicone ( ) indicata sopra. Il cacciavite per SynFix-LR Mini-Open ha una punta con memoria della posizione. Non è necessario usare una pinzetta per controllare la punta inserendola o rimuovendola dalla guida, tuttavia è possibile usare la pinzetta come opzione. L uso del divaricatore per tessuti molli con la guida consente di proteggere i tessuti molli. 33 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

37 4. Inserimento della seconda vite Strumenti Punteruolo da B 3.2 mm per SynFix-LR Mini Open /.331 Asta per cacciavite per SynFix-LR Mini Open, con punta conica Impugnatura con innesto rapido, piccola Seguendo i passaggi da 2 a 3, usare il punteruolo nella seconda apertura della guida per inserire la seconda vite. Inserire la seconda vite con il cacciavite. 5. Rotazione della guida 1 Allentare la guida ruotando il dado (1) per quattro-cinque volte in senso antiorario. Ora la guida si può ruotare di 180 senza doverla staccare completamente dalla placca di fissazione (2). Le frecce al di sotto dell impugnatura indicano l orientamento craniale e caudale della guida. 2 Ribloccare la guida ruotando il dado (1) in senso orario. Note: Se è difficile ruotare la guida, controllare che le viti siano avanzate a sufficienza e che non blocchino la guida durante la rotazione. La guida con impugnatura fissa può essere ruotata in ogni direzione. La guida deve aderire alla placca. Non serrare eccessivamente. Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

38 Inserimento delle viti Opzione B: Strumenti Mini-Open 6. Inserire la terza e quarta vite Per inserire la terza e la quarta vite ripetere le fasi da 2 a 4. Note: Usare sempre quattro (4) viti per ogni struttura SynFix-LR. Se si inseriscono meno di quattro viti è obbligatoria una fissazione supplementare. 7. Rimozione degli strumenti Una volta fissato l impianto, rimuovere la guida ruotando il dado sulla parte superiore della guida con impugnatura fissa. Nota: se è difficile ruotare la guida, controllare che le viti siano avanzate a sufficienza e che non blocchino la guida durante la rimozione. 33 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

39 8. Verifica del posizionamento L impianto SynFix-LR è posizionato in modo ottimale quando si trova completamente all interno dei confini dei corpi vertebrali. A seconda delle dimensioni delle vertebre il bordo anteriore del SynFix-LR si troverà di solito a 1 mm 3 mm dietro il bordo anteriore delle vertebre adiacenti. La posizione dell impianto in relazione ai corpi vertebrali in direzione AP e laterale può essere verificato usando un amplificatore di brillanza. La placca di fissazione in titanio e un singolo marker posteriore per radiografia incorporato nell impianto consentono di effettuare una precisa valutazione radiografica intraoperatoria della posizione dell impianto. Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

40 Rimozione dell impianto 1. Approccio all impianto Strumento Pinza fissa-guida per aste da B 3.5 mm, lunghezza 181 mm Controllare di aver rimosso tutte le viti prima di applicare la pinza fissa-guida. Se fosse necessario rimuovere l impianto dallo spazio del disco intervertebrale, è possibile usare la pinza fissa-guida in alternativa al portaimpianti Prima della rimozione controllare tutti i quattro ponti disponibili dell impianto SynFix-LR. Scegliere un ponte che consenta un facile accesso. Avvicinarsi all impianto con la pinza fissa-guida aperta. Nota: se l accessibilità del ponte fosse limitata a causa della struttura ossea, rimuoverlo con gli strumenti appropriati. 2. Collegamento della pinza all impianto Afferrare il ponte con la pinza fissa-guida e bloccarlo chiudendo le leve della pinza. 3. Rimozione dell impianto Rimuovere l impianto facendo leggermente forza sulla pinza fissa-guida. Dopo la rimozione dell impianto controllare che tutti i componenti siano stati rimossi dallo spazio del disco intervertebrale. Nota: non è consigliabile riutilizzare l impianto a causa di possibile danneggiamento della filettatura conica della placca dopo l estrazione. 33 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

41 Gestione postoperatoria Solitamente il paziente può essere mobilizzato appena riacquista il controllo muscolare del tronco, il giorno stesso dell intervento o il giorno successivo. Poiché non è necessaria alcuna fissazione posteriore supplementare la morbilità chirurgica e il disagio del postoperatorio dovrebbero essere ridotti. I pazienti possono essere inclini ad aumentare le attività abbastanza rapidamente. Tuttavia i pazienti devono essere messi in guardia nei confronti di attività che sottopongono la regione lombare a sollecitazioni inadeguate finché non è avvenuta una solida consolidazione dell osso. Un eccessiva attività fisica e traumi possono provocare il fallimento con cedimento dell impianto e/o una mancata consolidazione. Una perdita di fissazione si può verificare anche tentando di praticare un eccessiva attività e movimento prima che sia stato ripristinato un buon controllo e una buona funzionalità del tronco lombare e della muscolatura addominale. Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

42 Impianti SynFix-LR Forniti sterili e preassemblati (impianto con placca di fissazione anteriore). Altezza posteriore* I componenti placca e gli impianti sono provvisti di codifica a colori. Componenti dell impianto: PEEK (polietere etere chetone) Componenti placca: lega in titanio (TiAl6Nb7) Angolo Altezza (misura) * L altezza posteriore viene misurata dall alto dei denti più posteriori. L altezza dell introduzione è di ca. 1.8 mm inferiore all altezza posteriore. 26 mm profondità 32 mm larghezza Impianto Lordosi Altezza Altezza Codice poster- colore iore* S 8 12 mm 9 mm blu chiaro S 13.5 mm 10.5 mm oro S 15 mm 12 mm blu S 17 mm 14 mm porpora S 19 mm 16 mm verde S mm 8 mm blu chiaro S 13.5 mm 9 mm oro S 15 mm 11 mm blu S 17 mm 12.5 mm porpora S 19 mm 14.5 mm verde 26 mm profondità 32 mm larghezza Altezza introduzione* 30 mm profondità 38 mm larghezza Impianto Lordosi Altezza Altezza Codice poster- colore iore* S 8 12 mm 9 mm blu chiaro S 13.5 mm 10 mm oro S 15 mm 11.5 mm blu S 17 mm 13.5 mm porpora S 19 mm 15.5 mm verde S mm 7 mm blu chiaro S 13.5 mm 8.5 mm oro S 15 mm 10 mm blu S 17 mm 12 mm porpora S 19 mm 14 mm verde 30 mm profondità 38 mm larghezza 44 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

43 Viti SynFix-LR Viti di bloccaggio impianto da 4.0 mm Autofilettanti Lega in titanio (TiAl6Nb7) Vite nell osso* Lunghezza Presa *Presa nell osso mm 10 mm mm 15 mm mm 20 mm mm 25 mm Lunghezza Viti di bloccaggio impianto a punta sottile da 4.0 mm Autofilettanti Lega in titanio (TiAI6Nb7) *Presa nell osso Vite a punta Lunghezza Presa sottile nell osso* mm 10 mm mm 15 mm mm 20 mm mm 25 mm Lunghezza Le viti a punta sottile sono più appuntite e più facili da usare nell osso sclerotico denso. Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 44

44 Impianti di prova SynFix-LR Impianti di prova Codice colore per misura (stesso colore del componente placca SynFix-LR). 26 mm profondità 32 mm larghezza Impianto Lordosi Altezza Codice colore mm blu chiaro mm oro mm blu mm porpora mm verde mm blu chiaro mm oro mm blu mm porpora mm verde 26 mm profondità 32 mm larghezza 30 mm profondità 38 mm larghezza Impianto Lordosi Altezza Codice colore mm blu chiaro mm oro mm blu mm porpora mm verde mm blu chiaro mm oro mm blu mm porpora mm verde 30 mm profondità 38 mm larghezza 44 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

45 Strumenti SynFix-LR Impugnatura per impianti di prova SynCage, retta Distrattore, anteriore, per SynCage-LR Impattatore per spongiosa per Travios e Plivios, 8 x 2.5 mm, mm Impattatore per spongiosa, mm Blocco di riempimento per SynFix-LR, mm Blocco di riempimento per SynFix-LR, mm Supporto per guida per SynFix-LR Punteruolo da B 3.2 mm per SynFix-LR Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 43

46 Strumenti SynFix-LR Cacciavite per SynFix-LR Pinzetta per SynFix-LR Portaimpianti per SynFix-LR Cacciavite T15, lunghezza 300 mm Pinza fissa-guida per aste da B 3.5 mm, lunghezza 181 mm SFW650R Pinza d espansione Prodisc-L, curva SFW550R Prodisc-L Divaricatore 44 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

47 E Chiave a forchetta Epoca, apertura di chiave 10 mm SQUID per SynFix-LR Innesto per guida Mini-Open, con impugnatura fissa, per SynFix-LR Divaricatore per tessuti molli, curvo, per SynFix-LR Punteruolo da B 3.2 mm per SynFix-LR Mini Open Asta per cacciavite per SynFix-LR Mini Open, con punta conica Impugnatura con innesto rapido, piccola Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 44

48 Guide SynFix-LR Guida standard (esposizione necessaria 8-10 cm) ~ 4. 3 c m Guida per SynFix-LR, 12 mm, blu chiaro Guida per SynFix-LR, 13.5 mm, oro Guida per SynFix-LR, 15 mm, blu Guida per SynFix-LR, 17 mm, porpora Guida per SynFix-LR, 19 mm, verde Se si usa una guida standard è necessario un raggio di~4.3 cm. Questo dispositivo è progettato per consentire una guida corretta del punteruolo e del cacciavite garantendo un inserimento sicuro di tutte le viti. Guida modificata (esposizione necessaria 7-9 cm) Alternativa: Guida, modificata, per SynFix-LR, 12 mm, blu chiaro Guida, modificata, per SynFix-LR, 13.5 mm, oro Guida, modificata, per SynFix-LR, 15 mm, blu Guida, modificata, per SynFix-LR, 17 mm, porpora Guida, modificata, per SynFix-LR, 19 mm, verde La guida avviene appena prima che il punteruolo penetri nella corticale. La guida modificata ha un rilievo che consente di inserire il punteruolo più verso il centro, in modo simile agli strumenti Mini-Open. La zona ombreggiata di rosso indica la modifica rispetto alla guida standard. 41 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

49 Guida mini-open con impugnatura fissa (esposizione necessaria 5-7 cm) ~2.7 cm Guida Mini-Open, con impugnatura fissa, per SynFix-LR, 12 mm Guida Mini-Open, con impugnatura fissa, per SynFix-LR, 13.5 mm Guida Mini-Open, con impugnatura fissa, per SynFix-LR, 15 mm Guida Mini-Open, con impugnatura fissa, per SynFix-LR, 17 mm Guida Mini-Open, con impugnatura fissa, per SynFix-LR, 19 mm Se si usa una guida mini-open con impugnatura fissa è necessario un raggio di ~2.7 cm. Questa è progettata per consentire una guida corretta del punteruolo e del cacciavite garantendo un inserimento sicuro di tutte le viti. Compensazione fra guida ed esposizione Esiste una compensazione fra guida ed esposizione. La guida standard consente la guida migliore, ma necessita di un esposizione maggiore. La guida Mini-Open necessita di un esposizione più piccola, ma la guida è ridotta. Rispetto alla guida standard, la guida modificata consente un angolazione minore durante l inserimento del punteruolo o del cacciavite. Durante l inserimento dello strumento è necessario uno spazio minore. Guida standard Guida modificata Guida Mini-Open Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 44

50 Materiale di riempimento Sostituto sintetico d osso spongioso per innesto: chronos Sostituto osseo chronos è un innesto di sostituto osseo completamente sintetico e riassorbibile composto da ß-tricalcio fosfato puro. La sua resistenza alla compressione è simile a quella dell osso spongioso, una volta incorporato e rimodellato. 1 Sulla base dei dati disponibili in letteratura, l uso di ß-tricalcio fosfato nella colonna vertebrale è una valida alternativa agli alloinnesti e agli autoinnesti, anche quando sono necessarie quantità considerevoli. 2,3 Riassorbibile Nell organismo umano viene sostituito da osso dell ospite in 6-18 mesi, in base all indicazione e alla condizione del paziente. 2,4-6 Osteoconduttivo Macropori interconnessi di misura definita ( μm) facilitano l endoproliferazione ossea nell intero impianto. Micropori interconnessi (<10 μm) consentono un apporto ottimale di nutrienti. 1,7 Osteoinduttivo con midollo osseo La combinazione di sostituto osseo chronos con midollo osseo accelera e potenzia l osteointegrazione. 4,5 Sintetico Essendo di origine sintetica, il sostituto osseo chronos offre il vantaggio di una qualità uniforme e di una disponibilità illimitata. 1 Gazdag et al Muschik et al Knop et al Stoll et al Becker et al Wheeler et al Lu et al DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

51 Granulato chronos Sostituto osseo N articolo B mm Contenuto (ml) S S S S S S S S S S S S Sostituto sintetico d osso spongioso per innesto: chronos Putty chronos Putty è un innesto di sostituto osseo sintetico, poroso, riassorbibile e biocompatibile composto da granuli di sostituto osseo chronos e sodio ialuronato di origine non animale. Il sodio ialuronato sintetico utilizzato nel chronos Putty offre caratteristiche di manipolazione migliorate e conferisce al prodotto stabilità di posizione durante la manipolazione e l uso. Mescolando chronos Putty con midollo osseo o sangue, si introducono cellule ematiche, fattori di crescita e, nel caso del midollo osseo, cellule osteoprogenitrici. Il midollo osseo autologo presenta un potenziale osteogenico ottimale. 5,8 La perfusione del componente -TCP di chronos Putty con aspirato di midollo osseo ha mostrato un chiaro rimodellamento del riempitivo della cavità ossea chronos nel nuovo osso 12 settimane dopo l intervento. 4,5 chronos Putty per la colonna vertebrale Numero articolo Nome prodotto Liquido da aggiungere S chronos Putty, 1.0 cc 0.80 ± 0.25 ml S chronos Putty, 2.5 cc 2.00 ± 0.5 ml S chronos Putty, 5.0 cc 4.00 ± 0.5 ml S chronos Putty, 10.0 cc 8.00 ± 0.5 ml 8 Block 2005 Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 49

52 Set addizionali raccomandati Set SynFrame RL, lombare Sistema di base SynFrame in Vario Case Il sistema di base SynFrame è un sistema per approccio chirurgico e di retrazione. Consiste in un sistema di base (costruzione di base) e di moduli studiati specificatamente per i rispettivi requisiti e le rispettive necessità di diverse indicazioni e/o diverse tecniche di approccio. Il sistema di base SynFrame è sempre costruito con la stessa sequenza seguendo gli stessi principi. SynFrame RL lombare è un modulo supplementare per il sistema SynFrame di accesso e retrazione. Comprende divaricatori per tessuto molle e muscoli radiotrasparenti e divaricatori da osso semitrasparenti per chirurgia mininvasiva. Set Proprep set Un set studiato appositamente per la preparazione del disco intervertebrale e la resezione del corpo vertebrale in chirurgia lombare con approccio anteriore. Compatto ma completo: comprende tutti gli strumenti necessari per la preparazione del disco intervertebrale e la resezione del corpo vertebrale. Progettato per semplificare tutta la procedura di discectomia e corpectomia anteriore grazie agli strumenti angolati con i quali possono essere raggiunte anche le regioni posterolaterali dei dischi intervertebrali. Progettato per l uso su segmenti gravemente collassati grazie al profilo basso degli strumenti. La lunghezza dello strumento è studiata per chirurgia con approccio anteriore e per pazienti con IMC (indice di massa corporea) alto. Migliore controllo degli strumenti grazie alle impugnature in silicone che possono essere afferrate con due mani. 55 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica

53 Istruzioni di smontaggio /-US 1 10 mm E Synthes GmbH All rights reserved. SE_ AC 01/ Page 1/2 Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica DePuy Synthes 55

54 Istruzioni di montaggio /-US mm E Synthes GmbH All rights reserved. SE_ AC 01/2017 Page 2/2 55 DePuy Synthes Sistema SynFix-LR Tecnica chirurgica