Coordinamento Nazionale Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura Coordinamento Giovani Psichiatri

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1 Coordinamento Nazionale Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura Coordinamento Giovani Psichiatri DISTURBI AFFETTIVI TRA OSPEDALE E TERRITORIO: LA SFIDA PER UNA CORRETTA RISPOSTA DI CURA Hotel Michelangelo, Milano 31 maggio 2013 La residenzialità privata ed il rapporto con i DSM/SPDC Fabio Rancati, Crest Milano Buongiorno, Ringrazio gli organizzatori, Prof. Mencacci e dott. Cerveri per l invito. Mi occupo di riabilitazione ormai da diversi anni all interno delle strutture residenziali private CREST e collaboro sia con l organismo di coordinamento per la salute mentale che con l osservatorio per le dipendenze di Varese. Il tema che mi è stato affidato è particolarmente delicato poiché mette in evidenza luci ed ombre del complesso sistema sanitario in Lombardia. Cercherò di affrontarlo sinteticamente nella speranza che vorrete accogliere le mie osservazioni come un contributo costruttivo alla discussione ed al confronto. La residenzialità privata rappresenta un elemento significativo all interno del percorso di cura per molti dei pazienti che iniziano il loro difficile cammino nei DSM/SPDC per proseguire poi nei luoghi specifici della riabilitazione. Per comprendere meglio i rapporti tra la residenzialità privata e DSM è necessario definire lo scenario all interno del quale ci stiamo muovendo: il caposaldo normativo a cui siamo ancorati riguarda la legge regionale 31 del 1997, la regione Lombardia è partita da un concetto di concorrenza che riassumerei in tre principi: la libera scelta del cittadino del luogo di cura, la separazione tra chi paga e chi fornisce i servizi e l equiparazione tra pubblico e privato. Questo è il punto più importante: le Regioni, tramite le ASL, possono acquistare i servizi necessari al cittadino contrattualizzando sia enti del pubblico che del privato. Questa normativa ha sancito quindi l inizio di un percorso complesso dove due mondi precedentemente distanti, hanno dovuto imparare a condividere lo spazio, a dialogare e collaborare. L operazione è stata ed è impegnativa tenendo conto che i due ambiti sottostanno a logiche aziendali differenti: in particolare, il privato deve remunerare il capitale di rischio ed il pubblico deve rispettare i vincoli di spesa; entrambi sono uniti da finalità di efficienza ed efficacia; nell ottica poi dell aziendalizzazione della sanità i divari si sono ridotti. Tutte le strutture residenziali sottostanno alla medesima politica di remunerazione dei servizi concepita su rette omnicomprensive fisse, peraltro ferme a molti anni fa, calcolate sulla base di alcuni livelli di servizio. Questa politica sembrerebbe 1

2 comportare l incentivazione alla crescita orizzontale (numero posti letto) anziché verticale ( aumento della qualità). Generalizzando, possiamo dire che ogni azienda tende al miglioramento dei propri economics e per farlo può agire sulle curve dei ricavi e dei costi. Per quanto riguarda la prima, una volta raggiunta la saturazione dei posti letto a contratto e superata quindi la fase dello start up, questa curva diventa rigida. Per la seconda, ogni ente sarà molto probabilmente orientato al contenimento della graduale ma inesorabile crescita della curva dei costi che andrà poi a stabilizzarsi vicino ai valori previsti dagli standard minimi di accreditamento con l impossibilità di sostenere processi di qualità ed innovazione. Ora, questa situazione, connotata da un alta rigidità e possibilità di crescita esclusivamente orizzontale, mi sembra non trovi corrispondenza con la volontà espressa da Regione Lombardia circa gli obiettivi di bilancio e di eccellenza dei servizi erogati: è possibile che si assista nel tempo ad un appiattimento del livello medio di servizio delle strutture residenziali e ad un innalzamento dei costi sulla spinta dell incremento dei posti letto. Il passaggio ad una politica di remunerazione flessibile, basata su rette differenziate calcolate in base all incremento di servizi aggiuntivi specificatamente correlati alle diverse categorie diagnostiche, potrebbe comportare una profonda modificazione del sistema. Bisogna prendere atto della grande differenza organizzativa e clinica che passa tra la gestione di un paziente psicotico cronico, magari in età avanzata, ed un paziente con disturbo grave di personalità in età post adolescenziale che richiede interventi mirati specialistici e sottopone le strutture che lo ospitano a costi maggiori e minor entrate dovuti ai maggiori tassi di drop out. Su questi temi esistono purtroppo ancora pregiudizi e contrapposizioni che trovano rinforzo nella stretta economica; a parità di tariffe e di standard è molto difficile per tutti garantire sia la propria sostenibilità che l efficienza senza le quali non saremmo in grado di assicurare la continuità e la qualità dei percorsi di cura nel rispetto dei limiti imposti dal bilancio. Riprendendo quanto dicevo in precedenza, i cambiamenti rispetto a quel 1997 sono stati notevoli: negli anni '80, con il concetto di convenzione, il settore privato veniva utilizzato come tampone fintanto che serviva a colmare le lacune del Servizio sanitario pubblico. Oggi, con il concetto di accreditamento, siamo passati a una reale integrazione tra pubblico e privato che, come tutti i nuovi sistemi, necessita di ulteriori sforzi comuni volti al superamento di alcune criticità. I percorsi di accreditamento hanno rappresentato per le mie strutture e per molte di quelle con cui sono a contatto, una grande opportunità di crescita, molto abbiamo appreso ed imparato in questi anni e non certo senza fatica; siamo passati da una situazione di isolamento ad una di integrazione e collaborazione e possiamo certo dire che ne valeva la pena! Ma qual è il bilancio effettivo a quindici anni dalla legge che ha introdotto una trasformazione epocale nella sanità Lombarda? A grandi linee, un posto su tre è nel privato, cresciuto del 7% negli ultimi 10 anni: pari al 31%, contro i 24% di una volta. Sono molti a pensare che la crescita degli istituti privati sia avvenuta in tempi troppo rapidi e a discapito del pubblico. 2

3 Non e' però possibile parlare in sanità del privato in termini generali, è necessario evidenziare l'esistenza di una complessa rete di strutture private accreditate che includono, oltre alle case di cura, un ampia gamma di strutture, differenziate per natura giuridica e per ambiti di intervento (degenza per acuti, per riabilitazione, lungodegenza, ambulatori e laboratori, strutture socio-sanitarie). Allo stesso modo, se si analizzano le sole strutture che operano nel mercato sanitario si rileva la compresenza di piccole strutture che offrono prestazioni a specialità variabile e di strutture di grandi dimensioni fortemente orientate all'alta specializzazione. Ne deriva che l aspetto più critico nel dibattito del ruolo del privato in sanità non sembra essere la presenza di tali soggetti nel SSN quanto piuttosto la capacità delle Regioni di governare il SSN nel suo complesso ed in particolare il ruolo dei privati. Da ciò, posso trarre alcune considerazioni: La prima è che il pubblico ed il privato possono, in presenza di regole, coesistere erogando prestazioni sanitarie di standard qualitativo di alto livello in un rapporto costo beneficio ottimale. La pariteticità di trattamento tra strutture pubbliche e private e' garantito da una larga attività ispettiva e di controllo svolta dalla Giunta Regionale attraverso il COMITATO DEI CONTROLLI PER LA VERIFICA che vigila sul corretto funzionamento delle strutture organizzative, sui costi di funzionamento e sui rendimenti, sulla corretta gestione delle risorse assegnate, sull'imparzialità e l'efficienza dei procedimenti di competenza, sulla rispondenza dell'attività gestionale e dei risultati raggiunti agli obiettivi ed agli indirizzi stabiliti. In secondo luogo penso di poter confermare come sia stata ormai superata una visione strettamente pubblicistica o meglio statalista della sanità. Più che di costo della sanità oggi è preferibile parlare di investimento per la salute e di opportunità di sviluppo per il Paese. La spesa sanitaria è altamente probabile che continuerà a crescere e crescerà in maniera slegata dal PIL. Rallentarne la crescita significa quindi ridurre l'assistenza ai cittadini: basti pensare alla crescente longevità ed al costante progresso tecnologico che offrendo qualcosa di nuovo per migliorare la salute spingono sempre più in alto la spesa; in questa cornice una sana partnership tra pubblico e privato può sfruttare appieno le potenzialità presenti nel settore sanitario e contenerne i costi. A livello nazionale è necessario dunque che venga impostato un nuovo modello di governance della sanità, basato sull'incentivazione dell'efficienza e dei comportamenti virtuosi. In questi 15 anni di stretta collaborazione tra enti territoriali ed il privato sociale, molti sono stati gli sforzi per soddisfare gli obiettivi più volte proposti da Regione Lombardia in termini di INTEGRAZIONE, COMUNICAZIONE E APPROPRIATEZZA. Tra i temi prioritari, quello dell INTEGRAZIONE è sempre più attuale con il fondamentale ruolo svolto dall' Organismo di Coordinamento della Salute Mentale volto a favorire la collaborazione tra soggetti istituzionali e non del territorio. Le strutture accreditate, mediante i propri rappresentanti, partecipano ai lavori dell OCSM che diventa il luogo della condivisione progettuale e programmatica all interno di ogni ASL nonché l interfaccia con Regione Lombardia. Affinchè tale principio possa trovare una reale implementazione, bisognerebbe ripensare in termini di ruoli e competenze: il pubblico, al contempo, programma, eroga servizi e controlla, il privato eroga servizi, partecipa alla programmazione ma è assente dai delicati processi di verifica rimanendo così in qualche modo intrappolato all interno di un ruolo secondario e, non essendo richiamato direttamente ad un compito di corresponsabilità, di 3

4 fatto rimane in una posizione marginale. Sarebbe quindi auspicabile, a mio vedere, un passaggio a modelli di tipo anglosassone peer to peer così da raggiungere un reale sistema integrato. Diversamente, si rischia che la dichiarata equiparazione tra pubblico e privato rimanga solo un risultato parziale. Altro tema importante riguarda la COMUNICAZIONE che deve essere garantita con continuità durante le fasi di presa in carico, trattamento e dimissione. l implementazione del case manager e del PTI (piano terapeutico individuale) hanno aiutato l attuazione di un trattamento personalizzato del soggetto con disturbi psichici gravi nel tentativo di prendersi cura del paziente in un modello di rete assistenziale senza spezzettamenti o vuoti che infondono un nocivo senso d isolamento nei malati e nelle loro famiglie. L attuazione però di tale prassi vede dei chiari limiti nella difficoltà da parte delle strutture private a comunicare e condividere con continuità l evoluzione del caso che trova la propria formalizzazione nel passaggio dal PTI (piano terapeutico individuale a carico dei CPS) al PTR (piano di trattamento riabilitativo sviluppato dalle equipe multidisciplinari delle strutture private). I momenti nevralgici della presa in carico e della dimissione necessiterebbero di maggiori tempi e spazi di approfondimento che, per ragioni logistiche e di risorse, talvolta vengono meno. Il tempo dedicato da tutti noi allo studio congiunto dei casi è troppo esiguo e lasciato spesso alla buona volontà dei singoli; è essenziale reperire le risorse necessarie per dotarci del tempo utile affinchè la verifica del PTR non sia un solo esercizio formale ma diventi una pratica di efficienza nei nostri servizi. Quanto tempo si risparmierebbe e quanti potrebbero essere i vantaggi per i nostri assistiti laddove si sviluppassero, con l aiuto delle moderne tecnologie, lista d attesa e cartella informatizzata condivisa? Le informazioni sarebbero prontamente disponibili agli operatori come valido supporto ai percorsi di cura o nei momenti di passaggio ad altra struttura; anche il monitoraggio dei contenuti clinici risulterebbe più efficace. Le strutture dell area dipendenze di diverse province lombarde utilizzano già da tempo una piattaforma informatica molto utile e sofisticata (MFP). Per quanto concerne il tema dell APPROPRIATEZZA risulta necessario osservare con attenzione la richiesta sempre maggiore di prestazioni sanitarie in relazione al reale guadagno di salute. Le strutture private, e con questo devo fare autocritica, raramente si sono specializzate differenziandosi in base ai modelli terapeutici adottati, o per fasce d età, o per patologia; è difficile pensare, anche nella migliore delle ipotesi, che esistano luoghi di cura efficaci nei confronti di ogni patologia ed in grado di accogliere ogni tipo di utenza. L invio avviene frequentemente sulla base della disponibilità del posto letto e, talvolta, all insegna dell urgenza. Le liste di attesa, paradossalmente, diventano un sistema di razionamento delle risorse, che, nella maggior parte dei casi funziona, diluendo il numero di richieste improprie, ma che qualche volta può causare ritardata assistenza a cittadini realmente bisognosi. In assenza di linee guida condivise circa i trattamenti e di verifica degli esiti, è difficile poter valutare l appropriatezza di un percorso di cura se non nelle sue caratteristiche meramente formali. 4

5 Sempre in termini di appropriatezza, ricordo che in base alle tariffe omnicomprensive, anche il costo dei farmaci è a carico delle strutture residenziali; laddove non venissero in futuro svincolate dalla tariffa concordata non si potrà assicurare all utente la possibilità di ricevere il miglior trattamento farmacologico possibile. Particolare attenzione meritano anche le patologie di confine e in comorbilità con i disturbi da abuso di sostanze, la netta separazione tra il dipartimento dipendenze e l area sanitaria non è certo d aiuto: il flusso di utenza delle cosiddette doppie diagnosi non ci è chiaro, come non è chiaro il concetto di predominanza per patologia: prevale il tratto tossico manico o quello psichiatrico? E ovvio dire che optare per l una o l altra categoria comporta una differenziazione di destinazione e di retta (le rette dell area socio-sanitaria sono notevolmente più basse di quelle sanitarie). Quindi, nonostante esistano strutture residenziali specificatamente dedicate alla doppia diagnosi e alla cura delle dipendenze che hanno ricevuto un autorizzazione e accreditamento specifici, si riscontra frequentemente tra i criteri di inclusione delle unità psichiatriche, la disponibilità alla presa in carico di pazienti in trattamento con farmaci sostitutivi o in doppia diagnosi. Dopo aver descritto a mio vedere il quadro generale, vorrei soffermarmi qualche istante sulle strutture residenziali e sui pazienti oggetto di questa giornata. Nell area sanitaria, in Lombardia, sono presenti oltre 290 strutture riabilitative residenziali (2009), esiste un sostanziale equilibrio tra strutture pubbliche 53% e private 47%; l ambiente è fortemente polverizzato anche se negli ultimi anni stiamo assistendo a fenomeni di concentrazione. Questa configurazione comporta da una parte la garanzia, nei confronti dell utenza, di avere a propria disposizione una molteplicità di luoghi di cura tra cui poter scegliere ma dall altra una fragilità determinata dal fatto che piccole strutture faticano a trovare le risorse necessarie per crescere in termini qualitativi. Nell area dipendenze sono presenti 210 strutture (2009) con prevalenza di strutture private 59%. La rete delle Comunità Psichiatriche della provincia di Varese è composta da 13 CPA, 6 CPM, 3 CRA, 3 CRM, 2 npia 12 res leggera. In un ambiente così variegato è interessante osservare la correlazione tra interventi effettuati nei DSM e differenti categorie diagnostiche: i soggetti in trattamento sono affetti da schizofrenia in circa il 24% dei casi; ansia e depressione rappresentano il motivo di trattamento per il 50% dei soggetti e i Disturbi di Personalità rappresentano circa il 10% dell intero campione. Di questi, gli invii in residenzialità sono suddivisi per il 64% per pazienti psicotici, per il 16% per pazienti con Disturbo della personalità e per il 9% per pazienti con Disturbi affettivi. Da un sommario approfondimento da me effettuato su questo 9%, posso riferire che i pazienti inviati in residenzialità affetti da disturbi affettivi, per i quali il trattamento d elezione consiste nel trattamento farmacologico abbinato a psicoterapia supportiva, spesso arrivano in comunità come conseguenza del loro sistema di supporto deficitario anziché in funzione di progetti riabilitativi: la comunità diventa un sostituto rispetto a tutti quei bisogni esistenziali a cui la nostra organizzazione sociale non riesce a provvedere (famiglia, lavoro, socializzazione). Sono generalmente pazienti che non sono deficitari in termini di disabilità ma soffrono in relazione alla situazione clinica peraltro ciclica. Molte 5

6 delle strutture residenziali sono invece organizzate in funzione del trattamento di pazienti psicotici la cui sintomatologia difettuale è facente parte della patologia stessa. In queste situazioni le Comunità si prodigano per raggiungere una buona compliance farmacologica e per fornire all utente il supporto necessario per raggiungere la miglior stabilizzazione possibile e creare poi le condizioni per una dimissione sicura. La presenza di strutture specificatamente dedicate ai disturbi affettivi potrebbe garantire una miglior evoluzione clinica di questi casi. In conclusione, è difficile ipotizzare un percorso di cure rettilineo sia per la complessità clinica che dobbiamo quotidianamente fronteggiare, sia per quelle insite nel sistema stesso. Mi auguro che in futuro si possa assistere al passaggio ad un modello di sistema che, ormai superati gli aspetti formali e le storiche contrapposizioni, sappia dare prova di maturità e responsabilità riportando il focus sui temi sostanziali della riabilitazione dei pazienti psichiatrici complessi anche mediante l adozione di modelli di verifica copartecipativa, di valutazione degli esiti magari supportati da strumenti tecnologici avanzati. E sempre più necessario creare una buona prassi di condivisione delle informazioni. Sono peraltro convinto che il nostro mondo potrà crescere solo a condizione di attuare percorsi di incentivazione alla specializzazione delle strutture sia in ambito pubblico che privato. Solo così i concetti di integrazione, comunicazione e appropriatezza potranno trovare riscontro nella buona pratica terapeutica con il beneficio per i nostri utenti. Vi ringrazio per l attenzione nella speranza che alcuni dei miei pensieri possano trovare quanto meno spunto per la riflessione. 6