La Malattia da Reflusso Gastro-Esofagea, l Esofagite Erosiva e l Obesità patologica. Nostra esperienza

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1 La Malattia da Reflusso Gastro-Esofagea, l Esofagite Erosiva e l Obesità patologica. Nostra esperienza G. De Sena, L. Tarotto, P. Gallo, U. Pugliese, C. Rovai, S. Picariello, L. Sodano, S. Capasso, P. Di Silverio, M. D Angelo, A. Turco, M. Minieri, V.D. Bianchi MD. 1 1 Responsabile U.O. Medicina e Geriatria Stazione climatica Bianchi, Portici (NAPOLI) L' incidenza dell'obesità è aumentata nelle popolazioni moderne, essa è considerato un problema di salute pubblica, secondo ISTAT il 36,1% della popolazione italiana è sovrappeso e l'8,6 % è obesa. La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una condizione clinica caratterizzata da reflusso di contenuto gastroduodenale nell esofago con comparsa di sintomi in grado di interferire con la qualità della vita. Si stima che la pirosi retrosternale si presenti almeno 1 volta al giorno nel 4-7% della popolazione generale e nel 34-44% almeno 1 volta al mese. L incidenza della MRGE è stimata in 4.5/ con un marcato incremento sopra i 40 anni. I meccanismi fisiopatologici alla base della MRGE sono molteplici ed includono riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore (LES), transitori rilassamenti del LES, ridotto clearing esofageo, alterato svuotamento gastrico e ridotta salivazione ed eccessivo peso. I sintomi considerati tipici sono rappresentati dalla pirosi retrosternale (definita dal paziente come sensazione di bruciore che esordisce in corrispondenza dello stomaco o dalla porzione inferiore del torace e che risale verso il collo) e dal rigurgito (percezione di liquido con sapore amaro e acido all interno della cavità orale), sintomi la cui specificità per MRGE è pari all 89 e 95% rispettivamente. Sintomi frequenti ma meno specifici sono l odinofagia, la disfagia, le eruttazioni, l ipersalivazione, il dolore epigastrico, il gonfiore, la difficoltà digestiva. Alcuni di questi sintomi caratterizzano la diagnosi di dispepsia funzionale ed è noto che tra il 10% e il 17% dei pazienti che richiedono intervento medico per dipepsia hanno MRGE C'è la convinzione generale che gli individui obesi hanno un maggiore di sviluppare MRGE e le sue complicanze, ed pertanto ai pazienti si consiglia di perdere peso,

2 come una parte importante del trattamento. Tuttavia, la base scientifica per la relazione causale tra obesità e MRGE non è completamente stabilito ed è stata oggetto di molte ricerche. Gli obiettivi di questo studio sono: valutare la prevalenza di sintomi di reflusso tipici in pazienti affetti da obesità e valutare la prevalenza di esofagite erosiva. MATERIALI E METODI Sono stati analizzati in modo 470 pazienti ospedalizzati presso la Nostra Struttura dall ottobre 2012 al febbraio 2014 per disturbi metabolici. Ai pazienti era stata eseguita intervista anamnestica per valutare la presenza di pirosi retrosternale e positività all' IIP test. A coloro che risultavano positivi al test si è praticata esofagogastroduodenoscopia (EGDS). Con l'esame endoscopico abbiamo indagato la presenza di esofagite erosiva (EE) ed ernia iatale L esofagite erosiva è stata definita dalla presenza di erosioni macroscopiche all endoscopia esofagea secondo la classificazione Los Angeles. L'ernia iatale è stata diagnosticata quando la giunzione esofago-gastrica era situato 2 o più cm sopra il bloccaggio diaframma. Abbiamo escluso pazienti che presentavano gravidanza, ascite, varici esofagee, stenosi gastroduodenale, pazienti sottoposti a endoscopia d urgenza. L altezza e peso registrati al momento del ricovero sono stati utilizzati per calcolare calcolare il BMI per ogni paziente secondo la formula: BMI = peso (kg) / altezza (m). L esame endoscopico è stato condotto non utilizzando sedazione con gastroscopio flessibile con diametro 9.0 mm, lunghezza 124 cm, con una fibra ottica. I pazienti sono erano stati invitati a condurre una vita e una dieta normali durante il periodo di esame, evitando di mangiare solo agrumi e bevande gassate. Gli inibitori di pompa protonica erano stati sospesi 7 a 10 giorni prima dell esame e gli agenti procinetici 24 ore prima. ANALISI STATISTICA

3 I confronti statistici dei dati sono stati eseguiti utilizzato il test chi-quadrato e il livello di significatività del 5% (P <0.05). RISULTATI Abbiamo analizzato 470 pazienti di essi 318 avevano un BMI maggiore di 35; 389 riferivano un quadro sindromico di MRGE; 299 riferivano sintomi di MRGE e avevano BMI > 35 Kg/m² Ai 389 affetti da pirosi retrosternale e positività al IIP test è stata esguita EGDS che ha diagnosticato esofagite erosiva in 227 individui, di essi 194 avevano un BMI > 35 Kg/m² I nostri dati mostrano una significativa differenza di prevalenza tra MRGE in pazienti obesi (P. >0.005) ed una maggiore prevalenza di esofagite erosiva in pazienti con BMI > 35 Kg/m² (P. >0.005) CONSIDERAZIONI L'eccesso di peso è stato associato ad una aumento della pressione intraaddominale che a sua volta aumenta il gradiente di pressione gastroesofagea, la pressione intragastrica e la possibilità di sviluppare ernia iatale. L'importanza di questo aspetto è descritto in letteratura: uno studio di Navarro et al. ha dimostrato che il reflusso gastroesofageo si attenua con una riduzione della pressione intraddominale ottenuta con la paracentesi in pazienti con ascite. Secondo molti autori la pressione di riposo dello sfintere esofageo inferiore è simile in pazienti obesi, essi affermano invece che c'è un aumento nella frequenza di rilassamento transitorio dello sfintere esofageo inferiore. Da un punto di vista fisiopatologico la distensione gastrica, dovuta alle abitudini alimentari della popolazione obesa, determina un aumento della pressione intragastrica che risulta in una riduzione della velocità di svuotamento gastrico e in aumento di frequenza del rilasciamento transitorio dello sfintere esofageo inferiore. Anche la presenza di ernia iatale (EI) è un fattore che favorisce il RGE per una perdita della funzione della crura diaframmatica. Wilson et al. hanno riportato che gli individui obesi hanno 4,2 volte più ala la probabilità di avere una ernia iatale rispetto

4 ad individui normopeso. Nel nostro studio non abbiamo trovato significativamente più alta la prevalenza dell'ernia iatale nei pazienti obesi. Altro fattore ipotizzato nell'insorgenza e nel peggioramento della MRGE è la qualità della dieta.un pasto ricco di grassi porta alla riduzione della pressione basale dello sfintere esofageo inferiore, un aumento dei rilasciamenti transitori ed un ritardo nello svuotamento dello stomaco. Noi abbiamo evidenziato una maggiore prevalenza di MRGE nel gruppo di pazienti con BMI > 35 Kg/m² rispetto al gruppo con BMI < 35 Kg/m² ed una più elevata prevalenza di esofagite erosiva nel gruppo dei pazienti obesi. Uno studio multicentrico coinvolgente 5289 pazienti ha dimostrato che fattori di rischio per l'esofagite erosiva sono, tra le altre, il sovrappeso. Wilsen et al. ha mostrato che nel gruppo dei pazienti affetti da sovrappeso, durante il digiuno, auementa la produzione di bile ed enzimi pancreatici e ci sono livelli elevati di polipeptite pancreatico rispetto ai controlli. Se stimolati con diversi tipi di alimenti che causano la stimolazione vagale, individui obesi non rispondono c on un aumento della secrezione di enzimi pancreatici e acidi biliari, come previsto. Inoltre la secrezione di enzimi pancreatici stimolata da colecistochinine si riducono del 50 %. È possibile che questi cambiamenti rendono la mucosa esofagea più sensibile al materiale acido. CONCLUSIONI I nostri dati confermano la maggiore prevalenza di MRGE in pazienti con BMI > 35 Kg/M² e una significativa differenza di prevalenza di esofagite erosiva in obesi rispetto ai non obesi. In letteratura non c'è accordo sul considerare il calo ponderale come trattamento della MRGE. Tuttavia possiamo concludere che l'indicazione al calo ponderale data ai pazienti con MRGE risiede nel fatto che esso riduce il rischio di esofagite erosiva. Tutte le spese per lo svolgimento di tale studio sono state sostenute dalla Med.It.A. associazione medici italiani Onlus che non ha nessun rapporto economico con case farmaceutiche e/o con aziende sanitarie con interessi specifici per il prodotto trattato nell articolo

5 Grafico 1. Prevalenza di MRGE nella popolazione considerata Grafico2. Prevalenza di MRGE in pazienti obesi

6 Grafico 3. Prevalenza di EE in pazienti affetti da MRGE Grafico 4. Prevalenza di EE in pazienti affetti da obesità patologica BIBLIOGRAFIA 1. Aro P, Ronkainen J, Talley NJ, Storskrubb T, Bolling-Sternevald E, Agreus L. Body mass index and chronic unexplained gastrointestinal symptoms: an adult endoscopic population based study. Gut. 2005;54: Barak N, Ehrenpreis ED, Harrison JR, Sitrin MD. Gastro-oesophageal reflux disease in obesity: pathophysiological and therapeutic considerations. Obes Rev. 2002;3: Castell D. The esophagus. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.

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