CISTI PANCREATICHE MULTIPLE in sospetta malattia di von Hippel-Lindau

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Cristina Cappelli
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1 UNITA OPERATIVA CLINICIZZATA DI CHIRURGIA PEDIATRICA UNIVERSITA DEGLI STUDI «G. d ANNUNZIO» PESCARA Prof. Pierluigi LELLI CHIESA CISTI PANCREATICHE MULTIPLE in sospetta malattia di von Hippel-Lindau Gabriele LISI Napoli 10 aprile 2008

2 9 aa, maschio Gennaio 2003: Dolori addominali ricorrenti + vomito saltuario LABORATORIO: nella norma ECO ADDOME: cisti pancreatica singola del corpo-coda (Ø circa 7 mm) TC ADDOME: in corrispondenza del passaggio corpo-coda, presenza di formazione di tipo cistico delle dimensioni assiali < 1 cm, ipodensa, senza enhancement dopo mdc Fegato, milza, surreni, reni nella norma. Non alterazioni linfoghiandolari

3 RMN ADDOME: (aprile 2003) Presenza di 3 formazioni di tipo cistico: 1 a livello corpo-coda (Ø 1 cm) 1 a livello del processo uncinato (Ø > 0.5 cm) 1 a livello della coda del pancreas, nel suo profilo posteriore (Ø < 0.5 cm) (basso segnale nelle T1-pesate, evidente aumento del segnale nelle T2-pesate)

4 FOLLOW UP ECOGRAFICO PZ. ASINTOMATICO Settembre 2003 Dicembre 2003 Settembre 2004 Ottobre 2005

5 ECOGRAFIA NOVEMBRE 2007 Aumento di dimensioni delle cisti situate a livello della coda del pancreas, la più grande delle quali 30 x 20 mm; persistono altre 2 cisti di Ø 15 mm; riscontro di 2 nuove cisti di 3 mm di Ø (corpo del pancreas). Nella norma restanti organi addominali

6 RMN ADDOME NOVEMBRE 2007

7 ANAMNESI FAMILIARE Nonni viventi, in abs (nonna paterna operata per ulcera gastrica e fibroma uterino) PADRE OPERATO 11 ANNI PRIMA PER EMANGIOMA CEREBELLARE Madre in abs 2 FRATELLI ( 6 aa, 4 aa) IN ABS SUGGERIAMO ECO ADDOME PATERNO: ETEROPLASIA RENALE BILATERALE (SOSPETTO CA. RENALE) NEFROURETERECTOMIA SX + TUMORECTOMIA DX CARCINOMA RENALE A CELLULE CHIARE

8 CISTI PANCREATICHE MULTIPLE + EMANGIOMA CEREBELLARE CA. RENALE Figlio? Padre MALATTIA DI VON HIPPEL-LINDAU?

9 MALATTIA DI DI VON VON HIPPEL-LINDAU Trasmissione autosomica dominante - gene VHL (crom 3p25-p26) 1:35000 nati vivi (sottostimata?) Età all esordio: media 36 aa (range 13-80) Marcata variabilità fenotipica

10 MALATTIA DI DI VON VON HIPPEL-LINDAU DIAGNOSI CLINICA - CRITERI Storia familiare positiva: almeno 1 lesione tipica della mvhl: - Emangioblastoma SNC o retinico - Feocromocitoma - Carcinoma o cisti renale - Cisti o tumore pancreatico Storia familiare negativa (casi criptici): almeno 2 lesioni tipiche (fra cui emangioblastoma SNC o retinico)

11 MALATTIA DI DI VON VON HIPPEL-LINDAU

12 MALATTIA DI DI VON VON HIPPEL-LINDAU

13 Anomala angiogenesi proliferazione cellule endoteliali e periciti Natura altamente vascolare dei tumori in corso di mvhl e componente vascolare tumore renale a cellule chiare Anomala permeabilità vascolare: edema peritumorali Alterata ciliogenesi: cisti d organo Proteina VHL: ruolo nella differenziazione cellulare, nella motilità cellulare, nella regolazione della stabilità microtubulare

16 MALATTIA DI DI VON VON HIPPEL-LINDAU INTERESSAMENTO PANCREATICO (17-77%) CISTI ADENOMA MICROCISTICO SIEROSO O CISTADENOMA TUMORI NEUROENDOCRINI PANCREATICI (pnet) età media 38 aa. Adenocarcinomi? Emangioblastomi? Metastasi di Ca. renale a cellule chiare? In presenza di un paziente con cisti pancreatica si deve sempre considerare l eventualità di mvhl. A. Sessa, 2007 Pancreatic lesions are generally considered to be the least symptomatic among the lesions of von Hippel-Lindau disease VHL HANDBOOK (

17 MALATTIA DI DI VON VON HIPPEL-LINDAU LESIONI PANCREATICHE CRITERI RADIOLOGICI CISTI - CISTADENOMI: ECO: lesioni ipo-anecogene, micro-macrocistiche, TC: lesioni cistiche ipodense, ben delimitate pnet: ENDO-US: lesioni omogeneamente ipoecoiche, con o senza calcificazioni, iperecogenicità periferica TC: lesioni solide ben delimitate, marcato ed omogeneo enhancement dopo mdc SCINTIGRAFIA: positiva per recettori Somatostatina

18 Variazioni della lesione nel 48% Dopo 5 anni Necessità di terapia in 10 pz (8.2%) di cui 7 pnet - Dolore (6/10 2 cisti, 4 pnet) - Pancreatite (1/10, cisti) - Asintomatico - sosp pnet (3/10) pnet

19 Serous cystadenomas are rare pancreatic exocrine tumors that occur at an unusually high frequency in patients with VHL disease. They accounted for nearly 10% of pancreatic lesions in this series, and their prevalence may even have been underestimated because of the difficulty in distinguishing this tumor from a cluster of multiple small true cysts in VHL disease. In practice, however, differentiation between the 2 does not modify the therapeutic approach PNET can be difficult to distinguish on CT scans from a solid form of vascularized serous cystadenomas). Somatostatin receptor scintigraphy and endoscopic ultrasonography with possible tumor fine-needle aspiration biopsy may help in the preoperative distinction

20 The cystic lesions identified in our series were all benign. Likewise, no major series in the literature has identified any pancreatic mucinous cystadenomas or reported any cystic lesions of the pancreas degenerating into malignant neoplasms. Although it is well recognized that serous cystic lesions produce symptoms related to their size, it is generally accepted that they are not associated with a measurable incidence of malignant degeneration. Our review of reported series confirms this pattern of behavior, therefore, we advocate routine annual observation of these lesions with standard computed tomography or magnetic resonance imaging. If a patient develops obstructive symptoms or pain, the pancreatic lesion should be assessed and resected if indicated.

21 TORNANDO AL NOSTRO PAZIENTE (Suggested Screening Guidelines 1. GLICEMIA, AMILASI, GOT-GPT: NELLA NORMA 2. PRESSIONE ARTERIOSA: NELLA NORMA 3. RMN ENCEFALO + MIDOLLO: NEGATIVA 4. VALUTAZIONE OFTALMOLOGICA: NEGATIVA 5. VALUTAZIONE AUDIO-VESTIBOLOGICA: NEGATIVA 6. DOSAGGIO URINE 24 ORE (catecolamine, norepinefrina, epinefrina, dopamina): BORDERLINE 7. SCINTIGRAFIA CON MIBG: NEGATIVA 8. TEST GENETICO (sequenziamento gene VHL, PCR): negativo per mutazioni nel promotore e nell esone FOLLOW UP (Screening guidelines) 10. PROSEGUE STUDIO GENETICO

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