medicina e chinirgia ortopedico

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1 Numero 03 Maggio/Giugno 2012 r medicina e chinirgia ortopedico leseaich technology innouation prevalenza del dolore dopo impianto di distanziatore interspinoso nuove tecnologie e innovazione nelle protesi di arto superiore osteogenesi distrazionale in bambino con massivo difetto osseo diafisario femorale tibia vara e valga: osteotomia tibiale a cupola senza mezzi di sintesi Cefalea: potrebbe anche essere un problema di nostra competenza Dr. Centofanti: guerra alle infezioni osteoarticolari

2 CASO CLINICO MCO ricevutoli revisionatoli read this article in English at page 60 PREVALENZA DEL DOLORE DOPO IMPIANTO DI DISTANZIATORE NTERSPINOSO Prof. Francesco Bove Dr. Giorgio Bove, Dr. Gabriele Bove, Dr. Riccardo Venanzi, Dr. Volpato Fabio, Dr.ssa Gius! Fabiani, Reparto di Chinirgia Ortopedica I.N.I. Istituto Neurotraumatologico Italiano Grottaferrata, Roma Eniko Tolvay Facoltà di Statistica - Università Sapienza Roma Dr. Pietro Familiari U.O.C Neurochirurgia Facoltà di Medicina e Psicologia - Universià Sapienza Roma Prof. (tassella Baldini Statistica Medica - Facoltà di Medicina e Psicologia - Università Sapienza Roma ABSTRACT La recente introduzione nella pratica clinica dello spaziatore interspino consentito di trattare adeguatamente, con tecnica mini invasìva, pazien, stenosi foraminale affetti da claudicatio neurogena destinati, nella maggioì parte dei casi, in primis, a interventi di stabilizzazione più invasivi. L'obiettivo del presente studio è quello di stimare la prevalenza del dolore in 109 pazienti affetti da stenosi spinale lombare e foraminale con claudicatio neurogena, selezionati con campionamento casuale, sottoposti a impianto di distanziatore spinoso dallo stesso operatore presso TINI (Istituto Neurotramatologico Italiano) di Grottaferrata, Roma. L'analisi è stata effettuata mediante un questionario ad hoc, in cui sono state incluse domande riguardanti sia aspetti soggettivi che oggettivi di esclusivo carattere clinico, al fine di valutare la prevalenza della sintomatologia inerente la stenosi foraminale del canale nel campione esaminato e sottoposto a intervento di spaziatore interspinoso. La prevalenza del dolore nei 109 pazienti oggetto di questo studio è del 22,9% con Intervallo di Confidenza [IC 0,13-0,27%). Il distrattore interspinoso in relazione alla rapida esecutività di applicazione, alle irrilevanti complicazioni, alla reversibilità del trattamento, alla rapidissima ripresa funzionale, può essere considerato una valida alternativa alla chirurgia di stabilizzazione dopo il fallimento dei trattamenti conservativi, non costituendo una preclusione al successivo step in caso di insuccesso. Parole chiave: stenosi foraminale lombare - spaziatore interspinoso - claudicatio neurogena stenosi canale lombare - lombalgia

3 MCO CASOCLINIC La stenosi lombare è una causa comune di dolore invalidante dorso-lombare e agli arti inferiori per l'interessamento radicolare, che interessa maggiormente gli ultimi metanieri da L3 a SI. È generalmente dovuta a più cause, come la protrusione discale posteriore, l'osteoartrosi vertebrale, l'ispessimento dei legamenti gialli o la degenerazione artrosica ipertrofica delle faccette articolari interapofisarie, la spondilolistesi, o a tutte queste patologie che variamente combinate tra loro rappresentano quello che è definito conflitto discoartrosico con stenosi foraminale e conseguente sofferenza cronica della radice nervosa che si accentua con il carico e quindi dopo breve camminata. La sintomatologia più comune nei pazienti con stenosi vertebrale e stenosi foraminale, è caratterizzata da dolore alla colonna (95%), claudicatio neurogena (91%), dolore alle gambe (71%), astenia (33%). In particolare assume rilievo, dal punto di vista clinico, il progressivo esaurimento della forza muscolare agli arti inferiori dopo breve camminata che costringe il paziente ad arrestarsi e comunemente - come riferisce - a sedersi, per poi riprendere dopo poco l'energia necessaria alla ripresa deambulatoria. Lesame clinico si accompagna a un progressivo atteggiamento del tronco piegato in avanti. La spiegazione è data dall'ulteriore restringimento del forame durante la deambulazione e al tentativo di apertura dello stesso attraverso la flessione del tronco. Lo spaziatore interspinoso, nella sua azione, dovrebbe contrastare il progressivo schiacciamento del forame, dovuto al carico deambulatorio e impedire il progressivo piegamento in avanti, facendo conservare alla colonna tutta la flessibilità dinamica, essendo un meccanismo libero nell'ambito del movimento. Il trattamento standard della stenosi lombare si avvale di terapia medica, infiltrazioni locali di cortisonici e anestetici, fisioterapia, trattamenti discali percutanei e, nelle situazioni più invalidanti, di decompressione chirurgica e stabilizzazione. Spesso nella pratica cllnica giungono a osservazione soggetti che, pur in trattamento con le terapie sopra menzionate, non riferiscono alcun giovamento. Insoddisfatti per la sintomatologia dolorosa e il progressivo abbassamento della qualità della vita, nonché dell'autonomia funzionale, sono alla ricerca di una soluzione più efficace. L'alternativa, nella maggioranza dei casi, era costituita esclusivamente da una chirurgia decompressiva e di stabilizzazione o di semplice stabilizzazione con viti e barre. I pazienti tuttavia hanno accolto con interesse la possibilità di una metodica chirurgica meno invasiva con ampi margini di risoluzione. I dispositivi interspinosi sono stati introdotti per ottenere una decompressione dinamica alternativa alla fusione rigida chirurgica. I vantaggi sono sia la ridotta invasività sia la breve durata dell'intervento chirurgico con minori complicanze, perfino in relazione alla tipologia di anestesia, che può essere anche loco-regionale. L'ipotesi di base è dovuta all'osservazione che in molti pazienti, con stenosi del canale e dei forami, la sintomatologia dolorosa migliora con i movimenti di flessione, con lo scarico di tensione sull'anulus posteriore del disco e con la conseguente apertura del forame, la cui chiusura è considerata in molti casi il "generatore del dolore". Lo spaziatore viene posizionato tra i processi spinosi dei livelli riferiti alla clinica e ai rilievi di indagine strumentale RM e EMG. II distanziatore riduce il carico sul disco e sulle faccette articolari allargando lo spazio dello stesso e del forame, alleviando, di conseguenza, la sintomatologia dolorosa del paziente. MATERIALI E METODI Lo studio di prevalenza è pianificato per esporre la distribuzione di uno o più fenomeni senza tenere in considerazione il nesso di causalità o altre ipotesi e ha il vantaggio di essere relativamente semplice da condurre e di avere un basso impatto dal punto di vista delle risorse richieste. Inoltre può essere utile, se condotto appropriatamente, per descrivere la situazione generale della unità operativa considerata. La ricerca effettuata è uno studio di prevalenza. Il campione analizzato presenta 109 pazienti affetti da stenosi del canale lombare e stenosi foraminale con claudicatio neurogena, sottoposti, dal 2007 al 2010 presso il reparto di chirurgia ortopedica deh'ini (Istituto Neurotraumatologico Italiano) di Grottaferrata (Roma), all'applicazione di uno spaziatore interspinoso. In 80, dei suddetti pazienti, è interessato lo spazio L4-L5; in dodici lo spazio L4-L5, L5-S1; in nove L3-14 L4-L5; in sei L3-L4 e in due L5- Sl. 24 pazienti presentano, inoltre, spondilolistesi, 18

4 CASO CLINICO MCO Fig. 1 - Immagine radiografica preoperatoria. nello spazio L4-L5, quattro in L3-L4 e due in L5-S1. I pazienti, selezionati con campionamento casuale da una popolazione di 150 soggetti, hanno una età media di circa 66 (±10,19) anni, di cui 74 donne con età media di circa 68 (±8,99) anni e 35 maschi con età media di circa 63 (±11,9) anni. Questo piccolo impianto protesico si posiziona tra i due processi spinosi del livello o dei livelli discali sintomatici, senza interferire con quelli adiacenti nelle varie posizioni di estensione e flessione. È un dispositivo dinamico caratterizzato da un'ottima tollerabilità, associata a peculiarità biomeccaniche che consentono al segmento lombare trattato di mantenere inalterati i movimenti di rotazione assiale, di bending laterale e di flesso-estensione. Gli interventi effettuati dallo stesso operatore sono stati criteri di inclusione nello studio sono stati la claudicatio neurogena e la spondilolistesi di I-II grado. Sono stati esclusi i pazienti sottoposti a più interventi e con osteoporosi severa (113 pazienti). L'indagine è stata condotta tramite intervista telefonica da un unico operatore per garantire l'omogeneità dei dati. Il questionario sottoposto, formulato sulla base dello ZCQ (Zurich Claudication Questionnaire) Fig. 2 - Immagine radiografica postoperatoria. utilizzato nei pazienti con stenosi lombare dopo il trattamento chirurgico, prende in esame le tre sottoscale: dolore, funzione e soddisfazione. Quindi le domande poste, in numero di sei, sono inerenti a: 1) lombalgia; 2) sciatalgia; 3) dolore e perdita di forza dopo breve camminata; 4) necessità di sedersi per riprendere attività; 5) atteggiamento piegato in avanti; 6) grado di soddisfazione. Le modalità di risposta sono tre per tutte le domande poste: a) completamente risolto/completamente soddisfatto; b) parzialmente risolto/parzialmente soddisfatto; e) non risolto/non soddisfatto. TECNICA CHIRURGICA II paziente viene posto su un letto radiotrasparente in posizione prona e con rialzo sotto l'addome per ottenere una migliore cifotizzazione del rachide lombare, per aprire lo spazio interspinoso per l'inserimento dell'impianto. Può essere utilizzato un letto radiotrasparente con la

5 MCO CASO CLINIC f risolto non risolto Tavola 1 - Lombalgia. risolto non risolto Tavola 2 - Sciatica. risolto non risolto Tavola 3 - Atteggiamento piegato in avanti. possibilità meccanica di essere "spezzato" e consentire 10 stesso effetto di "cifotizzazione" lombare, per una apertura degli spazi e una migliore esecuzione dell'intervento. 11 livello della stenosi è confermato mediante amplificatore di brillanza. Il chirurgo si trova sul lato sinistro ed è lui a effettuare l'anestesia loco-regionale. Prima fase anestesia Dopo la marcatura longitudinale con penna demografica della sede di incisione, vengono iniettati al di sotto di essa, lungo la linea di incisione cutanea longitudinale a livello delle apofisi spinose, cc di carbocaina con adrenalina. La quantità dipende dallo spessore del sottocutaneo. Trascorsi i minuti necessari (3-5 minuti) si procede

6 CASO CLINICO MCO all'incisione e alla preparazione del sottocute fino alla fascia muscolare. Seconda fase di anestesia Un quantitativo di cc di carbocaina con adrenalina, viene inserito con ago normale al di sotto della fascia con 4/5 perforazioni dal lato di infissione del dispositivo e dall'altro lato in corrispondenza dello spazio interessato. Dopo 5 minuti si incide la fascia, si scollano i muscoli paravertebrali, si individua il punto di passaggio fra i due processi spinosi. Lo spazio interspinoso si attraversa con un primo divaricatore appuntito smusso a "L" e da un successivo di un diametro maggiore, lasciando integro il legamento sovra spinoso. Praticato il varco interspinoso, si posiziona la pinza dinamometrica che, azionata, determina la misura dello spaziatore, sotto controllo radioscopico in proiezione laterale, arrestandosi alla massima tensione desiderata, avendo cura che le due limitanti - quella inferiore del corpo sovrastante e quella inferiore - non convergano anteriormente ma rimangano parallele. Viene quindi individuata la misura dello spaziatore da impiantare, a seconda della tipologia del dispositivo. Le caratteristiche socio-demografkhe e cliniche dei pazienti inclusi sono state riassunte come medie e deviazioni standard per le variabili continue e come frequenze percentuali per le variabili categoriali. Il campionamento effettuato è stato rigorosamente casuale.è stata considerata una prevalenza di malattia, nel campione complessivo, del 20% (IC ), un margine di errore del 5% e un livello di confidenza del 95%. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il programma STATA versione 9.0. I risultati dello studio effettuato hanno evidenziato una prevalenza del dolore del 22,9% (IC 0,13-0,27%), (Tav. 1) rilevando un grado di soddisfazione pari a circa il 77,1%, in accordo al precedente lavoro di Zucherman che riporta un valore del 78%'. Nello specifico è stata rilevata prevalenza: lombalgia 30,2% (risoluzione per il 69,8%) Tav. 1; sciatalgia 38,2% (risoluzione per il 61,2%) Tav. 2; atteggiamento piegato in avanti 35,8% (risoluzione per il 64,2%)Tav. 3. Si sono verificate 4 rotture di processi spinosi nelle manovre chirurgiche, dovute a una eccessiva distrazione in relazione al grado di resistenza ossea e anche al grado di rigidità non reversibile delle faccette articolari. Non si sono riscontrate cifotizzazioni della colonna dovute all'inserimento di un impianto troppo grande. Sono stati rimossi tre spaziatori per intolleranza psicologica del paziente al dispositivo, come gli otto tolti nello studio di Kuctha su 175 pazienti. Tra i vantaggi di questa tecnica è da sottolineare la sua reversibilità senza portare danneggiamento né alle strutture ossee né ai tessuti circostanti. DISCUSSIONE I trattamenti conservativi della stenosi lombare includono la fisioterapia e la terapia infiltrativa locale con corticosteroidei. II fallimento di tali trattamenti ha portato all'indicazione di decompressione chirurgica spesso associata a una stabilizzazione con viti peduncolari. Nel trattamento della claudicatio neurogena lo spaziatore interspinoso rappresenta una valida alternativa, in casi selezionati, alla decompressione chirurgica a ciclo aperto per la ridotta prevalenza di malattia e la maggior risoluzione clinica. I vantaggi sono dati, oltre che dalla rapida curva di apprendimento e dalla mininvasività, dalla concreta possibilità di associare terapie mediche farmacologiche e riabilitative, da una ottima tollerabilità, dalla reversibilità del trattamento, dalla esiguità delle complicanze sia postoperatorie che a distanza di tempo. II dato di una maggiore percentuale di pazienti che hanno risolto la problematica dell'atteggiamento piegato in avanti, rispetto alla percentuale di una minore risoluzione clinica, sta a indicare una prevalenza di malattia per la presenza di fattori incontrollabili dal dispositivo chirurgico, come le osteofitosi intraforaminali o una eccessiva ipertrofia delle faccette articolari, che restringono sul piano trasversale il canale che non può essere modificato dallo spaziatore che agisce, invece, sul piano sagittale. Inoltre nei casi di insuccesso rappresenta un valido "step" intermedio perché contribuisce all'orientamento consapevole del paziente verso

7 MCO CASO CLJNICO l'intervento di stabilizzazione con barre e viti, non sempre accettata come prima soluzione, poiché giudicata eccessivamente invasiva. Altre caratteristiche fondamentali sono la brevissima degenza ospedaliera, la possibilità di eseguirlo in Day-Surgery e di applicare fino a due spaziatori per il trattamento di due spazi consecutivi. L'unica limitazione è rappresentata dalla esclusiva possibilità di trattare solo i segmenti della cerniera lombo-sacrale. I processi degenerativi della colonna aumentano con l'età e con essa il desiderio del paziente di efficienza e autonomia priva di dolore. I processi artrosici unitamente ai processi degenerativi del disco determinano il conflitto disco-artrosico che si accentua nella posizione statica e dinamica. La sintomatologia clinica si manifesta con la claudicatio neurogena che origina dal graduale restringimento dei forami sotto il carico e dall'instabilità dei processi articolari. La claudicatio porta successivamente al piegamento in avanti che determina il conseguente esaurimento delle forze, per cui il paziente è costretto a sedersi per poi riprendere la propria attività. L'introduzione degli spaziatori interspinosi si presenta, per i risultati conseguiti nel nostro studio, come un valido contributo per la risoluzione di questi problemi o comunque come un passaggio intermedio prima di un più impegnativo intervento di stabilizzazione. La ricerca va sempre incoraggiata per le soluzioni di minore invasività e lo studio da noi condotto dimostra che la prevalenza del dolore è presente nel 22,9% dei pazienti che potranno ricorrere a una chirurgia più impegnativa, dimostrando che l'alternativa dello spaziatore, in definitiva, ha risposto alle esigenze cliniche del 77,1% dei pazienti. BIBLIOGRAFIA 1. Kutcha J et al. Two-year results of interspinous spacer (X-Stop) implantation in 175 patients with neurologie intermittent claudication due to lumbar spinai stenosis. Eur Spine J 2009; 18: Simons P. Dekompression bei spinaler claudicatio intermittens. Orthopaedie Rheuma 2006; 4: Xiaobin Y et al. Application of X-STOP Device in thè treatment of lumbar spinai stenosis. Pain Physician 2010; 13:E27-E Chou R et al. Surgery for low back pain : a review of thè evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline Spine 2009; 34 (10): CORRESPONDING AUTHOR Prof. Francesco Bove francesco.bove@uniroma1.it