Il malfunzionamento di un accesso vascolare per dialisi. Ruolo della clinica

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2 Il malfunzionamento di un accesso vascolare per dialisi Ruolo della clinica

3 COMPLICANZE

4 Riduzione del lume vascolare STENOSI SIGNIFICATIVA: riduzione >50% del diametro normale vascolare associata ad alterazione emodinamica, funzionale o clinica K/DOQI Guidelines, update 2006

5 Seminars in Dialysis Vol 24, No 5 (September October) 2011 pp stenosi Hemodynamically Significant Stenosis. Kidney DiseaseOutcomes and Quality Initiative (K DOQI) defines hemodynamically significant stenosis as >50% reduction of normal vessel diameter accompanied by one or more hemodynamic,functional or clinical abnormalities, not explained by other reasons than the access lesion.

6 Vascular remodeling Adventitiaderived neointimal cells Bone marrowderived neointimal cells Endotelial progenitor cells and vascular repair Roy-Chaudhury et al, JASN, 2006

7 Diagnostic Tools to Detect AVF Dysfunction Monitoring is the examination and evaluation of the vascular access by means of physical examination to detect physical signs that suggest the presence of dysfunction. Surveillance is the periodic evaluation of the vascular access by using tests that may involve special instrumentation and for which an abnormal test result suggests the presence of dysfunction. Vol 25, No 4 (July August) 2012 pp

8 Razionale del monitoraggio e sorveglianza dell accesso Accesso vascolare ben funzionante Indispensabile per una dialisi adeguata Scopo del monitoraggio clinico-strumentale Diagnosi precoce delle complicanze Correggere in elezione le complicanze Migliorare l outcome Allon M. et al.hemodialysis International 2009; 13:

9 GRAFTS: SEDE DELLE STENOSI Sede di stenosi % Anastomosivenosa 76 Vena centrale 15 Intraprotesi 6 Anastomosi arteriosa 3 Lilly etal, AJKD, 2001

10 FAV native: Sede delle stenosi 1.Arteria (8%) 2.Anastomosi arterovenosa (8%) 3.Tratto iniziale della vena (39%) 4.Tratto intermedio della ven (29%) 5.Tratto distale della vena (3%) 6.Sistema venoso centrale (13%) 84% Circoli collaterali Edema del braccio Clark, JVIR 13, 2002

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13 Esame clinico dell accesso Facilità di puntura Emostasi regolare Elevati QB Buona depurazione Assenza di ricircolo Buoni volumi di convezione anche in post-diluizione vascolare Anamnesi Accesso normale Accesso con stenosi La puntura difficile Emostasi difficoltosa QB instabile se elevato Scarsa depurazione Può comparire ricircolo Difficoltà in postdiluizione ad ottenere alti volumi di convezione

14 Esame obiettivo dell accesso vascolare Accesso normale Accesso con stenosi Ispezione Regolarità dell asse venoso Restringimento lungo l asse venoso Fremit o (trill) Solo a livello anastomotico In sede di stenosi Palpazione Polso Morbido facilmente comprimibile Poco comprimibile duro a monte della stenosi Auscultazione Soffio Forte Aspro sibilante Continuo sistole diastole Discontinuo solo sistolico

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19 Esame obiettivo dell accesso vascolare Accesso normale Accesso con stenosi Ispezione Regolarità dell asse venoso Restringimento lungo l asse venoso Fremito (trill) Solo a livello anastomotico In sede di stenosi Palpazione Polso Morbido facilmente comprimibile Poco comprimibile duro a monte della stenosi Auscultazion e Soffio Forte Continuo sistole diastole Aspro sibilante Discontinuo solo sistolico

20 Augmentation test Tushar J.et al. Seminars in Dialysis Vol 25, No 4 (July August) 2012 pp

21 stenosi Fig 1 Fistola artero venosa alla tabacchiera anatomica con evidente stenosi del tratto intermedio in sede di infissione degli aghi

22 Fistola A-V tabacchiera anatomica Vena cefalica turgida pulsante fino alla sede di puntura dell ago arterioso stenosi Vena cefalica collabita

23 Esame obiettivo dell accesso vascolare Fav normale Fav con stenosi Ispezione Regolarità dell asse venoso Restringimento lungo l asse venoso Fremit o (trill) Solo a livello anastomotico In sede di stenosi Palpazione Polso Morbido facilmente comprimibile Poco comprimibile duro a monte della stenosi Auscultazione Soffio Forte Aspro sibilante Continuo sistole diastole Discontinuo solo sistolico

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26 K value = indice di concordanza tra angiografia ed esame obiettivo

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29 CONCLUSION Physical examination and clinical assessment are the keys to access maintenance and should be a part of the standard care of dialysis patients. Qa and VP measurements may be useful ancillary tests that can help confirm clinical suspicion of stenosis or access dysfunction. The goal should be to accurately identify those accesses that are most likely to benefit from a preemptive intervention, while avoiding procedures in accesses that are unlikely to benefit. However,this remains an elusive goal that will only be reached when properly designed studies are conducted.

30 L esame obiettivo e la valutazione clinica sono indispensabili per il monitoraggio delle complicanze dell accesso vascolare per la dialisi anche se per l individuazione delle stenosi non sono sufficienti. Per individuare precocemente una stenosi dobbiamo monitorare la portata. La misurazione mensile, o anche trimestrale, della portata in tutti i pazienti, senza risorse aggiuntive, risulta improponibile nella maggior parte dei centri di dialisi. Il QB stress test assieme all esame clinico sembra essere un valido strumento per identificare la coorte dei pazienti a rischio di stenosi dove concentrare le risorse disponibili.

31 10 pz con FAV ben funzionante prossimalizzata P.N prossimalizzata N.I prossimalizzata C.P prossimalizzata A.P prossimalizzata A.A distale T.M distale P.A distale M.P distale C.M distale B.G. Portata Ricircolo PAD PAS Tipo FAV Paziente

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33 The raised-arm effect on the QA of a well-functioning AVF. Bonforte G et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25: The Author Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org

34 Razionale del QB stress test Alzando il braccio con QB a 400 ml/min durante la seduta si ottiene Una riduzione della portata della FAV di circa 300 ml/min Azzeramento del ricircolo dell accesso A V Pressione negativa d aspirazione

35 Reduction in QA at increasing positivity of QBST values. Bonforte G et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25: The Author Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org

36 (A) QBST in a well-functioning AVF. Bonforte G et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25: The Author Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org

37 AVF surveillance protocol. Bonforte G et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25: The Author Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org

38 Il malfunzionamento di un accesso vascolare per dialisi Ruolo del laboratorio

39 Formula clearance Kd = Qb Exp KoA 1 - Qb - 1 Qb Qd Exp KoA 1 - Qb - Qb Qb Qd Qd

40 Flusso effettivo Flusso ematico impostato non coincide con il flusso di sangue che effettivamente arriva al filtro

41 Discrepancies Between Delivered and Prescribed Blood Flow Neg. pressure effects of the roller pump Needle size Needle placement Condition of access Occluded or kinked tubing Mis-calibration of dialysis machine Mis-calibration of sensor Change in tubing type Depner TA et al : ASAIO J 1990

42 Ricircolo dell accesso E il flusso di sangue depurato dal filtro che torna nella linea arteriosa senza passare attraverso la circolazione sistemica. inversione degli aghi Gotch FA. Cleverland ISAO Prees, Portata della FAV più bassa del QB richiesto V A

43 Ricircolo cardiopolmonare E legato alla presenza di uno shunt arterovenoso (fistola) il sangue depurato in uscita dal filtro attraverso la linea venosa, si mescola a livello atriale dx con quello refluo dagli altri distretti,a concentrazione più elevata di soluti. L entità del RCP è mediamente del 5-7% ma può arrivare anche a percentuali più elevate in pazienti con FAV ad alta portata con gettata cardiaca bassa o in corso di dialisi ad elevata efficienza

44 Rebound post dialitico Depner T: Kidney Int 45: , 1994

45 (Schneditz and Daugirdas ASAIO J 1994; 40:M667-M673. M673.

46 Physical examination of dysfunctional arteriovenous fistulae by non-interventionalists: a skill worth teaching

47 La presenza di una comunicazione arterovenosa genera un rapido adattamento cardiocircolatorio 1. aumento del ritorno venoso, 2. diminuzione delle resistenze periferiche, 3. aumento della gittata cardiaca se il % dell output cardiaco totale viene deviato attraverso la fistola si verifica una sindrome da iperafflusso con conseguente scompenso congestizio ed aumento del ricircolo cardiopolmonare, che rendono improrogabile la revisione chirurgica dell accesso. 50% Portata (ml/min) Gettata (ml/min) FAV 35% 20% Portata (ml/min) Gettata (ml/min) Portata (ml/min) Gettata (ml/min) % RCP