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1 Diverticolosi Incidenza 10 % oltre i 40 anni. Macroscopic. : lesioni multiple o singole coinvolgenti sigma, retto e discendente. Complicance : emorragia, diverticolite [mesenterepannicolite], perforazioni [ ascesso pericolico, fistole con vescica,altri segmenti intest. (DD con carcinoma] Colite collagenosica Donne di media età, probabile patogenesi immunitaria. Ialinizzazione stratificata sub-epiteliale.infiltrati linf. Colite pseudomembranosa Clostridiumdifficile.Associata ad uso di antibiotici o M. di Hirscsprung. Placche bianco-giallastre superficiali costituite da muco e neutrofili.edema della 1 mucosa RETTOCOLITE ULCEROSA Età di massima incidenza : anni; anni. Sede preferenziale : sigma retto, appendice[20% dei casi], ano e tenue. Altre patologie associate : atrite, uveite, pioderma gangrenoso, epatopatia[ steatosi, cirrosi, colangite]. Fase acuta Fase avanzata Fase di risoluzione e quiescenza MACROSCOPICAMENTE Petecchie emorragiche, sangue e muco.ulcere di forma irregolare,riguardanti mucosa,talora anche la sottomucosa, mai profonde. Pseudopolipi sessili emorragici,riferibili ad aree indenni e/o processi infiammatori Fibrosi. Stenosi cicatriziale Note di atrofia senza segni di infiammazione e ulcerazione 2 RETTOCOLITE ULCEROSA ASPETTI ISTOLOGICI FASE ACUTA Ascessi criptici Ulcere[ mucosa e sottomucosa.] Atrofia Iperplasia rigenerativa Infiltrati stromali[linfociti, granulociti,plasmacellule, macrofagi]mucosa e sottomucosa. Talora follicoli. Metaplasia a cellule Paneth Pseudopolipi infiammatori Tonaca muscolare indenne FASE DI RISOLUZIONE E DI QUIESCENZA Distorsione e ramificazione delle ghiandole Metaplasia [ Paneth] zone di atrofia tra base delle cripte e mucsolaris m. iperplasia cellule neuroendocrine Cellule adipose nella lamina propria 3 RETTOCOLITE ULCEROSA COMPLICANZE COMPLICANZE LOCALI Perforazione con peritonite Ascessi Megacolon tossico Trombosi venose Displasia/cancro : o Fattori di rischio [ età giovanile di insorgenza, estensione topografica, durata..] o Mutazioni p53 e K-ras o Insorgenza di carcinomi mucoidi o poco differenziati, 4 talora non operabili ALTRI TIPI DI COLITE I COLITE ISCHEMICA Età : avanzata.fattori predisponenti:aterosclerosi,diabete, pregressi interventi chirurgici vascolari, collagenopatie. Sede : Grosso intestino [Flessura splenica] Macr.:Mucosa molto iperemica ricoperta da essudato fibrino-purulento.psedopolipi.atrofia e fibrosi[ischemia] Istol.: Ulcerazione mucosa e sottomucosa. Depositi di emosiderina. Ialinizzazione stroma. Trombi vascolari. Emorragia tonaca propria. Edema della sottomucosa. Colite collagenosica : donne di media età.probabile patogenesi immunitaria[tenascina].ialinizzazione stratificata subepiteliale infiltrati linfocitari. Colite pseudomembranosa : Clostridiumdiffcile. Associata a uso di antibiotici o M. di Hirschsprung. Placche bianco-giallastre superficiali costituite da muco 5 e neutrofili.edema della mucosa ALTRI TIPI DI LESIONI NON TUMORALI Melanosis coli Spesso associata ad uso prolungato di lassatvi.mucosa bruno-nerastra.numerosi macrofagi ripieni di pigmento lipofuscinico. Endometriosi Cisti emorragiche. Macrofagi pigmentati. Ipertrofia miscolare. Complicanze : ostruzione. Colite cistica profonda Massa polipoide o coinvolgimento estensivo. Cisti contenenti muco nel colon o retto Ulcera rettale solitaria A 4-18 cm dal margine anale. Ulcerazione superficiale irregolare. Iperplasia cripte e tessuto muscolare. Infiltrati di linfociti, fibroblasti, 6 plasmacellule 1

2 LA LUNGA STRADA DELLA CANCEROGENESI DEL COLON-RETTO Fattori ambientali Difese naturali Fattori genetici 7 8 Delezioni 17p, 18,p53, 1q,4p, h MSH2,Instabilità dei microsatelliti STORIA NATURALE DEL CARCINOMA DEL COLON-RETTO Mutazioni 5q 5q e FAP FAP Ipometilazione DNA,? DNA,? Mutazioni 12p, 12p, K-ras, K-ras, Iperplasia della mucosa Mutazioni 18q 18q e e DCC. DCC. Polipi e Rettocolite ulcerosa Mutazioni p e e p53. p53. Displasia di lieve grado Alterazioni delle delle catenine,caderine e e APC. APC. 9 Displasia di alto grado Carcinoma in adenoma Carcinoma metastatizzante 10 DISPLASIA COME LESIONE PRECANCEROSA Potenziale intrinseco POLIPI AMARTOMATOSI di trasformazione Indicatore di rischio oncologico Carcinoma Polipo giovanile Polipo adenomatoso Displasia grave Displasia moderata Displasia lieve Rettocolite ulcerosa Polipi adenomatosi Rettocolite ulcerosa 11 Polipo di Peutz-Jeghers 12 2

3 Potenziale intrinseco di trasformazione Indicatore di rischio oncologico Polipo iperplastico 13 POLIPO GIOVANILE Polipo adenomatoso 14 Potenziale di trasformazione dei vari tipi di adenoma Adenoma tubulare Rischio di trasformazione : 5% Adenoma tubulo-villoso Adenoma villoso Parametri correlati al rischio : Istotipo (villoso : 29-%) Dimension Grado di displasia Mutazioni (ras, p53, mcc, APC, CROMOSOMI : ) Poliposi : FAP, Gardner, Turcot, Linch,Torre-Muir = 100% POLIPO PEDUNCOLATO 17 POLIPI SESSILI 18 POLIPO ADENOMATOSO-IPERPLASTICO 3

4 CARCINOMA IN ADENOMA Ca. in situ Ca. focale : metastasi<1% margini 19 ADENOMA TUBULO-VILLOSO ESAME ACCURATO DELLA BASE DI IMPIANTO!

5 Potenziale di trasformazione della rettocolite ulcerosa Displasia Rischio di carcinoma in rapporto alla durata della malattia : 10 anni = 3% 20 anni = 23% 35 anni = 43% 25 POLIPOSI DEL GROSSO INTESTINO POLIPOSI FAMILIARE S. di Gardner Ereditarietà autosomica dominante.mutazione del gene APC [5q21] e K-ras[ 25%]. Adenomi tubulari multipli anche(stomaco e intestino t.) Comparsa di carcinoma anni prima dell età media. Possibili anche ca. colecisti, pancreas Colecctomia radicale preventiva [recidive: 59%] Mutazione di entrambi gli alleli APC. Adenomi tubulari associati ad osteomi regione craniofacciale, cisti epidermoidi e fibromatosi. Rischio S. di Turcot Adenomi associati a tumori cerebrali. Mutazioni APC e altri geni S. Di Peutz- Jeghers Mutazione LKB-1.Pigmentazione circum-orale. Altri tumori ovarici e cutanei. Moderato rischio Poliposi iperpl. Basso rischio di carcinoma. Poliposi giov. Mutazioni [SMAD4, BMPR] cellule stromali S.di Cronkhite Canadà Polipi giovanili con tumori mucocutanei 26 S. di Cowden Polipi giovanili con lesioni cutanee. 27 POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE 28 CARCINOMA IN POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE CARCINOMA DEL COLON-RETTO Alta incidenza nelle popolazioni con alto tenore di vita[ dieta]. Fattori genetici : FAP e sue varianti ( S. di Gardner e Turcot) HNPCC[Hereditary Non Polypoid Colon Cancer]. Numerosi geni coinvolti nella cancerogenesi : geni oncosoppresori [ p 53, apc, COX-2, DCC, hmsh2 ( DNA repair)], oncogeni [ras, c-myc], ipometilazione, instabilità dei microsatelliti.. Segni clinici : alterazioni dell alvo, anemia, dolenzia intestinale, ostruzione. Strategie di diagnosi precoce : endoscopia [ efficacia 50%], CEA [elevato nel 72-90% dei pazienti con ca. del retto, ma anche di altre sedi ], sangue occulto, indagini genetiche? 29 POLIPOSI GIOVANILE 30 5

6 Scaricato da FORME MACROSCOPICHE DEL CARCINOMA DEL COLON-RETTO Vegetante Ulcerante Ulcerovegetante Infiltrante 50-60% dei casi : Trattabilità chirurgica : 92% dei casi Prognosi media a 5 anni :40%-50% sigma-retto 3-6% multicentrico Recidiva : 30%[ entro due anni 71%, 31 entro 5 anni 91% Adenocarcinoma G1 Adenocarcinoma G % dei casi adenocarcinoma Frequenza Follow-up a 5 anni G1 G2 G3 PRINCIPALI TIPI DI CARCINOMA DEL COLON-RETTO 20% 60% 20% 80% 60% 25% 32 ALTRI TIPI DI TUMORI ALTRI TIPI DI CARCINOMA : a cellule chiare, basaloide, midollare, epatoide, anaplastico, squamoso. ALTRI TIPI DI TUMORE : Tumori neuroendocrini misti Carcinoma mucoide Ca. cellule ad anello con castone GIST Linfomi Tumori muscolari [ leiomioma] Sarcoma di Kaposi Tumori metastatici : Melanomi, ca. polmone, rene, prostata, mesoteliomi carcinoide ASTLERCOLLER A B1 T is Ca. neuroendocrino B2 T1 T2 T 3 T 4 C1 C2 + N0 N1 + N2 IDENTIKIT DEL CARCINOMA DEL COLON-RETTO PARAMETRI PROGNOSTICI Mucosa Sierosa STADIAZIONE T is Muscolaris Mucosae Sottomucosa T.Muscolare Sottosierosa Sierosa 35 Morfologici Staging Aspetto macrosc. Margini tumore Istotipo Grading Margini escissione Perforazione Emboli vasali Angiogenesi Invasione perin. Non morfologici EGF-R p53 K-ras p27 Caderina Ploidia bcl - 2 HCG bcl-2 MSI 36 6

7 IPERESPRESSIONE DELL EGF-R NEL CARCINOMA DEL COLON-RETTO E TERAPIA BIOLOGICA EGF-R Membrana citoplasmatica Crescita cellulare Effetti angiogenetici IMMUNOISTOCHIMICA E FISH PER L IDENTIFICAZIONE DELL EGF-R Tirosin-kinasi S G2 G1 Radioterapia e chemioterapia M Iperespressione di EGF-R nel 25-75% dei carcinomi del colon-retto Terapia biologica con anticorpi e immunoconiugati anti EGF-R