OligoAstenoTeratospermia: varicocele
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- Marina Coco
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1 L APPROCCIO CHIRURGICO AL PAZIENTE AZOOSPERMICO Donato Dente U.O. Urologia Robotica e mininvasiva Policlinico Abano Terme Chirurgia dell infertilità maschile: OligoAstenoTeratospermia: varicocele Azoospermia: OSTRUTTIVA NONOSTRUTTIVA Disostruzione vie seminali distali Disostruzione vie seminali prossimali Recupero spermatozoi per PMA 1
2 VARICOCELE Varicocele: relazione tra varicocele ed infertilità? il trattamento può migliorare la fertilità? 2
3 Livello di evidenza: 1b (European Urology, apr. 2011) 3
4 Varicocele: efficacia intervento sulla motilità spermatozoi efficacia intervento sulla percentuale di gravidanza 4
5 chirurgia open microchirurgia laparoscopia scleroterapia (J.Androl, 2009) 5
6 OSTRUZIONI Azoospermia OSTRUTTIVA (30-40%) Disostruzione vie seminali distali Disostruzione vie seminali prossimali NONOSTRUTTIVA (60-70%) Recupero spermatozoi per PMA 6
7 CHIRURGIA OSTRUZIONI VIE SEMINAL DISTALI PROSSIMALI Vaso-vasostomia Epididimo-vasostomia TRUCA TURED Ripristino fertilita naturale: 1) Ricostruzioni microchirurgiche deferente Vasovasostomia sec Silber 7
8 VASO-VASOSTOMIA ) Ricostruzioni microchirurgiche epididimo VASO-EPIDIDIMOSTOMY conventional side-to-end tubulovasostomy (Wagenknecht, Thomas) tubular intussusception techniques (Berger, Marmar, Monoski) robot!!! 8
9 End-to-side tubulo-vasostomy (Thomas) Vasoepididimo stomia: tecnica di invaginazione tubulo epididimo 9
10 VASO-EPIDIDIMOSTOMIA Tecnica di invaginazione tubulo epididimo Epididymal tubule Vas lumen Franco, 2007 Es.del liquido seminale post v-epi 10
11 VASO-EPIDIDIMOSTOMIA Tecnica di invaginazione tubulo epididimo Tubulo epididimario deferente Invaginazione tubulo Anastomosi completata ROBOTIC RECONSTRUCTION OF THE SEMINAL TRACT 11
12 Stenosi postflogistiche dei dotti eiaculatori 3) Ricanalizzazione vie seminali distali TURED TRUCA VDG percutanea retrograda 12
13 35 pts with suspected EJDO : 25 azoospermic 29 transperineal us guided punctures 7 OAT 3 painful ejaculation RESULTS (follow-up 6-38 months) Procedures Postop. significant sperm count improvement NC-CYST SCLEROTIZATION 10 7 (70%) TURED 5 2 (40%) Sperm + Pregnancy TEFNA-TESE + ICSI (93%) 5 (33%) Suspected EJDO ( semen volume, fructose, ej. symptoms) TRUS (exclude SV aplasia/hypoplasia) prostatic cyst dilated SV or Ej ducts transperineal u/s guided fine needle puncture + sperm search & freezing + contrast injection NC-cyst C-cysts sclerotization TURED TURED ICSI (tefna/tese; ejaculated; frozen) 13
14 PERCHE PREFERIRE LA CHIRURGIA ALLA PMA NELLE NOA? 1. le coppie la preferiscono 2. i risultati sono migliori 3. i costi sono inferiori 4. permette un downgrading della PMA Raccomandazioni AUA e ASRM: azoospermia ostruttiva (2008) Microsurgical vasovasostomy and vasoepididymostomy have been shown to be more cost-effective than sperm retrieval with IVF-ICSI....therefore, in most cases, microsurgical reconstruction is more appropriate as an initial treatment for obstructive azoospermia However. IVF-ICSI indicated when: female infertility factor present Vasectomy interval >15 years Female partner age > 37 years Chance of success of ICSI higher than reconstruction Couple choice 14
15 La possibilità di una ricostruzione è un treno che non va perso.!!! Tecniche di recupero spermatozoi 15
16 Tecniche recupero gameti maschili O A N O A MESA: PESA: TESE: TESA: ESE: MVSA: DISTA: TESE: MICROTESE: (TESA): Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration TEsticular Sperm Extraction TEsticular Sperm Aspiration Epididymal Sperm Extraction Microsurgical Vasal Sperm Aspiration DIstal Seminal Tract Aspiration TEsticular Sperm Extraction Microsurgical TEsticular Sperm Extraction TEsticular Sperm Aspiration Oggi Azoospermia ostruttiva: Tecniche PCN (TESA, PESA) MiniMESA MESA Azoospermia non-ostruttiva: TESE singola/multipla microtese (approccio graduale) 16
17 Mini-mesa o o o 17
18 (Tesa-Tefna) Tesa (Tefna) 18
19 TESE con prelievo singolo (biopsia testicolare diagnostica) TESE con prelievi multipli 19
20 MICROTESE (Schlegel, 1998) Tecnica NOA: TESE o MICRO-TESE? % recupero spermatozoi Tese Microtese Amer (2000) 30% 47% Colpi (2001) 41% 64% Okubo (2002) 24% 48% Tsujimura (2002) 35% 43% Ramasamy (2005) 32% 58% Kalsi (2011) % 20
21 Tecnica incisione equatoriale trasv. o longit. emostasi con bipolare ed irrigazione controllo micro dei tubuli (10-25 x) prelievi multipli di tubuli con pinze deposito in mezzo di coltura in Petri Microtese: termine intervento Microtese: un anno dopo 21
22 Microtese: quel che serve sapere Microscopio operatore loops frontali Sì No Microtese: Tubuli dilatati Solo nel 20 % dei casi!!! 22
23 MICROTESE Buoni risultati ed ottima tollerabilità Maggiore invasività rispetto al prelievo singolo La maggior parte dei successi ottenibile anche con il solo prelievo singolo Microtese a tappeto in NOA giustificata? Approccio graduale evita molte microtese Non-mosaic Klinefelter syndrome: birth of 12 healthy children after TESE-Microtese and ICSI G.Franco*, F.Scarselli, D.Zavaglia, D.Dente*, M.G.Minasi, E.Greco 23
24 Is it useful to modify the care of Klinefelter's syndrome to improve the chances of paternity? Plotton I, Brosse A, Lejeune H Ann Endocrinol (Paris) Aug 18. TESE- microtese + sperm freezing in adolescent patients Improved sperm retrieval rate with fertility preservation 24
25 Raccomandazioni AUA e ASRM per l infertilità maschile (2008) scopo della valutazione del maschio è identificare: Condizioni potenzialmente reversibili Condizioni irreversibili ma risolvibili con PMA Condizioni irreversibili e non risolvibili con PMA Condizioni alla base dell infertilità che mettono a rischio la vita o la salute del paziente DIAGNOSI DI ALTRE PATOLOGIE PIU SEVERE NEOPLASIE TESTICOLARI DIAGNOSI E TRATTAMENTO High prevalence of testicular cancer in azoospermic men without spermatogenesis Mancini, Hum Reprod
26 Azoospermia + nodulo testicolare ORGAN SPARING SURGERY MICRO-tese per il recupero di spermatozoi Simultanea asportazione microchirurgica del nodulo (tumorectomia). Congresso EAU Barcellona Aprile
27 1. Apertura bivalve del testicolo e isolamento della massa 2. Escissione completa dalla massa per esame istologico estemporaneo 3. microtese + congelamento sp. 27
28 GRAZIE PER L ATTENZIONE 28
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