XXI Congresso Nazionale Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale. Piercarlo Salari

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1 XXI Congresso Nazionale Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale Piercarlo Salari P E D IA T R A C O N S U LT O R IA L E M ila n o V ig e v a n o (P V )) Siena, 1 giugno 2009

2 L errore in Pediatria D u rin g a 2 0 -y e a r p e rio d ( ), th e re w e re 2 1 4,2 2 6 c lo s e d c la im s re p o rte d to th e P h y s ic ia n In s u re rs A s s o c ia tio n o f A m e ric a d a ta -s h a rin g p ro je c t. Pediatricians account for 2.97% of these claims, making it 10th among the 28 specialties in terms of the number of closed claims. P e d ia tric s ra n k s 1 6 th in te rm s o f in d e m n ity p a y m e n t ra te ( % ), w ith d e n tis try ra n k e d h ig h e s t a t %, fo llo w e d b y o b s te tric s a n d g y n e c o lo g y a t %. P ediatrics. 2007; 120:10-7

3 L uomo è la misura di tutte le cose P itagora

4 Il senso della misura U n ifo rm ità d i c rite ri v a lu ta tiv i O b ie ttiv ità d i g iu d iz io S c a m b io d i in fo rm a z io n i C o n fro n to v s s ta n d a rd d i p o p o la z io n e M o n ito ra g g io n e l te m p o E s p re s s io n e d i p a ra m e tri n o n q u a n tific a b ili In te g ra z io n e d i p iù p a ra m e tri

5 La misura nell ambulatorio del pediatra P a ra m e tri a n tro p o m e tric i e v a lu ta z io n e d e ll a c c re s c im e n to T e m p e ra tu ra P re s s io n e a rte rio s a D o lo re S e lf h e lp A lim e n ta z io n e

6 Le curve di crescita OM S - 1 L e c u rv e d i c re s c ita c o s titu is c o n o u n o d e g li s tru m e n ti p iù im p o rta n ti e p iù u tiliz z a ti p e r v a lu ta re l adeguatezza dello stato nutrizionale d e i b a m b in i N e g li a n n i 8 0 d iv e rs e ric e rc h e a v e v a n o rip o rta to c h e, la tta n ti a lim e n ta ti a l s e n o d a m a d ri b e n n u trite e b e n e s ta n ti e re s id e n ti in P a e s i s v ilu p p a ti, s in d a l s e c o n d o m e s e d i v ita, m o s tra v a n o u n a apparente ridotta crescita, v a lu ta ta u tiliz z a n d o le c u rv e d i c re s c ita d e l U S N a tio n a l C e n te r fo r H e a lth S ta tis tic s (N C H S ), a ll e p o c a c o n s ig lia te e d a d o tta te a n c h e d a lla W H O c o m e c u rv e d i rife rim e n to in te rn a z io n a le

7 Le curve di crescita OM S-2 N e l il D ip a rtim e n to d i N u triz io n e d e lla W H O rile v la n e c e s s ità d i s ta b ilire u n gruppo di lavoro p e r v a lu ta re le m o d a lità d i c re s c ita d i la tta n ti a lim e n ta ti c o n la tte m a te rn o L a ric e rc a fu d e n o m in a ta M ulticentre Growth Reference Study (M G R S ) e l a tte n z io n e d e l g ru p p o d i la v o ro s i fo c a liz z q u in d i s u lla re v is io n e s is te m a tic a d e lle p u b b lic a z io n i s u lle m o d a lità d i c re s c ita d i la tta n ti a lim e n ta ti a l s e n o, s tu d ia ti in c o n d iz io n i a m b ie n ta li c o n tro lla te, e s u ll a n a lis i te c n ic a d e lla c o s tru z io n e d e lle c u rv e d i c re s c ita

8 I limiti delle curve precedenti Campionamento p ro v e n ie n te s o lo d a s o g g e tti d i o rig in e e u ro p e a re s id e n ti n e g li U S A E c c e s s iv o intervallo fra le m is u ra z io n e (o g n i tre m e s i) in e tà in c u i la c re s c ita è p a rtic o la rm e n te v e lo c e L im iti n e ll approccio statistico Elaborazione s u l s o lo p rin c ip io o s s e rv a z io n a le : c o n d iz io n a m e n to d a p a rte d i o g n i fa tto re a m b ie n ta le in g ra d o d i in flu e n z a re p o s itiv a m e n te o n e g a tiv a m e n te la c re s c ita d e i b a m b in i s o tto v a lu ta z io n e d e i d e fic it n e i p a e s i in v ia d i s v ilu p p o e d e l s o v ra p p e s o in q u e lli b e n e s ta n ti

9 Razionale delle curve WHO N e l la WHO in iz i la p re p a ra z io n e d i u n p ro to c o llo d i ric e rc a c h e p o te s s e d e s c riv e re n o n c o m e i b a m b in i c re s c o n o in u n d e te rm in a to lu o g o e m o m e n to, m a come i bambini potrebbero e dovrebbero crescere, d a lla n a s c ita fin o a i 5 a n n i d i v ita, s e p o s ti in u n a m b ie n te id e a le, s e n z a o s ta c o li a l ra g g iu n g im e n to d e l lo ro p o te n z ia le g e n e tic o Il p ro to c o llo fin a le d e l M G R S h a c o m p re s o s ia u n o s tu d io longitudinale d a lla n a s c ita a 2 4 m e s i, s ia u n o s tu d io trasversale d a 1 8 a 7 1 m e s i

10 Criteri di inclusione N a ti a te rm in e, d a g ra v id a n z a s in g o la F a m ig lie a g ia te G e n ito ri c o n liv e llo c u ltu ra le m e d io -a lto F a c ile e ra p id o a c c e s s o a lle c u re p e d ia tric h e e a lle v a c c in a z io n i c o n s ig lia te M a d ri n o n fu m a tric i A lla tta m e n to a l s e n o p e r a lm e n o 6 m e s i S v e z z a m e n to g ra d u a le

11 M etodologia operativa C irc a 8500 bambini E tn ie d iv e rs e, p ro v e n ie n ti d a fa m ig lie a g ia te d e g li Stati Uniti d A m e ric a, d a l Brasile, d a lla Norvegia, d a l Ghana, d a ll Oman e d a ll India L a d e c is io n e d i in c lu d e re b a m b in i c o n d iv e rs i b a c k g ro u n d e tn ic i è s ta ta b a s a ta s u ll e v id e n z a, g ià p re s e n te in le tte ra tu ra, c h e il pattern di crescita di bambini in età prescolare sani e ben nutriti è simile in diverse regioni d e l m o n d o L a c re s c ita fis ic a è s ta ta v a lu ta ta m is u ra n d o la lunghezza, fin o a d u e a n n i c o m p iu ti, l altezza, d a d u e a c in q u e a n n i, la circonferenza cranica, la c irc o n fe re n z a d e l braccio e le pliche s o tto c u ta n e e tric ip ita le e s o tto s c a p o la re S o n o s ta te v a lu ta te a n c h e le ta p p e d i sviluppo motorio

12 Prerogative delle curve OM S G li s ta n d a rd d e lla W H O, p re s e n ta n d o u n a minore distanza fra i due percentili estremi d e lle c u rv e, a c a u s a d e lla fo rte rid u z io n e d e lla v a ria b ilità c a u s a ta d a i fa tto ri a m b ie n ta li, s o n o e s tre m a m e n te utili per scoprire precocemente una deviazione d a l n o rm a le e p e rs o n a le ritm o d i c re s c ita s ta tu ro -p o n d e ra le d e l b a m b in o e q u in d i p e r in s ta u ra re q u a n to p rim a p o s s ib ile interventi preventivi N e i P a e s i in d u s tria liz z a ti c o m e l Ita lia, g li s ta n d a rd d e lla W H O p e rm e tto n o u n a più precoce diagnosi di sovrappeso ris p e tto a g li s ta n d a rd d e l C D C o d i a ltre c u rv e n a z io n a li

13

14

15 La febbre: dalla patogenes i alla misurazione N e ll a ttiv ità d e l p e d ia tra la fe b b re è uno dei più frequenti segni d i p re s e n ta z io n e d i m a la ttia (Finkelstein JA, P ediatrics 2000; 105:260) Innalzamento d e lla te m p e ra tu ra c o rp o re a (T re tta le 3 8 C ) s o p ra la n o rm a n o n c a u s a ta d a v a ria z io n i d e lla te m p e ra tu ra a m b ie n ta le A u m e n to te m p o ra n e o d e l set-point d e lla te rm o re g o la z io n e (1-2 C ) S is te m a a d a tta tiv o, n e ll u o m o a s s o c ia ta a rid u z io n e d e lla m o ltip lic a z io n e m ic ro b ic a e a d a u m e n to d e lla ris p o s ta in fia m m a to ria

16 Requisiti della sede ideale di monitoraggio della temperatura E s p re s s io n e d e lla te m p e ra tu ra d e lla c irc o la z io n e s a n g u ig n a in te rn a F a c ile a c c e s s ib ilità S c a rs a in flu e n z a d a p a rte d i v a ria b ili e s te rn e R a p id ità e rip ro d u c ib ilità d e lla le ttu ra S ic u re z z a in c a s o d i la tta n ti o p a z ie n ti n o n c o lla b o ra n ti Im p ie g o d i u n a te c n ic a ig ie n ic a e c o n fo rte v o le

17 S edi di misurazione della temperatura C a v ità o ra le A m p o lla re tta le C u te (fro n te, p lic a a s c e lla re ) T im p a n o

18 Le linee guida SIP 1. V ia re tta le : n o a l di sotto dei 5 a n n i (in v a s iv ità e d is a g io ). B a m b in i c ritic i o p riv i d i c o s c ie n z a 2. V ia o ra le : d a e v ita re n e i b a m b in i 3. T e rm o m e tri a m e rc u rio : d a e v ita re p e r ris c h io d i ro ttu ra 4. F in o a 4 s e ttim a n e : m is u ra z io n e a s c e lla re c o n te rm o m e tro e le ttro n ic o (p e rs o n a le s a n ita rio ) 5. O ltre le 4 s e ttim a n e : m is u ra z io n e a s c e lla re o tim p a n ic a (p e rs o n a le s a n ita rio ) 6. M is u ra z io n e a s c e lla re a d o m ic ilio (g e n ito ri)

19 Indicazioni pratiche per i genitori C o s tru ire u n a c u rv a d i n o rm a lità (ritm o c irc a d ia n o ) A c q u is ire d im e s tic h e z z a c o n lo s tru m e n to O s s e rv a re il c o m p o rta m e n to d e l b a m b in o V a lu ta re il te m p o d a z io n e d e ll e v e n tu a le a n tip ire tic o s o m m in is tra to V e rific a re la p o s s ib ile c o m p a rs a d i n u o v i s e g n i/s in to m i (p e r e s e m p io d o lo re )

20 La pressione arteriosa - 1 L a m is u ra z io n e d e lla p re s s io n e a rte rio s a d o v re b b e e s s e re in c lu s a n e i c o n tro lli d i routine, in p a rtic o la re dopo il terzo anno d i v ita, c o m e s u g g e ris c e l American Heart Ass ociation C o n s ig lia te tre rilevazioni consecutive, a d is ta n z a d i u n p a io d i m in u ti, in u n a m b ie n te il p iù p o s s ib ile p riv o d i s tim o li e fo n ti d i d is tra z io n e o ta li d a in fic ia re l a tte n d ib ilità d e lla le ttu ra

21 La pressione arteriosa - 2 Il ris c o n tro d i v a lo ri p re s s o ri fra n c a m e n te a u m e n ta ti d e v e s e m p re in d iriz z a re v e rs o u n ipertensione secondaria: l ip e rte n s io n e e s s e n z ia le, in fa tti, s i c a ra tte riz z a d i s o lito p e r liv e lli s o lta n to d i p o c o s u p e rio ri a i lim iti d i rife rim e n to e s p e s s o p e r u n a c o n d iz io n e d i fa m ilia rità In o ltre i d u e te rz i d e i c a s i u n a u m e n to rile v a n te d e i liv e lli p re s s o ri s i a s s o c ia in v e c e a u n a patologia renale

22 Tecnica pediatrica della misurazione pressoria Il b ra c c io d e v e tro v a rs i a ll a lte z z a d e l c u o re e il b ra c c ia le d e v e e s s e re in g ra d o d i a v v o lg e rlo c o m p le ta m e n te e d i o c c u p a re i d u e te rz i d e lla lu n g h e z z a U n m e to d o p iù ru d im e n ta le m a a lte rn a tiv o in c a s o d i d iffic o ltà te c n ic a c o n s is te n e ll a p p re z z a re la ric o m p a rs a d e lla p u ls a z io n e m e n tre il m a n ic o tto v ie n e le n ta m e n te s g o n fia to P e r la d ia g n o s i d i ip e rte n s io n e o c c o rro n o 3 v a lo ri d i c o n fe rm a, m e g lio s e rile v a ti a lla s te s s a o ra

23 M o d ific a ta e a d a tta ta d a S inaiko AR, N E ngl J Med, 1996; 335:

24 N a tio n a l H ig h B lo o d P re s s u re E d u c a tio n P ro g ra m W o rk in g G ro u p o n H ig h B lo o d P re s s u re in C h ild re n a n d A d o le s c e n ts, P e d ia tric s ; :

25 Ipertensione: un problema sin dall età pediatrica In c re m e n to d e ll o b e s ità in fa n tile P re s e n ta z io n e d i fo rm e m is te d i d ia b e te A n tic ip a z io n e d e lla s in d ro m e m e ta b o lic a R is c h io c a rd io v a s c o la re in e tà a d u lta E le v a te c o m o rb ilità

26 I risultati di un indagine FIM P b a m b in i d i a n n i, d e lle s c u o le e le m e n ta ri d e lla p ro v in c ia d i M ila n o Il 4,2 % d e i b a m b in i h a m o s tra to v a lo ri d e lla p re s s io n e o ltre la n o rm a Il d a to è ris u lta to p iù e le v a to tra le fe m m in e (5,4 % ) ris p e tto a i m a s c h i (3,1 % ) e d ire tta m e n te c o rre la to a ll e c c e s s o d i p e s o ris c o n tra to n e i b a m b in i e s a m in a ti Genovesi S et al., J Hypertens 2005; 23:493-7

27 Valori di cut-off di normalità della circonferenza vita McCarthy et al. Eur J Clin Nutr 2001; 55:

28 Valori di cut-off di normalità della plica tricipitale Barlow AE, Dietz WH, Pediatrics 1998; 102: E29

29 Il dolore L International Association for the Study of Pain h a d e fin ito il d o lo re c o m e un esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a un danno tissutale in atto o potenziale

30 L e c in q u e fa c c in e d i W o n g -B a k e r L e n o v e fa c c in e d i M c G ra th

31 Altre opzioni di misurazione del dolore pediatrico D ia rio g io rn a lie ro c o n in d ic a z io n e d i in te n s ità, s e d e e d u ra ta M a p p a v is iv a Q u e s tio n a rio S c a la c ro m a tic a d i E la n d (color angor scale)

32 Preconcetti e timori sul dolore pediatrico I b a m b in i n o n s e n to n o e n o n ric o rd a n o il d o lo re E d iffic ile q u a n tific a re il d o lo re n e l b a m b in o T im o re d i a s s u e fa z io n e a i fa rm a c i S c a rs a c o n o s c e n z a d e ll u s o d e i fa rm a c i

33 Scale di eterovalutazione L e s c a le d i e te ro v a lu ta z io n e c o n s e n to n o u n a v a lu ta z io n e d e l d o lo re in b a m b in i c h e n o n s o n o in g ra d o d i d e s c riv e rlo : S c a la C H E O P S S c a la C R IE S S c a la P IP P S c a la F L A C C 33

34 S cala CHEOPS C hildren s Hospital of Easten Ontario Pain S cale N e i b a m b in i d a 1 a 7 a n n i M is u ra z io n e d e l d o lo re p o s t-o p e ra to rio A tte g g ia m e n to d e l b a m b in o s u lla b a s e d i 6 ite m : p ia n to, e s p re s s io n e fa c c ia le, v e rb a liz z a z io n e, a tte g g ia m e n to d e l d o rs o, te n d e n z a a to c c a re la p a rte d o le n te, p o s iz io n e d e g li a rti P u n te g g io d is tin to p e r c ia s c u n a a lte rn a tiv a d i d e s c riz io n e d i o g n i ite m 3 4

35 S cala CRIES Crying Requires oxygen Increased vital signs Expression S leep N e i n e o n a ti C o n s id e ra 5 in d ic a to ri: p ia n to, n e c e s s ità d i o s s ig e n o, in d ic a to ri v ita li, e s p re s s io n e fa c c ia le, in s o n n ia (p u n te g g io d a 0 a 2 ) Il p u n te g g io to ta le c h e e s p rim e la n e c e s s ità d i tra tta re il d o lo re è A b b o tt S.r.l. 3 5

36 S cala PIPP Premature Infant Pain Profile P e r il d o lo re a c u to n e l n e o n a to p re te rm in e e a te rm in e (0-1 m e s e ) A s s e g n a p u n te g g i c h e e s p rim o n o la v a ria z io n e d i 5 p a ra m e tri n e i p rim i 3 0 s e c o n d i d o p o l e v e n to d o lo ro s o : tre p e r d iv e rs e e s p re s s io n i fa c c ia li (c o rru g a m e n to d e lla fro n te, c h iu s u ra d e g li o c c h i, a c c e n tu a z io n e d e l s o lc o n a s o -la b ia le ), u n o p e r la fre q u e n z a c a rd ia c a e u n o p e r la s a tu ra z io n e d i o s s ig e n o 3 6

37 S cala FLACC Face, Legs, A ctivity, C ry, C onsolability P e r l e tà p re v e rb a le e q u a n d o il b a m b in o n o n è in g ra d o d i p a rla re ب n e c e s s a rio rile v a re 5 v o c i (v o lto, g a m b e, a ttiv ità, p ia n to, c o n s o la b ilità ) a s s e g n a n d o u n p u n te g g io d a 0 a 2 ب n e c e s s a rio tra tta re il d o lo re s e il p u n te g g io s u p e ra il 5 3 7

38 Possibili criteri di approccio al dolore pediatrico R id u z io n e d e lla tra s m is s io n e d e g li s tim o li s e n s itiv i m e d ia n te in ib ito ri d e lle p ro s ta g la n d in e o a n e s te tic i lo c a li In te rv e n to s u lla m o d u la z io n e d e lla tra s m is s io n e d e g li im p u ls i In te rv e n to s u lla ris p o s ta e m o tiv a d e l b a m b in o

39 Il prurito Il p ru rito v ia g g ia a ttra v e rs o le s te s s e fib re c h e tra s p o rta n o g li stimoli algogeni P o s s ib ile c o in v o lg im e n to d i u n a s o tto p o p o la z io n e d i fibre C, n o n m ie lin iz z a te, a s o g lia e le v a ta e a c o n d u z io n e le n ta (2 m e tri a l s e c o n d o ): p ru rito p ro to p a tic o, c io è s e n z a o rg a n iz z a z io n e s p a z io -te m p o ra le d e fin ita L e fibre A (m ie lin iz z a te ) tra s m e tte re b b e ro il p ru rito e p ic ritic o, c io è b e n lo c a liz z a to n e l te m p o e n e lla s e d e d i o rig in e

40 M ediatori del prurito L is ta m in a è il m e d ia to re p iù n o to, m a n o n è l u n ic o, c o m e d im o s tra il fa tto c h e in c e rti c a s i g li a n tis ta m in ic i n o n p e rm e tto n o d i o tte n e re il p ie n o c o n tro llo d e l s in to m o C h in in e P ro s ta g la n d in e (in p a rtic o la re P G E 1 ) T rip ta s i P ro te a s i e p e p tid a s i In te rle u c h in e (IL -2, 4 e 6 ) S o s ta n z a P V IP (Vasoactive Intestinal Peptide) S e ro to n in a P o s s ib ile s tim o la z io n e d ire tta d e lle te rm in a z io n i n e rv o s e lib e re e d e i m a s to c iti (p e r e s e m p io n e l c a s o d e i s a li b ilia ri)

41 G elmetti, 2006

42 Self-help infettivologico - R ic e rc a d e llo s tre p to c o c c o b e ta -e m o litic o d i g ru p p o A - D o s a g g io d e lla p ro te in a C re a ttiv a s u p re lie v o c a p illa re - S tic k u rin a rio e k it p e r u rin o c o ltu ra - M o n o n u c le o s i in fe ttiv a - In flu e n z a - P n e u m o c o c c o - V iru s re s p ira to rio s in c iz ia le - A g g lu tin in e a frig o re p e r M y c o p la s m a p n e u m o n ia e - S c o tc h te s t (e s e g u ib ile a n c h e d a i g e n ito ri) - M ic ro V E S

43 Self-help allergologico Esami allergologici - P ric k te s t - S p iro m e tria - R ic e rc a d i Ig E s p e c ific h e e strumentale I ndagini generali laboratoristiche e strumentali - P e r l o re c c h io : o to s c o p ia p n e u m a tic a, tim p a n o m e tria - S u l s a n g u e : v e trin i p re c o lo ra ti p e r la fo rm u la le u c o c ita ria d e te rm in a z io n e a u to m a tiz z a ta d e ll e m o c ro m o c o le s te ro le m ia to ta le, trig lic e rid e m ia, g lic e m ia - S a tu rim e tria - P o d o s c o p ia - T e s t p e r la c e lia c h ia

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