La reumatologia oggi tra disabilità e remissione

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1 La reumatologia oggi tra disabilità e remissione Prof. Raffaele Scarpa C A T T E D R A D I R E U M A T O L O G I A C E N T R O D I R I F E R I M E N T O R E G I O N A L E P E R L A T E R A P I A B I O L O G I C A D E L L A R T R I T E R E U M A T O I D E E D E L L E S P O N D I L O A R T R I T I U N I V E R S I T À D E G L I S T U D I D I N A P O L I F E D E R I C O II

2 Disabilità e Remissione Remissione Disabilità

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10 ARTRITE REUMATOIDE

11 Definizione Patologia autoimmune,cronica, sistemica, Caratterizzata da: Infiammazione delle membrane sinoviali Poliartrite simmetrica Danno alla cartilagine, osso e tessuti adiacenti (nel 70% dei pazienti presenza radiologica di distruzione articolare entro 2 anni) Manifestazioni extrarticolari

12 Patogenesi L nfiammazione delle sinovie è la risposta ad un attacco autoimmune (mediato da macrofagi e lifociti T e B) In modo acuto, porta a tumefazione, dolore, ecc. Cronicamente, porta a proliferazione della membrana sinoviale Mediatori infiammatori distruggono la cartilagine, (per es. le metalloproteasi), e mantengono l autoimmunità L erosione ossea è causata da una risposta immunitaria ed è mediata da citochine. L osteoartrite secondaria distrugge ulteriormente le articolazioni danneggiate

13 Fasi evolutive Articolazione del ginocchio normale Artrite reumatoide precoce Neutrofili Osso Cartilagine Capsula Membrana Sinoviale iperplastica Angiogenesi Sinoviociti ipertrofici Linfociti T Linfociti B Artrite reumatoide Neutrofili Plasmacellule Villi sinoviali Membrana sinoviale Sinoviociti Estesa angiogenesi Erosione ossea Panno Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344: Copyright 2001 Massachusetts Medical Society.

14 Severità (unità arbitrarie) Progressione tra clinica e danno strutturale AR precoce Intermedia Tardiva Infiammazione Disabilità Radiografie Adattatato da Kirwan. J Rheumatol. 1999;26: Durata della malattia (anni)

15 Decorso clinico Inizio dei sintomi subdolo ed insidioso, da settimane a mesi Decorso clinico imprevedibile: nei 2/3 la malattia è distruttiva e disabilitante nel 20% il decorso è lieve e intermittente il 10% può raggiungere una remissione completa Il 90% delle articolazioni danneggiate viene interessato nel primo anno

16 George A Karpouzas MD et al. Arthritis Care Res (Hoboken) Apr 5. [Epub ahead of print] Correlates and predictors of disability in vulnerable United States Hispanics with rheumatoid arthritis In cross-sectional analysis, self-reported pain had the strongest relationship with disability; however, factors such as irreversible articular damage, depression and disease activity were more important in predicting future disability. Most of these factors are amenable to targeted interventions and should be addressed in an effort to improve functional outcomes.

17 Manifestazioni cliniche Articolari Poliartrite, spesso simmetrica Dolore e tumefazione articolare Limitazione dei movimenti Disallineamento delle articolazioni Dolore, spesso a riposo Extrarticolari Noduli reumatoidi Vasculite Pneumopatia Oculopatia (cheratocongiuntivite secca) Cardite/pericardite Sistemici Febbre, perdita di peso, fatigue, anemia Rigidità mattutina praticamente sempre presente

18 Danno strutturale = Erosione + Restringimento dello spazio articolare Progressione radiologica con una terapia non adeguata Punteggio di Sharp Punteggio riduzione spazio articol. Progressione danno strutturale Punteggio di erosione Durata della malattia (anni) Wolfe F, Sharp J. Arthritis Rheum. 1998;41(9):

19 Caratteristiche radiologiche: stadio iniziale Stadio iniziale/intermedio Tumefazione tessuti molli Lieve osteoporosi juxta-articolare Restringimento dello spazio articolare Erosioni ossee

20 Caratteristiche radiologiche: stadio tardivo Stadio tardivo Erosioni diffuse Deformazioni anatomiche Anchilosi

21 Artrite reumatoide - Outcome Comorbidità Disabilità funzionale Attività malattia Età Durata malattia Danno radiologico Segni e sintomi

22 Valutazione dell attività di malattia e dell outcome Segni e sintomi ACR20/50/70 Indice di attività di malattia (DAS) / DAS 28 SDAI Disabilità funzionale e QoL Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) Short Form-36 Health Survey (SF-36) Progressione radiologica e danno strutturale Punteggio di Sharp/Punteggio di Sharp modificato ACR Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39: Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18-S24. van Riel PLCM, van Gestel AM. Ann Rheum Dis. 2000;59(suppl 1): Smolen JS, Breedveld FC, Emery P, et al. Rheumatology. 2003;42:

23 Valutazione attività di malattia: Indici compositi DAS (Disease Activity Score) DAS 28 SDAI (Simplified Disease Activity Index) CDAI (Clinical Disease Activity Index)

24 Indici compositi di attività nell artrite reumatoide PARAMETRI DAS DAS 28 SDAI CDAI Articolazioni Tumefatte Conta articolare 44 sedi (TUM44) Range 0-44 Conta articolare 28 sedi (TUM28) Range 0-28 Conta articolare 28 sedi (TUM28) Range 0-28 Articolazioni dolenti Indici aspecifici di flogosi Stato globale di salute (paziente) Attività globale di malattia (medico) Attività globale di malattia (paziente) Indice Totale Conta articolare 28 sedi (TUM28) Range 0-28 Indice di Ritche (RAI) Range 0-78 Conta articolare 28 sedi (DOL28) Range 0-28 Conta articolare 28 sedi (DOL28) Range 0-28 VES mm/1^h VES mm/1^h PCR mg/dl -- Global Health Status (GH) Range Global Health Status (GH) Range Necessario un calcolatore range 0,23-9,87 Necessario un calcolatore range 0,49-9,87 Conta articolare 28 sedi (DOL28) Range Patient Global Assesment (PGA) Range 0-10 Evaluator Global Assesment (EGA) Range 0-10 calcolo immediato Range 0,1-86 Patient Global Assesment (PGA) Range 0-10 Evaluator Global Assesment (EGA) Range 0-10 calcolo immediato Range 0,1-76 Algoritmi di calcolo DAS = 0,54*V(RAI)+0,065*(TUM44)+0,33*Ln(VES)+0,0072*GH DAS28 = (0,56*V(DOL28)+0,28*V(TUM28)+0,70*Ln(VES)+0,014*GH SDAI = TUM28+DOL28+PGA+EGA+PCR CDAI = TUM28+DOL28+PGA+EGA

25 Indice di attività di malattia: DAS28 DAS28 = Punteggio DAS28 Attività di malattia 0.56 x (Numero articolazioni dolenti 28) x (Numero articolazioni tumefatte 28) x Ln (VES) x Stato di salute generale* 5,1 3,2 2,6 Severa Moderata Lieve Remissione * Basato su una VAS da 100 mm Prevoo MLL et al. Arthritis Rheum. 1995;38:44-48.

26 Indice semplificato di attività di malattia: SDAI SDAI = SDAI Attività malattia Numero articolazioni dolenti (0-28) + Numero articolazioni tumefatte (0-28) + Valutazione globale del paziente* (0-10 cm) + Valutazione globale del medico* (0-10 cm) + PCR (mg/dl) Miglioramento: Maggiore: > 20 punti Minore: punti Nessuno: < 10 punti *Valutazione dell attività di malattia, mediante VAS Severa Moderata Lieve Remissione Smolen JS, Breedveld FC, Emery P, et al. Rheumatology. 2003;42:

27 Valutazione dell attività di malattia e dell outcome Segni e sintomi ACR20/50/70 Indice di attività di malattia (DAS) / DAS 28 SDAI Disabilità funzionale e QoL Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) Short Form-36 Health Survey (SF-36) Progressione radiologica e danno strutturale Punteggio di Sharp/Punteggio di Sharp modificato ACR Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39: Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18-S24. van Riel PLCM, van Gestel AM. Ann Rheum Dis. 2000;59(suppl 1): Smolen JS, Breedveld FC, Emery P, et al. Rheumatology. 2003;42:

28 Health Assessment Questionnaire 8 item 20 domande Il punteggio di ogni domanda varia da 0 a 3 0 = senza difficoltà, 1 = con qualche difficoltà, 2 = con molta difficoltà o con assistenza, 3 = incapacità Punteggio 2 agli item che richiedono l impiego di dispositivi e/o l aiuto di un altra persona Il punteggio HAQ è la media del punteggio peggiore relativo a ciascuno degli 8 item Il punteggio totale è compreso tra 0 e 3 MCID = 0,22 Buchbinder R et al. Arthritis Rheum. 1995;38: Sullivan FM et al. Ann Rheum Dis. 1987;46:

29 Item dell Health Assessment Questionnaire Vestirvi e lavarvi Vestirvi, incluso allacciarvi/slacciarvi bottoni e stringhe delle scarpe? Lavarvi i capelli? Alzarvi Alzarvi da una sedia senza braccioli? Entrare ed uscire dal letto? Mangiare Tagliare la carne? Portare alla bocca una tazza o un bicchiere pieni? Aprire un nuovo contenitore del latte? Camminare Camminare fuori casa su un terreno piano? Salire 5 gradini? Provvere all igiene personale Lavare e asciugare ogni parte del corpo? Fare un bagno nella vasca? Sedervi e alzarvi dal water? Prendere Prendere e tirare giù un oggetto da 1 chilo (per es. scatola di zucchero)? Piegarvi a raccogliere un indumento dal pavimento? Aprire Aprire la portiera di un automobile? Aprire un barattolo già aperto? Aprire e chiudere i rubinetti? Attività varie Andare a fare la spesa? Entrare e uscire da un automobile? Fare lavoretti domestici come passare l aspirapolvere?

30 Short Form-36 Health Survey (SF-36) Misura generica validata e molto utilizzata della HRQoL* Otto domini Punteggio Aggiustato per età e sesso Due componenti globali Componente fisica: PCS Misura quanto la riduzione della funzione fisica influisce sulle attività quotidiane Effetto dell alterazione fisica/disabiità sulla HRQoL Componente mentale: MCS Impatto dell effetto mentale Sintomi legati al dolore sulla HRQoL Punteggio basato su norme (media: 50; SD: 10) Qualità di vita correlata alla salute Ware JE Jr, Sherbourne CD. Med Care. 1992;30:

31 SF-36 Modello a due componenti Componente fisica Funzione fisica Ruolo fisico Dolore fisico Salute generale Vitalità Funzione sociale Ruolo emozionale Salute mentale Componente mentale Ware JE Jr, Sherbourne CD. Med Care. 1992;30:

32 Valutazione funzionale della terapia nelle patologie croniche (FACIT) Il FACIT-Fatigue (FACIT-F) è una sottoscala specifica per la valutazione della fatigue Sono considerate clinicamente significative variazioni di punteggio 4 Comprende 4 principali domini relativi al benessere Fisico Sociale/familiare Emozionale Funzionale Automisurazione della qualità di vita da parte di pazienti con malattie croniche quali l AR, le neoplasie e l anemia Cella DF et al. J Clin Oncol. 1993;11: Cella D et al. Cancer. 2002;94: Yellen SB et al. J Pain Symptom Manage. 1997;13: Drabinski A et al. Value in Health. 2001;4:72.

33 NUOVE TERAPIE E REMISSIONE

34 Remissione La remissione, definita come assenza di patologia in atto, è l obiettivo principale di ogni terapia antireumatica, tradizionale e biotecnologica. (Linee Guida ACR 2012 / EULAR 2010) La disponibilità di farmaci efficaci sui sintomi e sulla progressione della malattia ha consentito di poter aumentare le chance per i pazienti di raggiungere la remissione.

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36 MDA and DAS-28 <2.6 are reachable treatment targets in RA with anti-tnf, although residual disease activity might still be present. In turn, ACR/EULAR remission criteria leave little residual disease activity, but might be too stringent for use in daily clinical practice due to the strict cut-point in the patient-reported outcome.

37 The purpose of our analysis was to compare the high percentage of patients achieving DAS28 remission (47.6%) while receiving tocilizumab (TCZ) with the more stringent 2011 ACR/EULAR criteria.

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39 Published online before print April 15, 2012, doi: /jrheum Remission is achievable in ERA but its frequency differs according to the remission definition applied. Adoption of the new ACR/EULAR definition will limit the number classified as in remission, especially if the PtGA criteria are rated high for reasons other than inflammatory arthritis.

40 For assessing remission, DAS28-CRP provides the most appropriate criterion of the methods compared when the currently used cut-off value of 2.6 is lowered to a new value of 1.72.

41 Indice di attività di malattia: DAS28 DAS28 = Punteggio DAS28 Attività di malattia 0.56 x (Numero articolazioni dolenti 28) x (Numero articolazioni tumefatte 28) x Ln (VES) x Stato di salute generale* 5,1 3,2 2,6 Severa Moderata Lieve 1,72 Remissione * Basato su una VAS da 100 mm Mod da Prevoo MLL et al. Arthritis Rheum. 1995;38:44-48.

42 Conclusioni Le terapie oggi disponibili consentono di ridurre la progressione della malattia verso forme di disabilità sempre più severe. La remissione, obiettivo principale, è un traguardo sempre più raggiungibile. Le linee guida suggeriscono criteri più selettivi per la remissione, portando ancora più in alto l obiettivo da raggiungere.