Il percorso diagnostico. D. Caramella - D. Volterrani Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana

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Cosima Iolanda Pandolfi
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1 Il percorso diagnostico Le tecniche di imaging D. Caramella - D. Volterrani Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana

2 PET/TC La FDG PET da diversi anni rappresenta una tecnica «affidabile» nella stadiazione e ristadiazione di molti tumori maligni, soprattutto da quando è effettuata con strumentazione ibrida PET/TC. CT (helical) Co-scan length PET (stationary) Bed Patient port Axial separation

3 PET/TC nel carcinoma ovarico I sistemi ibridi PET/TC forniscono immagini molecolari e anatomiche co-registrate. miglioramento della localizzazione anatomica di strutture intra ed extrapelviche. individuazione di metastasi a distanza sovra-diaframmatiche.

4 Edizione 2013 La FDG PET/TC ha dimostrato un elevata sensibilità (88%-90%). La PET/TC non è indicata nel follow-up del carcinoma ovarico, se non nella valutazione pre-chirurgica della recidiva (Livello di evidenza 4) La PET/TC sembra rappresentare una tecnica di imaging più accurata della TC nella stadiazione prechirurgica e nella pianificazione terapeutica del carcinoma ovarico

5 Uso della FDG PET/TC I dossier della Regione Emilia Romagna Uso appropriato stadiazione di pazienti con lesione metastatica potenzialmente operabile ristadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia sulla base di esami di laboratorio alterati (Ca125 elevato) accompagnati da reperti di imaging morfologico dubbi o negativi Uso non appropriato stadiazione follow up nei pazienti asintomatici (e con indici laboratoristici nella norma)

7 Carcinoma ovarico recidivante FDG PET/TC one-stop-shopping examination a. Carcinosi peritoneale b. Metastasi linfonodali c. Metastasi a distanza

8 FDG PET/TC: impianti peritoneali Gli impianti peritoneali appaiono come masse nodulari, spesso con un grado variabile di iperattività metabolica. Le cellule tumorali tendono a seguire il percorso circolatorio di liquido peritoneale, impiantando nel Douglas docce paracoliche mesentere del piccolo intestino giunzione ileocecale superficie diaframmatica particolarmente lo spazio subfrenico destra lungo la convessità spazio epato-renale (ospita impianti maligni comunicando con lo spazio subfrenico e la doccia paracolica destra).

10 FDG PET/TC pitfalls La PET/TC ha una bassa sensibilità nell evidenziare la malattia in caso di carcinosi peritoneale con lesioni di piccole dimensioni (5-7 mm), miliare o diffusa. Fisiologica attività glucidica intestinale interferisce con la lettura delle immagini soprattutto se c è mismatch tra PET e TC (movimento del paziente o delle anse intestinali).

11 Metastasi linfonodali Diffusione linfatica ai linfonodi pelvici e paraaortici Linfonodi mediastinici e sovraclaveari Linfonodi mammari interni Linfonodi mesenterici (coinvolgimento del colon retto-sigma da carcinoma ovarico) La FDG PET/TC può evidenziare la malattia metastatica sulla base dell iperattività metabolica, anche nei linfonodi di dimensioni normali. Tuttavia, in caso di linfonodi piccoli o necrotici, la valutazione con PET/TC presenta alti tassi di falsi negativi

13 Follow-up ca ovarico recidivante

15 Linfoadenopatia ipermetabolica della catena mammaria interna in paziente con incremento del Ca125

16 CG, 56aa 22/7/ /9/2015 Follow-up in paziente con pregressa linfoadenopatia secondaria sottocarenale già trattata con RT. Incremento Ca125 e nuova recidiva linfonodale mediastinica

17 Metastasi a distanza Polmonari (versamento pleurico) Epatiche Cerebrali (rare) La FDG PET/TC è molto sensibile nell evidenziare metastasi a distanza, e può essere usata per aiutare a identificare quei pazienti che possono essere sottoposti a citoriduzione chirurgica secondaria

19 Gu P et al. Eur J Radiology 2009 Pooled-sensitivity (95% CI) 34 studies 1895 subjects Pooled-specificity (95% CI) AUC ρ CA ( ) 0.93 ( ) CT 0.79 ( ) 0.84 ( ) MRI 0.75 ( ) 0.78 ( ) PET alone 0.88 ( ) 0.89 ( ) PET CT 0.91 ( ) 0.88 ( ) PET CT might be a useful supplement to current surveillance techniques, particularly for those patients with an increasing CA 125 level and negative CT or MR imaging, however, regarding to diagnostic accuracy, interpreted CT images may have limited additional value on PET CT in detecting recurrent ovarian cancer.

20 women a. influenced management in 58.9% of cases b. had a high impact on the management of almost half the patients studied c. detected many more lesions within and outside the abdomen than conventional imaging with abdominal and pelvic CT d. was superior to abdominal and pelvic CT in the detection of nodal, peritoneal and subcapsular liver disease e. allowed the identification of patients whose disease was likely to progress within 12 months.

21 Eur J Radiology 2012 In conclusion, integrated FDG- PET/ceCT reduces the frequency of equivocal interpretations observed on PET/ldCT scan and is a more accurate imaging modality with higher confidence for assessing ovarian cancer recurrence than PET/ldCT. PET/ceCT may be a real one-stopshopping examination.

22 2015

23 Risposta alla terapia La FDG-PET effettuata sequenzialmente è più accurata rispetto ai criteri clinici ed istopatologici (incluso il marcatore tumorale CA- 125) nel valutare la risposta al trattamento in pazienti sottoposti a chemioterapia. Correlazione significativa tra la risposta metabolica dopo il primo e terzo ciclo di chemioterapia e la sopravvivenza globale. SUV 20%rispettoalbasaledopoilprimociclodiCT overall survival 38.3 mesi VS 23.1 mesi (Avril N et al. J Clin Oncol 2005) Grazie alla sua utilità nella valutazione di alterazioni metaboliche, la FDG PET/TC ha il potenziale per dimostrare l efficacia della terapia

24 Impact of PET/CT with FDG on the clinical management of patients with ovarian cancer N. PET/CT NO CHANGE OF MANAGEMENT CHANGE OF MANAGEMENT POS NEG Appropriate INappropriate Appropriate INappropriate RESTAGING (*) Ca125 +/CT Ca125 +/CT Ca125 -/CT THERAPY RESPONSE NEGATIVE FOLLOW-UP POSITIVE FOLLOW-UP

25 Conclusioni La FDG PET/TC è utile per la valutazione dei pazienti con aumento di Ca125 con TC o RM negativa o non conclusiva; Ci sono evidenze che le informazioni anatomiche aggiuntive fornite dal CT migliorano l'accuratezza diagnostica; E poco probabile che una qualsiasi modalità possa sostituire un altra; piuttosto, le informazioni combinate ottenute dalle diverse modalità aumentano la capacità di identificare recidive.

26 Superior delineation of the tumour in both ovaries (solid arrows) and the improved anatomical correlation of the peritoneal carcinomatosis PET/MRI

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