Comportamenti suicidari ed ideazione suicidaria. A. Pasini Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile Università degli Studi di Roma Tor Vergata

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1 Comportamenti suicidari ed ideazione suicidaria A. Pasini Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile Università degli Studi di Roma Tor Vergata

2 Definizioni Per ideazione suicidaria possiamo intendere un attività L ideazionedisuicidaria, pensiero irivolta tentativi addi immaginare suicidio eddei il comportamenti suicidio possonoinessere cui sipresenti esprimeo un aggressività messi in atto autodiretta da soggetti che con ha sindromi come obiettivo psichiatriche la mortedefinite oppure da persone senza disturbi mentali Ilobiettivabili tentativo di suicidio esprime il passaggio all atto di un comportamento che mette, almeno potenzialmente, in pericolo la vita del soggetto che lo produce Il suicidio è un tentativo riuscito

3 Per i tentativi di suicidio la diagnosi differenziale tra tentativi veri e propri e comportamenti dimostrativi, senza un autentica intenzionalità suicidaria, costituiscono un problema clinico di rilievo

4 L ideazione suicidaria è spesso confusa o assimilata al tentativo di suicidio Tale confusione ha svolto un ruolo fuorviante nella comprensione della funzione degli antidepressivi sui fenomeni legati al suicidio E noto che una sostanza esogena non crea una idea ex novo. Al massimo può produrre una nuova combinazione tra elementi già esistenti nella mente del soggetto

5 Sono pochi gli studi in cui l ideazione suicidaria viene misurata prima dell inizio del trattamento Quando effettuate, le misurazioni si basano sugli item di una rating scale per i disturbi depressivi (es: Hamilton Depression Rating Scale, HDRS, in Tondo et al. 2008) In nessuno studio viene considerata la presenza di un eventuale ideazione suicidaria non dichiarata o riconosciuta dal paziente

6 Il paziente può non dichiarare un eventuale ideazione suicidaria perchè riservato o intimorito dalla situazione di valutazione del suo disagio, all inizio del trattamento oppure perché non consapevole di avere un ideazione autolesiva Il secondo aspetto, dell incosapevolezza, è arduo da indagare in un contesto psichiatrico, soprattutto di sanità pubblica, e va compreso all interno dell intenso turbamento emotivo che può coinvolgere molti aspetti della vita del soggetto

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8 Problemi metodologici associati all analisi degli effetti degli antidepressivi sulla suicidalità Quando si vuole studiare il rischio di suicidalità nei pazienti che assumono antidepressivi, è necessario, nella selezione dei pazienti da includere nello studio, fare attenzione: Alla definizione dei tre fenomeni (ideazione suicidaria, tentativo di suicidio e suicidio) prima e durante il trattamento farmacologico Fattori di rischio ( es. le donne ed i giovani, hanno un più alto rischio di commettere tentativi di suicidio, mentre gli uomini e le persone anziane di commettere un suicidio) Alla diagnosi Alle comorbidità

9 Per affermare che un farmaco o, più in generale, una sostanza psicoattiva produce un aumento dell ideazione suicidaria occorre avere la disponibilità di misure di tale parametro prima e durante il trattamento

10 Inoltre, occorre distinguere tra le diverse fasi del trattamento: La fase iniziale, in cui il farmaco non ha ancora iniziato ad agire La fase intermedia, in cui il farmaco ha iniziato ad agire sull eventuale componente inibitoria ma non ancora sul tono dell umore ed il processamento cognitivo delle emozioni (drive-mood dissociation) La fase in cui il farmaco esercita la sua azione completa su tutte le componenti del disturbo mentale La fase di mantenimento La fase successiva alla sospensione del farmaco

11 Studi che indagano l associazione tra assunzione di antidepressivi e rischio di suicidalità: Studi in doppio cieco Studi controllati con placebo Studi farmaco-epidemiologici Studi osservazionali Singoli case report Meta-analisi

12 Studi in doppio cieco Se la propensione al suicidio è associata ad una intolleranza ai primi effetti del farmaco (acatisia, disturbi del sonno, l agitazione) spesso i pazienti che non tollerano tali effetti, possono uscire dallo studio, mentre quelli che assumono il placebo rimangono più a lungo Pazienti che assumono il placebo possono uscire dallo studio per la perdita dell effetto del farmaco sui sintomi e suicidarsi dopo, mentre pazienti in trattamento con antidepressivo avendo un miglioramento della sintomatologia depressiva, rimangono nello studio fino all episodio suicidario

13 Studi controllati con placebo I pazienti ad alto rischio di commettere un suicidio, ai quali è stato assegnato il placebo, vengono subito esclusi dallo studio se c è un peggioramento delle condizioni cliniche durante il trattamento Questo può determinare un abbassamento della stima della reale entità del comportamento suicidario

14 Studi farmaco-epidemiologici Collegano una serie di dati non individuali (ad es. tasso di suicidio nazionale comparato con il tasso nazionale di prescrizione dei farmaci antidepressivi) Non studiano i tentativi di suicidio Non analizzano tra loro importanti variabili quali l età, il genere, l assunzione di sostanze d abuso Non è stato osservato un aumento del rischio di suicidio correlato all uso degli SSRI

15 Studi osservazionali Non hanno una validità specifica Anche se tutti i rilevanti fattori confondenti sono tenuti in considerazione, gli studi osservazionali sono ancora incapaci di sostituire le ricerche sperimentali, a causa della mancanza di attendibilità specifica (particolarmente evidente negli studi che mettono in relazione trattamento ed outcome dei soggetti)

16 Singoli case report Consentono solo la formulazione di un ipotesi che deve essere validata con studi randomizzati o con l uso di gruppi di controllo La relazione causale tra un evento ed il successivo è basata sulla relazione temporale tra l assunzione del farmaco antidepressivo e l incremento della suicidalità Ai pazienti ad alto rischio di suicidio (es.persone anziane) vengono spesso prescritti gli SSRI che notoriamente hanno una migliore tollerabilità rispetto ai triciclici

17 Meta-analisi Condotte dalle aziende farmaceutiche: In generale non vi sono indicazioni statisticamente significative di un aumento del rischio di suicidio negli studi sui singoli SSRI comparati con placebo Lo stesso si può dire per il rischio dell emergere o dell incremento di ideazione suicidaria. Anzi, il punteggio medio che la valuta, diminuisce durante il trattamento con SSRI in tutti gli studi analizzati Recenti analisi sulla paroxetina dimostrano un lieve incremento dei tentativi di suicidio (Moller 2006, Evidence for beneficial effects of antidepressants on suicidality in depressive patients: a systematic review)

18 Meta-analisi Condotte dalle autorità nazionali per lo studio sui farmaci e dal Cochrane group: Sono gli studi migliori per testare l ipotesi di un aumento del rischio di suicidio associato all uso di farmaci antidepressivi Hanno valutato il tasso di tentativi di suicidio e di suicidio nei pazienti in trattamento con SSRI o altri antidepressivi senza trovare un valore positivo in correlazione Solo la meta-analisi di Fergusson basata sui dati provenienti dal registro Cochrane, ha messo in evidenza un aumento del rischio di tentativi di suicidio in pazienti in trattamento con SSRI comparati con placebo, tale rischio è simile a quello che producono i triciclici (Fergusson D. 2005, Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors:systematic review of randomised controlled trials. Br Med J)

19 Il suicidio in età evolutiva 3 causa di morte tra i 15 ed i 24 anni 6 causa di morte tra 5 ed i 14 anni 6 suicidi per 100,000 i tassi di suicidio negli ultimi 15 anni si sono ridotti con l introduzione degli antidepressivi Prevalenza del suicidio nella fascia anni: - EU: 4,8/ Elevato: Lituania, Estonia - Basso: Grecia, Portogallo, Spagna Il 10% dei tentativi di suicidio di bambini ed adolescenti riguardano soggetti con meno di 12 anni

20 Fattori di rischio per il suicidio in età evolutiva - tarda adolescenza Età - il 20% presenta ideazione suicidaria - l 8% fa un tentativo di suicidio Sesso - l ideazione suicidaria ed i tentativi sono più frequenti tra le ragazze - i suicidi portati a termine sono 5 volte più frequenti nei ragazzi Gruppo etnico di appartenenza - maggiore rischio tra bianchi ed ispanici - minore rischio tra neri ed orientali

21 Storia clinica Depressione Maggiore: - incrementa il rischio di 12 volte, in entrambi i sessi - particolare attenzione al sintomo mancanza di speranza Abuso di sostanze: - Aumenta il rischio suicidario di 2 volte Disturbo della condotta: - in un terzo dei suicidi dei ragazzi - incrementa il rischio suicidario di 2 volte

22 Perdite o eventi stressanti in atto - difficoltà scolastiche - problemi con la legge - perdita di relazioni sentimentali - gravidanze indesiderate - intense umiliazioni Abuso sessuale o fisico Ridotta/assente comunicazione con i genitori

23 Storia di comportamenti suicidari Pianificazione suicidaria - elaborazione di piani suicidari - inclusi comportamenti non verbali suicidari (i.e. dare via oggetti di valore o collezioni) Storia di tentativi suicidari - precedenti tentativi di suicidio rappresentano il principale fattore di rischio per il verificarsi di un suicidio Storia familiare di depressione e suicidio Disponibilità di armi da fuoco o sostanze tossiche

24 Quanto più piccolo è il bambino tanto più si pone il problema della intenzionalità della condotta suicidaria Nei bambini, a causa delle capacità cognitive ancora in fase di completamento l ideazione suicidaria è spesso poco elaborata E importante esaminare il rapporto esistente tra: - tentativo di suicidio e depressione - tentativo di suicidio e confusione dei limiti tra sé e gli altri

25 Antidepressivi e rischio suicidario L induzione di suicidio in bambini e adolescenti dovrebbe essere considerato un serio effetto collaterale degli SSRI e di alcuni altri AD, per cui l utilizzo di questi farmaci in età evolutiva dovrebbe essere altamente ristretto. MHRA (2003) FDA (2004;2007) EMEA (2005)

26 Antidepressivi e rischio suicidario Un rapporto della FDA del 2004 ha analizzato i dati di 29 studi riguardanti 4400 bambini e adolescenti trattati con SSRI evidenziando la presenza di: 78 eventi avversi riguardanti ideazione suicidaria e/o tentativi suicidari, ma nessun suicidio portato a termine La prevalenza degli eventi avversi di tipo suicidario nei soggetti trattati con SSRI è risultata magiore di quella verificatasi nel gruppo di controllo (placebo)

27 Ma Il problema metodologico sottolineato dal rapporto della FDA sta nel fatto che gli studi effettuati finora non erano stati disegnati con l intento di valutare precisamente il rischio di suicidio e pertanto i dati ottenuti riguardano comportamenti molto diversi tra loro: dalla ideazione suicidaria, scarsamente definita, ai tentativi di suicidio o di parasuicidio (Kreitmann e al. 1969, Kreitmann 1977)

28 L età come fattore di rischio di suicidalità nei pazienti che assumono antidepressivi Stone and Jones (2006) nella loro meta-analisi, hanno messo in evidenza che: Durante l età evolutiva e la prima età adulta sembra esserci un aumento di tentativi di suicidio durante il trattamento con SSRI (Stone MB, Jones ML Clinical review: relationship between antidepressant drugs, suicidality in adult)

29 L età come fattore di rischio di suicidalità nei pazienti che assumono antidepressivi Incapacità di gestire gli effetti indesiderati dei farmaci antidepressivi Impulsività Maggiori difficoltà a decifrare ed elaborare mentalmente il disagio che vivono Frequente passaggio all azione per fronteggiare il proprio disagio emotivo

30 Antidepressivi e rischio suicidario Nel 2005: la FDA rafforza le sue raccomandazioni ed impone che un avvertimento al riguardo fosse inserito nelle informazioni contenute nelle prescrizioni per i soggetti in età evolutiva e per gli adolescenti. Effettuare 1 incontro a settimana per il primo mese 1 incontro ogni 2 settimane nel secondo mese 1 incontro nel terzo mese La frequenza delle visite iniziali, raccomandata nelle linee guide della FDA, è in linea con le recenti ricerche che hanno indicato che il periodo iniziale tra 1 e 9 giorni è quello critico per l aumento del rischio suicidario (Jick et al. 2004; Simon et al. 2006, Simon et al. 2007)

31 Alle raccomandazioni della FDA seguono 2 risultati: 1. Una diminuzione delle diagnosi di disturbo depressivo in età evolutiva 2. Un mancato aumento dei controlli ravvicinati dei pazienti trattati con SSRI (Morrato et al. Am J. Psychiatry, 2008)

32 Gennaio 2008: La FDA ha diffuso un comunicato diretto agli operatori sanitari, per avvertirli dell'aumento del rischio di ideazione e condotta suicidaria in pazienti trattati con farmaci antiepilettici. Le segnalazioni in proposito, provengono da studi controllati condotti su 11 farmaci antiepilettici. E stato dimostrato che i pazienti che assumevano questi farmaci avevano un rischio di pensieri o comportamenti suicidi doppio rispetto ai pazienti dei gruppi placebo. Gli antiepilettici inclusi nell'analisi sono: -Carbamazepina -Felbamato -Lamotrigina -Levetiracetam -Oxcarbazepina -Pregabalina -Tiagabina -Topiramato -Valproato -Zonisamide

33 Sia gli SSRI che le benzodiazepine e, recentemente, anche gli antiepilettici sono stati messi in rapporto con l aumento e l ideazione suicidaria. Segnalazioni simili sono state fatte anche per molte droghe illegali Esiste, quindi, la possibilità che l intervento di una sostanza esogena sul sistema nervoso centrale possa costituire un elemento in grado di favorire, in soggetti predisposti, l ideazione o i comportamenti suicidari Alla predisposizione possono contribuire fattori genetici, psicopatologici, relazionali e culturali

34 Dimensioni psicologiche e psicopatologiche: - Depressione - Ansia - Impulsività -Alterazione dell interpretazione della realtà -Deficit delle capacità metacognitive - Alessitimia Fattori specifici dovuti all azione definita del farmaco sul SNC Processamento cognitivo delle emozioni Fattori aspecifici dovuti all assunzione di una sostanza psicoattiva Predisposizione genetica, fattori culturali e geografici COMPORTAMENTI SUICIDARI

35 Conclusioni Gli effetti della psicofarmacoterapia con SSRI sull ideazione suicidaria non sono stati ancora sufficientemente studiati. Dei problemi di definizione dell ideazione suicidaria e di metodo nella misurazione hanno costituito, finora, dei grossi ostacoli alla valutazione del rapporto con con gli SSRI.

36 Conclusioni Ci sono evidenze scientifiche replicate che i tentativi di suicidio aumentano durante il trattamento con SSRI in bambini ed adolescenti. Non ci sono, finora, evidenze scientifiche altrettanto forti che i tentativi di suicidio aumentino negli adulti, durante la terapia con SSRI

37 Conclusioni Non ci sono evidenze scientifiche metodologicamente valide che i suicidi aumentino durante la psicofarmacoterapia con SSRI. Il dato riguarda sia i soggetti in età evolutiva che gli adulti Esistono evidenze scientifiche convergenti che indicano una diminuzione dei suicidi durante l assunzione di SSRI

38 Conclusioni Per quanto riguarda la gestione dei casi clinici in trattamento con SSRI, alla luce di quanto fin qui esaminato sull ideazione suicidaria, i comportamenti suicidari ed il suicidio, è opportuno: Monitorare attentamente il paziente, soprattutto all inizio del trattamento, con una frequenza di visite sufficientemente ravvicinata

39 Conclusioni Valutare l eventuale comparsa di agitazione, acatisia, disturbi del sonno o altri sintomi dovuti all azione del farmaco, in quanto possono indurre o aumentare la suicidalità, soprattutto in età evolutiva, e dovrebbero essere trattati in modo specifico

40 Bibliografia essenziale Fergusson D, Doucette S, et al. Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors:systematic review of randomised controlled trials. BMJ Feb 19;330(7488):396. Review. Erratum in: BMJ Mar 19;330(7492):653. Kreitman N. Parasuicide. Wiley, London Kreitman N, Philip AE, et al. Parasuicide. Br J Psychiatry Jun;115(523):746-7 Moller HJ. Evidence for beneficial effects of antidepressants on suicidality in depressive patients: a systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci Sep;256(6): Epub 2006 Jun 16. Review Moller HJ, Baldwin DS, et al. Do SSRIs or antidepressants in general increase suicidality?. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci Aug;258 Suppl 3:3-23. Review Morrato EH, Libby AM, et al. Frequency of provider contact after FDA advisory on risk ofpediatric suicidality with SSRIs. Am J Psychiatry Jan;165(1): Epub 2007 Nov 6 Stone MB, Jones ML Clinical review: relationship between antidepressant drugs, suicidality in adult. Tondo L, Lepri B, Baldessarini RJ. Suicidal status during antidepressant treatment in 789 Sardinian patients with major affective disorder. Acta Psychiatr Scand Aug;118(2): Epub 2008 Apr 7