Ruolo della PET nella recidiva del tumore ovarico

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2 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI VERONA SCUOLA DI MEDICINA & CHIRURGIA AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA INTEGRATA VERONA Ruolo della PET nella recidiva del tumore ovarico Marco FERDEGHINI Dipartimento di Patologia & Sanità Pubblica Università di Verona DAI Patologia & Diagnostica, U.O.C. Medicina Nucleare AOUI Verona Padova, 24 ottobre 2016

3 Imaging funzionale Visualizzazione, caratterizzazione e quantificazione dei processi biologici a livello molecolare e cellulare

4 18 F FDG: imaging molecolare in oncologia Diagnosi/caratterizzazione metabolica del tumore primitivo Stadiazione della malattia candidata al trattamento Biopsia guidata Valutazione della risposta precoce/al termine del trattamento Ristadiazione: follow up asintomatico/sospetta recidiva) Definizione del piano di trattamento RT Ricerca di tumore primitivo non noto

5 Imaging funzionale Visualizzazione, caratterizzazione e quantificazione dei processi biologici a livello molecolare e cellulare Granulociti neutrofili // Monociti, Macrofagi, Linfociti T CD4 + // Cellule endoteliali, Fibroblasti A seconda dello stato metabolico/di attività, stimolazione con citochine, mutageni livelli di GLUT 1/3, attività esochinasi II, rapporto esochinasi II/fosfatasi Dopo l attivazione durante il burst respiratorio ossidativo utilizzano metabolismo glicolitico come fonte energetica Aumentano captazione di glucosio ~20 volte/24 ore

6 Imaging molecolare nel carcinoma ovarico Casistiche limitate o non omogenee Studi non randomizzati, retrospettivi Accuratezza diagnostica varia a seconda della tecnica utilizzata 18 F FDG PET < PET TC < PET cetc < PET RM Metanalisi Studi prospettici Incentivare studi prospettici, randomizzati di alta qualità nelle diverse situazioni cliniche per determinare se i pazienti possono trarre beneficio dall utilizzo dell imaging molecolare

7 Imaging molecolare nel carcinoma ovarico Accuratezza diagnostica varia a seconda della tecnica utilizzata 18 F FDG PET < PET TC < PET cetc < PET RM Diagnosi di recidiva 18 F FDG PET/ceTC hd 18 F FDG PET/TC ld SE% SP% A% [Kitajima K, et al. Eur J Radiol 2012;81: ] WB DWI/RM AD% TC AD% Caratterizzazione della lesione primitiva Stadiazione peritoneale Linfadenopatie retroperitoneali F FDG PET/TC AD% [K. Michielsen, et al., Eur. Radiol. 24 (2014) ] WB DWI/RM + 18 F FDG PET potrà migliorare l accuratezza diagnostica

8 Imaging molecolare nel carcinoma ovarico Accuratezza diagnostica varia a seconda della tecnica utilizzata 18 F FDG PET < PET TC < PET cetc < PET RM SE% PET+RM 98.9 RM 88.8 PET + RM vs RM contrasto significativamente più elevato delle lesioni affidabilità diagnostica nella rilevazione di lesioni maligne (p <0,001) [Grueneisen et al. Invest Radiol 2014;49:808 15] RM della pelvi e PET/TC globale corporea hanno ruoli complementari RM permette di definire l estensione neoplastica in addome e pelvi PET/TC permette di rilevare linfadenopatie e metastasi extrapelviche [Lee S.I et al. J Nucl Med 2015; 56:436 43]

9 Carcinoma dell ovaio: pre trattamento Imaging molecolare Diagnosi precoce Diagnosi differenziale (lesione benigna vs. maligna) Bilancio di estensione Confinato all ovaio Confinato alla pelvi Coinvolgimento addominale Adenopatia retroperitoneale Versamento peritoneale o pleurico Metastasi a distanza (linfonodi e scheletro) Metastasi a distanza (fegato) Metastasi a distanza (polmone) Non indicato Non indicato Non indicato Possibile indicazione Possibile indicazione Indicato Non indicato Indicato Possibile indicazione Possibile indicazione [Lee S.I et al. J Nucl Med 2015; 56:436 43]

10 Carcinoma dell ovaio: post trattamento Imaging molecolare Sospetta recidiva: valutazione loco/regionale Sospetta recidiva: valutazione globale corporea Possibile indicazione Indicato Lee S.I et al. J Nucl Med 2015; 56:436 43

11 Classi di Appropriatezza 2015 (modificato da rif. Regione Lombardia DDGS n 5323 del 19/6/2014)

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14 Imaging molecolare con 18 FDG nel carcinoma ovarico Non indicato per la diagnosi e caratterizzazione delle masse ovariche complesse o indeterminate all ecografia influenzare il regime di trattamento FP per lesioni funzionali iperglicolitiche in premenopausa Flogosi, ascessi, annessiti Cisti follicolari, luteali, dermoidi Endometriomi Schwannomi Cistoadenomi sierosi, mucinosi Tecomi FN per lesioni a basso metabolismo glicolitico Cistiche/necrotiche Istotipi mucinosi Istotipi «bordeline»tumors Adenocarcinomi di basso grado/ early Micrometastasi linfonodali/peritoneali

15 Imaging molecolare con 18 FDG nel carcinoma ovarico stadiazione linfonodale Meta analysis 882 Pazienti SE% SP% PET + PET TC TC RM [Yuan Y, et al Eur J Radiol 2012;81:1002 6] SE% SP% PET + PET TC TC or RM ,6 [Nam EJ et al Gynecol Oncol 2010;116:389 4] Aspetto indeterminato dei linfonodi a TC (asse corto <10 mm)

16 Imaging molecolare con 18 FDG nel carcinoma ovarico stadio IIIC IV: stadiazione Bilancio di estensione della malattia Superiorità vs TC e complementarietà con RM nella migliore identificazione delle metastasi sopradiaframmatiche linfonodali retroperitoneali carcinomatosi peritoneale Ruolo limitato per l'identificazione dei pazienti con malattia addominale inoperabile Inadeguato come metodo noninvasivo unico per la valutazione di operabilità [Dauwen H, et al. Gynecol Oncol 2013;131: studio prospetico Hynninen, et al Gynecol. Oncol ; studio prospetico [Schmidt S, et al Clin Nucl Med. 2015;40:371 7 studio prospetico]

17 Imaging molecolare con 18 FDG nel carcinoma ovarico stadiazione Non correla con l'estensione della chirurgia necessaria Stadiazione PET/TC vs stadiazione chirurgica Concordanza 69% [Castellucci P, et al. Nucl Med Commun 2007;28:589 95] Stadiazione PET/ceTC vs reperti anatomo patologici Concordance 78% [Nam EJ, et al. Gynecol Oncol 2010;116: Kitajima K, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35: ]

18 Imaging molecolare con 18 FDG nel carcinoma ovarico valutazione della risposta al trattamento e prognosi Riduzione del SUV dopo il primo/terzo ciclo di trattamento Indice predittivo di risposta alla chemioterapia e di sopravvivenza Accuratezza superiore a CA125 e all imaging convenzionale Le modificazioni strutturali indotte dalla terapia si manifestano più tardivamente delle modificazioni del metabolismo glicolitico [Avril N, et al. J Clin Oncol 2005;23: Kurokawa T, et al. Int J Cancer 2004;109: Cantuaria G, et al.. Gynecol Oncol 2000;79:33 7]

19 Neoadjuvant Chemotherapy for Newly Diagnosed, Advanced Ovarian Cancer Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Recommendation 1.2. Primary clinical evaluation should include a CT scan of the abdomen and pelvis with oral and iv contrast and chest imaging (CT preferred) to evaluate the extent of disease and the feasibility of surgical resection The use of other tools to refine this assessment may include laparoscopic evaluation or additional radiographic imaging (eg, [ 18 F] FDG PET scan or DWI/MRI Type: informal consensus; benefits outweigh harms; evidence quality: intermediate; strength of recommendation: moderate [Wright A.A., et al. J Clin Oncol 2016]

20 Imaging molecolare con 18 FDG nel carcinoma ovarico malattia residua o recidiva Pazienti asintomatiche Imaging convenzionale negativo o non conclusivo Incremento dei livelli di CA125 Pazienti asintomatiche individuazione di malattia attiva a livelli relativamente bassi di CA 125 faciliterebbe la diagnosi precoce applicazione discutibile se non integrata da terapie più efficaci nel in presenza di basso volume di recidiva di malattia Gestione clinica modificata nel % dei casi in cui l imaging molecolare è stato aggiunto ai risultati di follow up convenzionali

21 Imaging molecolare con 18 FDG nel carcinoma ovarico malattia residua o recidiva Ottimizzazione della selezione delle candidate alla chirurgia individuazione di lesioni intraperitoneali e retroperitoneali metastasi lesioni non sospettate in aree chirurgicamente inaccessibili modifica della gestione della paziente (chirurgia chemioterapia) evitare l'intervento chirurgico di salvataggio inutile visualizzando bassa captazione in lesioni non chiaramente definite da imaging convenzionale Gestione clinica modificata nel % dei casi in cui l imaging molecolare è stato aggiunto ai risultati di follow up convenzionali

22 Imaging molecolare con 18 FDG nel carcinoma ovarico malattia residua o recidiva 18 F FDG PET + PET/TC SE% SP% [Nakamoto Y, 2001; Zimny M, 2001; Cho SM 2002;. Havrilesky LJ, 2005; Gu P, 2009] 18 F FDG PET/TC SE% SP% [Thrall MM, et al. Gynecol Oncol 2007;105: Sebastian S, et al. 2008;33: F FDG PET/ceTC hd 18 F FDG PET/TC ld SE% SP% A% [Kitajima K, et al. Eur J Radiol 2012;81: ]

23 Imaging molecolare con 18 FDG nel carcinoma ovarico malattia residua o recidiva Meta analisi 31 studi 1895 pazienti [Gu P et al. Eur J Radiol 2009;71:164 74] utile complemento alle tecniche di sorveglianza convenzionali, in particolare per pazienti incremento dei livelli di CA125 e immagini negative/inconclusive di TC o RM SE% SP% AUC PET TC PET CT MRI Meta analisi 25 studi 1651 pazienti PET/TC vs TC Corretta identificazione della recidiva dopo chirurgia cito riduttiva e chemioterapia di 1a linea SE% SP% AUC PET TC [Limei Z, et al. Int J Gynecol Cancer 2013;23: ]

24 Imaging molecolare con 18 FDG nel carcinoma ovarico malattia residua o recidiva (carcinomatosi peritoneale) Identificazione di metastasi peritoneali non diffuse e <1 cm può essere limitata dalla risoluzione spaziale di PET/TC vs RM Significativa correlazione inversa tra SUV e ADC Istotipi non mucinosi SUV ADC / Istotipi mucinosi SUV ADC [Schwenzer NF et al. J Magn Reson Imaging JMRI 2014;40:1121 8] Fusione delle immagini di RM pelvica con miglior contrasto nei tessuti con PET/TC risulta valida tecnica per la valutazione delle recidive intra pelvivhe ed addominali [Kim CK et al: J Comput Assist Tomogr 2007;31: ] [Kitajima K et al Ann Nucl Med 2014;28:25 32]

25 Imaging molecolare con 18 FDG nel carcinoma ovarico indice prognostico Utile indice predittivo di sopravvivenza 168 pazienti con PET TC negativa al momento del sospetto di recidiva PFS & OS più prolungata delle pazienti con PET TC positiva [Caobelli F, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016; 43: Evangelista L, et al. J Turk Ger Gynecol Association. 2015;16:137 44] Indice predittivo di sopravvivenza non significativo [Kurosaki H, et al. Ann Nucl Med. 2006;20:171 4]

26 Imaging molecolare con 18 FDG nel carcinoma ovarico Indicazioni Stadiazione Follow up Imaging di 2a linea Ricerca di metastasi a distanza Può migliorare l accuratezza della stadiazione negli stadi (III) IV sospettati non definiti dall imaging standard Imaging di 2a linea Incremento dei livelli dica125 Imaging standard non conclusivo In previsione di chirurgia

27 Grazie per l attenzione