Dr.ssa Carla Ripamonti. S.O. C. Cure Palliative

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1 PROGRAMMA PROSTATA: GRAND ROUNDS IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL PAZIENTE CON CARCINOMA PROSTATICO IN FASE METASTATICA Dr.ssa Carla Ripamonti S.O. C. Cure Palliative MERCOLEDÌ 14 FEBBRAIO 2007 ORE 8.00 AULA G Sono stati richiesti crediti ECM a livello regionale

2 Il concetto di dolore totale Benessere fisico Benessere psicologico Dolore Benessere sociale Benessere spirituale Da Ferrel B. Oxford Textbook of Palliative Medicine

3 La prevalenza del dolore nei pazienti con carcinoma prostatico varia dal 55 al 100% (media 72%) Le cause più frequenti di dolore sono: 1. metastasi ossee 2. metastasi ai tessuti molli 3. metastasi viscerali 4. procedure chirurgiche interventistiche ( prostatectomia e biopsia diagnostica) 5. trattamento radiante

4 irca il 65-75% dei pazienti con neoplasia prostatica nel corso della malattia sviluppa metastasi ossee meccanismi responsabili del dolore osseo.la rapida crescita tumorale causa un aumento dello spazio midollare ed un innalzamento della pressione interossea (> 50mmHg), che può portare all attivazione dei nocicettori presenti nell osso. 2.L indebolimento della struttura ossea può estrinsecarsi in fratture patologiche. 3.L edema e l infiammazione associate alla crescita neoplastica possono indurre il rilascio di mediatori chimici che attivano i nocicettori. 4.L aumento delle prostaglandine conduce ad un attivazione degli osteoclasti e ad una sensibilizzazione dei nocicettori.

5 linicamente il dolore si presenta nell area sovrastante la lesione ossea e aumenta con la pressione locale. Il dolore a riposo può essere d intensità moderata, ma è esacerbato da differenti movimenti e posizioni. Tale dolore, definito incidente, risulta spesso di difficile controllo.

6 . Ferlay J, et al. IARC GLOBOCAN Cancer Incidence, Mortality, and Prevalence Worldwide.. Coleman RE. Cancer Treat Rev. 2001;27: Coleman RE. Cancer. 1997;80(suppl): Zekri J, et al. Int J Oncol. 2001;19: Hussain M, et al. J Clin Oncol. 2001;19: Metastatic Bone Disease Disease 5-year world prevalence, thousands 1 Incidence of bone metastases in cancers, % 2 Median survival, months 2-5 Breast 4, Prostate 2, Lung 1, Bladder 1, Melanoma Renal Myeloma

7 Consequences of Bone Metastases Disease Bone metastases Skeletal-Related Events Hypercalcemia Fractures Spinal cord compression RT to bone Consequences Bone pain Reduced QoL and loss of mobility Reduced survival Surgery to bone Financial burden

8 Treatment of Metastatic Bone Disease: multidisciplinary approach Radiotherapy Hormone therapy Chemotherapy Orthopedic surgery Analgesics Bisphosphonates Interventional radiology ( cementoplasty ) Radionuclides Radiofrequency

9 TERAPIA FARMACOLOGICA SCALA ANALGESICA DELL'OMS

10 Scala analgesica dell OMS Il dolore da cancro e controllabile nell 80% dei casi con semplici misure Oppioidi forti +/- adiuvanti Oppioidi deboli +/- adiuvanti FANS +/- adiuvanti

11 Vie di somministrazione la via orale e quella di 1 scelta in presenza di: disfagia, vomito, malassorbimento, subocclusione utilizzare la via parenterale o spinale

12 Linee-guida O.M.S. 1. Previeni l insorgenza del dolore (terapia by the clock + prn) 2. Prescrivi una terapia semplice (la via orale e preferenziale) 3. Individualizza la terapia (tipo, dose, via, in base alle esigenze del singolo paziente)

13 Gli oppioidi sono il cardine della terapia analgesica Linee Guida O.M.S. 1986

14 Linee-guida O.M.S. Somministrazione regolare di oppioidi + dosi extra di oppioidi a immediato rilascio per il breakthrough pain

15 LINEE GUIDA OMS Efficacia scala OMS Controllo dolore nel 70-90% dei casi Ventafridda V. et al. WHO guidelines for the use of analgesic in cancer pain.int J Tissue React 7:93-96, Zech DFJ, Grond S et al. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10

16 Oppioidi analgesici possono essere associati a: FANS e/o ADIUVANTI (antidepressivi, anticonvulsivanti, steroidi, anestetici locali )

17 Codeina Tramadolo Ossicodone IR Oppioidi deboli + FANS Dolore lieve moderato Oppioidi forti +/- FANS Dolore moderato severo Buprenorfina??? Morfina Ossicodon Metadone Fentanyl TT Fentanyl transmucos FANS Dolore lieve +/- ADIUVANTI

18 diagnosi morte uando inizia il trattamento del dolore? Terapie oncologiche Specifiche Terapia del dolore Terapie palliative Terapie di supporto Terapia del dolore Terapie di supporto Terapie palliative

19 Dolore Cronico - Trattamento Dose fissa a orari fissi ATC - Around The Clock Medication Controllo costante del dolore Dolore Persistente Tempo ATC - 1 somministrazione

20 Dolore Episodico Intenso - Trattamento Dose fissa a orari fissi DEI non controllato Dolore Persistente Tempo ATC - 1 somministrazione

21 Over Medication: trattamento inadeguato Controllo del dolore con effetti iatrogeni e tossici Over Medication Terapia analgesica di base - ATC DEI Dolore Persistente Tempo

22 DEI - Trattamento corretto Terapia di base e terapia al bisogno Trattamento al bisogno Terapia analgesica di base - ATC Dolore Persistente Tempo

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24 1. L oppiaceo di prima scelta per il dolore oncologico moderato-forte è la morfina (C) 2. La via di somministrazione ottimale della morfina è quella orale. *Teoricamente sono richiesti due tipi di formulazione: quella a rilascio normale (per l induzione della dose corretta) e quella a rilascio modificato (per il trattamento di mantenimento) (C)

25 3. Il metodo più semplice per calcolare il dosaggio prevede una dose di morfina a rilascio normale ogni 4 ore e la somministrazione della stessa dose per le riacutizzazioni dolorose improvvise. Questa dose di soccorso può essere data secondo necessità (anche ogni ora) e il dosaggio totale quotidiano di morfina deve essere valutato attentamente ogni giorno. In seguito, la dose regolare può essere aggiustata sommando la quantità totale di morfina soccorso (C)

26 4. Se il dolore ritorna consistentemente prima del momento stabilito per la somministrazione della successiva dose regolare è probabile che quest ultima vada incrementata. Di norma, è sufficiente somministrare la morfina a rilascio normale ogni 4 ore e la morfina a rilascio modificato ogni ore (secondo la durata prevista della formulazione). I pazienti stabilizzati con la morfina regolare orale devono avere accesso continuo ad una dose di soccorso per trattare le riacutizzazioni improvvise del dolore. (A)

27 5. In molto Paesi non sono disponibili le formulazioni di morfina a rilascio normale, nonostante tali preparati siano necessari per la gestione ottimale del dolore. Se il trattamento inizia con morfina a rilascio modificato è necessario adottare una strategia diversa. Gli aggiustamenti della dose regolare dovrebbero intervenire a intervalli di almeno 48 ore, il che significa che la fase di induzione sarà prolungata. (C)

28 Lo stesso vale per le formulazioni da somministrare ogni 24 ore, nonostante vi siano meno prove di riferimento. (A) 6. Per i pazienti che ricevono morfina a rilascio normale ogni 4 ore l assunzione di una dose doppia al momento di coricarsi è un sistema semplice ed efficace per evitare di essere svegliati dal dolore. (C) 7. Sono disponibili numerose formulazioni a rilascio modificato. Non esiste alcuna prova che permetta di affermare che le formulazioni da assumere ogni 12 ore (compresse, capsule o liquidi) siano sostanzialmente diverse in termini di potenza analgesica relativa e durata d azione.

29 10. Nei pazienti che necessitano di morfina parenterale continua, il metodo di somministrazione 8. Se il paziente non è in grado di assumere la morfina per os, la via di somministrazione alternativa più valida è quella sottocutanea. Di norma, la somministrazione di morfina per via intramuscolare non è consigliata per il dolore oncologico cronico perché la via sottocutanea è più semplice e meno dolorosa. (C) 9. Il rapporto della potenza relativa media della morfina orale rispetto a quella sottocutanea è di 1:2 e 1:3 (cioè mg di morfina per os sono equianalgesici a 10 mg di morfina sottocutanea). (C)

30 11. L infusione endovenosa di morfina potrebbe essere preferibile nei seguenti soggetti: a) con sistemi endovenosi a permanenza, b) con edema generalizzato, c) che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la somministrazione sottocutanea, d) con disturbi della coagulazione, e) con circolazione periferica compromessa. (C)

31 12. Il rapporto della potenza relativa media della morfina orale rispetto a quella endovenosa è di 1:2 e 1:3. (A) 13. Non è consigliabile somministrare la morfina per via boccale, sublinguale e aerosol perché allo stato attuale delle ricerche non esiste la prova di un vantaggio clinico rispetto alle vie di somministrazione tradizionali. (B)

32 14. Il citrato di fentanil transmucoso orale (OTFC) è un trattamento efficace per le riacutizzazioni dolorose in pazienti stabilizzati con morfina orale regolare o con un oppiaceo alternativo del III step. (A)

33 Fentanil citrato orale transmucosale OTFC

34 ABSORPTION AND BIOAVAILABILITY 5% absorbed transmucosally o first pass) 5% swallowed 0% first pass or not absorbed 5% absorbed total availability 50%

35 15. Gestire con successo il dolore utilizzando gli oppiacei significa realizzare un analgesia adeguata senza eccessivi effetti indesiderati. In base a questi criteri, l applicazione delle lineeguida dell OMS e della EAPC (utilizzando la morfina come oppiaceo di prima scelta del III step ) permette un efficace controllo del dolore oncologico cronico nella maggior parte dei malati. In una piccola minoranza di soggetti l analgesia senza eccessivi effetti collaterali si può ottenere con l uso di oppiacei alternativi, con la somministrazione spinale di analgesici o con metodi non farmacologici di controllo del dolore. (B)

36 6. Una piccola percentuale di pazienti sviluppa effetti llaterali intollerabili con la morfina orale (in ssociazione ad un analgesico non oppiaceo e adiuvante condo necessità) prima di ottenere un analgesia deguata. questi casi è consigliabile passare ad un oppiaceo lternativo o cambiare la via di somministrazione.(b)

37 7. L idromorfone o l ossicodone, se disponibili, sono lternative efficaci alla morfina per os in entrambe le rmulazioni a rilascio normale o modificato per la mministrazione orale. (A) 8. Il metadone è un alternativa efficace, ma può essere iù complicato da usare rispetto ad altri oppiacei a causa i marcate differenze interindividuali in termini di emivita lasmatica, di potenza analgesica relativa e di durata azione. Se ne sconsiglia l uso da parte di medici non ecialisti. (C)

38 19. Il fentanil transdermico è un efficace alternativa alla morfina orale, ma andrebbe riservato ai pazienti con esigenze oppiacee stabili. E particolarmente utile in soggetti che non riescono ad assumere morfina orale, in alternativa alla morfina sottocutanea. (B) 20. La somministrazione spinale (epidurale o intratecale) di analgesici oppiacei associati ad anestetici locali o a clonidina dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti che manifestano un analgesia inadeguata o sviluppano effetti indesiderati intollerabili, nonostante l uso ottimale di oppiacei sistemici e di non oppiacei. (B)

39 Decrease of both pain at rest and pain on movement during Zoledronic Acid treatment of patients with bone metastases due to breast or prostate cancer C. Ripamonti, T.Campa, E.Fagnoni, V.Giardina, C.Brunelli, F. De Conno Rehabilitation & Palliative Care Operative Unit IRCCS Foundation, National Cancer Institute, Milano SUPPORTIVE CARE IN CANCER 2007 in press

40 Incident pain and analgesic consumption decrease following Samarium infusion. A pilot study Ripamonti C, Fagnoni E, Campa T, Seregni E*, Maccauro M*, Bombardieri E. * Rehabilitation and Palliative Care Operative Unit, *Nuclear Medicine Operative Unit, IRCCS Foundation, National Cancer Institute of Milano, Italy Supportive Care in Cancer 2007 in press

41 Protocollo prospettico: inclusione Patologia oncologica documentata istol. con mts ossee documentate rdx e scan osseo positivo entro 8 sett. dalla somministrazione di Samario Dolore non controllato da fermo o al movimento Trattamento con analgesici oppioidi secondo le linee guida OMS Consenso informato scritto alla infusione di Sm e alla valutazione

42 Protocollo prospettico: valutazioni analgesica (dolore da fermo, al movimento, consumo di analgesici) QoL tossicita midollare soddisfazione del paziente modificazione markers del metabolismo osseo ed oncologici comparsa eventi scheletrici necessita di ulteriore terapia x le mts ossee (RT, CH ortopedica, ritrattamento con Sm) DOPO INFUSIONE di UNA DOSE SINGOLA di 1.0 mci/kg di SAMARIO E.V.

43 Osteonecrosis of the Jaws

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45 Ruggiero et al, Journal of Oncology Practice, 2006 Practical guidelines for the prevention Avoid elective jaw procedures Routine dental exams including panoramic radiograph Preventive dentistry prior to treatment Patient education regarding importance of good hygiene Perform visual inspection of oral cavity prior to BP therapy and at each follow-up visit