L emodialisi breve quotidiana domiciliare. Emilio G. Galli

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1 L emodialisi breve quotidiana domiciliare Emilio G. Galli

2 Quando pensi di avere tutte le risposte, la vita ti cambia tutte le domande (C. Brown) Cosa ha spinto i nefrologi a valutare schemi dialitici alternativi? Quale era lo standard di riferimento al momento? Cosa si cercava di ottenere? Per quali pazienti? Rispetto a quanto ci si attendeva cosa si è ottenuto? I risultati si sono confermati nel tempo? Le attese iniziali sono state soddisfatte? Chi ha ottenuto risultati positivi ha poi continuato ad applicare schemi alternativi? Quali aspetti sono rimasti irrisolti? Sono poi emersi nuovi problemi? Rispetto ai quesiti sollevati prima, a quali di questi si poteva pensare di rispondere con studi nuovi? Come sono stati concepiti gli studi proprio per dare risposte significative? Rispetto ai dubbi iniziali a cosa si è potuto rispondere? I risultati positivi eventuali sono applicabili anche su larga scala e in situazioni diverse da quelle sperimentali? Quali aspetti sono rimasti irrisolti? Problematiche emerse? Conclusioni Gli aspetti economici: abbiamo elementi per valutare l impatto economico sul sistema sanitario locale e su larga scala? V. Panichi Gli aspetti organizzativi: è una strada praticabile all interno di Centri spesso già alla saturazione e con problemi di personale? I messaggi che si possono ricavare: i benefici cardiovascoalri e metabolici certi; gli eventuali

3 Dialisi frequente: ) Più breve intervallo interdialitico con minor accumulo di fluidi e più bassa UF per seduta 2) Aumentata rimozione di tossine con ridotti picchi di concentrazione Gotch FA. The current place of urea kinetic modelling with respect to different dialysis modalities. Nephrol Dial Transplant. 998;3 Suppl 6:0-4

4 Migliore controllo degli incrementi ponderali con minori ups and downs Dieta più libera Miglior controllo della pressione arteriosa Maggiore flessibilità e libertà nello schema di trattamento Minor viaggi casa-ospedale-casa Migliore QOL La valutazione non si deve fermare al solo Kt/V, bisogna anche valutare: QoL Bassa richiesta di EPO e farmaci ipotensivi Presenza di buon appetito Assenza di astenia e prurito

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6 De Palma, 960

7 Dialisi diurna Daily dialysis: long-term clinical metabolic results 2 PAZIENTI MODALITA DIALISI: DIALISI PIU FREQUENTE, DI BREVE DURATA RISULTATI: RIDUZIONE PRESSIONE DIASTOLICA E SISTOLICA NEI PAZIENTI IPERTESI AUMENTO EMATOCRITO E EMOGLOBINA Buoncristiani Buoncristiani et al, 988 et al., 988

8 Dialisi diurna Long-term study of high-comorbidity ESRD patients converted from conventional to short daily hemodialysis 42 PAZIENTI SEGUITI PER 72 MESI RISULTATI 34% OSPEDALIZZAZIONI IN MENO 69% RIDUZIONE TERAPIA ANTIPERTENSIVA 45% RIDUZIONE CONSUMO EPO NESSUN PROBLEMA ACCESSO VASCOLARE Ting et al, AJKD 2003 Ting et al., 2003

9 Ayus et al, JASN 2005

10 Ayus et al, JASN 2005

11 Dialisi diurna Studio multicentrico retrospettivo 50 pazienti trattati in ospedale 265 pazienti trattati a domicilio Sopravvivenza comparata con i dati del registro americano 2005

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13 Gli studi più recenti Studio multicentrico, prospettico, randomizzato, IN CENTRO DIALISI 20 pz. in emodialisi trisettimanale (da 2.5 a 4 ore per 3 volte/settimana) 25 pz. in emodialisi breve (da.5 a 2.75 ore per 6 volte/settimana) Osservazione per anno End points primari: morte, riduzione massa ventricolare sinistra, QoL End points secondari: p e r f o r m a n c e cognitive, controllo nutrizionale-metabolico e dell'anemia, ospedalizzazioni e interventi sull'accesso vascolare

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15 FHN Study Design Conclusioni L emodialisi frequente, rispetto alla emodialisi convenzionale, è stata associata ad un miglioramento della massa ventricolare sinistra, minor indice di mortalità e ad un aumentato benessere fisico, ma ha richiesto un numero maggiori di intervento sull'accesso vascolare The FHN Trial Group. In-Center Hemodialysis Six Times per Week vs. Three Times per Week. The New England Journal of Medicine. 200:363;

16 Post-dialysis time to recovery (minutes) The FREEDOM Study 2 mesi di risultati preliminari Studio multicentrico prospettico di coorte. I pazienti sono il controllo di se stessi. Arruolamento sino a 500 pazienti provenienti da un massimo di 70 centri dialisi. Minimo di anno di follow-up. I pazienti eleggibili sono pazienti adulti con ESRD che necessitano di dialisi Studio sponsorizzato da NxStage Medical, Inc SDHD riduce il tempo di recupero da astenia post dialitica Baseline Month-4 Month-2 Jaber B, et al. Improvements in Depressive Symptoms and Post- Dialysis Recovery Time. Am J Kidney Dis 56:53-539, 200.

17 RLS Distribution (%) 00% No RLS RLS 90% 80% 70% 60% 50% 35% 32% 26% SDHD migliora la Restless Legs Syndrome (punteggio 40% 30% 65% 68% 74% IRLSSG) 20% 0% 0% Baseline Month-4 Month-2 % di pazienti che non hanno la necessità di assumere l antipertensivo 50% 47% 40% 30% p< % 2,0,6,2 Numero di antipertensivi prescritti per paziente.7 ±.4.3 ±.3 p< ±.3 SDHD riduce la necessità di antipertensivi 20% 2% 0,8 0% 0,4 0% Baseline Month-4 Month-2 0,0 Baseline Month-4 Month-2

18 Long-Term Effects of Frequent In-Center Hemodialysis. Chertow GM, Levin NW, Beck GJ, Daugirdas JT, Eggers PW, Kliger AS, Larive B, Rocco MV, Greene T, Frequent Hemodialysis Network (FHN) Trials Group J Am Soc Nephrol. 206 Jun;27(6): Epub 205 Oct 4. The Frequent Hemodialysis Network Daily Trial randomized 245 patients to receive six (frequent) or three (conventional) in-center hemodialysis sessions per week for 2 months. As reported previously, frequent in-center hemodialysis yielded favorable effects on the coprimary composite outcomes of death or change in left ventricular mass and death or change in self-reported physical health. Here, we determined the long-term effects of the 2-month frequent in-center hemodialysis intervention. We determined the vital status of patients over a median of 3.6 years (0%-90% range, years) after randomization. Using an intention to treat analysis, we compared the mortality hazard in randomized groups. In a subset of patients from both groups, we reassessed left ventricular mass and self-reported physical health a year or more after completion of the intervention; 20 of 25 patients (6%) randomized to frequent hemodialysis died during the combined trial and posttrial observation periods in contrast to 34 of 20 patients (28%) randomized to conventional hemodialysis. The relative mortality hazard for frequent versus conventional hemodialysis was 0.54 (95% confidence interval, 0.3 to 0.93); with censoring of time after kidney transplantation, the relative hazard was 0.56 (95% confidence interval, 0.32 to 0.99). Bayesian analysis suggested a relatively high probability of clinically significant benefit and a very low probability of harm with frequent hemodialysis. In conclusion, a 2-month frequent in-center hemodialysis intervention significantly reduced long-term mortality, suggesting that frequent hemodialysis may benefit selected patients with ESRD.

19 Esperienza dell ASST BERGAMO OVEST Emodialisi breve quotidiana/frequente con il sistema NxStage System One

20 Dal 203 ad oggi, 5 pazienti hanno effettuato emodialisi domiciliare con il cycler System One della NxStage utilizzando la metodica short home hemodialysis (5-6 trattamenti/settimana di circa 2 ore e 30 minuti) e home nocturnal dialysis (dialisi a giorni alterni di circa 6-8 ore). I pazienti hanno eseguito un training di 3 settimane presso il nostro Centro dialisi utilizzando il cycler portatile System One. Il training è stato condotto nel rispetto del protocollo dedicato che prende in considerazione tutti gli aspetti (utilizzo del cycler, gestione dell accesso vascolare, identificazione delle problematiche cliniche e tecniche possibili con relativo problem solving) che si potrebbero verificare durante il trattamento. Al termine dell addestramento è stato eseguito un esame di idoneità.

21 Durante la prima settimana di training sono stati eseguiti esami ematochimici e valutazioni cliniche al fine di determinare la dose dialitica e adeguare la prescrizione dialitica. Dopo la deospedalizzazione del trattamento, il paziente rientra in un programma di controlli clinici e laboratoristici mensili con valutazione del Kt/V, della terapia farmacologica. Il primo passo è stato quello di sottoporre il paziente candidato alla dialisi domiciliare ad una valutazione psicologica per verificare le capacità di apprendimento e di autogestione domiciliare della terapia. Abbiamo verificato inoltre che l ambiente familiare fosse favorevole e collaborante. Spesso infatti la presenza della malattia in casa, non viene ben metabolizzata dalla famiglia ed è potenzialmente fautrice di dinamiche di disagio.

22 Nella nostra casistica il paziente è autonomo nella puntura dell accesso vascolare; in un unico caso è stato addestrato alla puntura anche il caregiver in quanto infermiere professionale. La presenza di un caregiver è comunque indispensabile, anche se solo parzialmente addestrato, per gli eventuali imprevisti tecnici o clinici che possono accadere durante la seduta.

23 Per i 4 pazienti portatori di FAV nativa è stata utilizzata la tecnica di venipuntura del buttonhole ; un solo paziente, con protesi vascolare, ha utilizzato la tecnica tradizionale di puntura. Il flusso dell accesso vascolare è superiore a 400 ml/min in tutti i pazienti in short home hemodialysis. Non si è verificata alcuna complicanza riguardante l accesso vascolare, pur pungendo la FAV 5-6 volte/settimana. Nessun evento avverso è stato osservato e non si sono evidenziati problemi tecnici riguardanti il cycler.

24 Caratteristiche Totale pazienti (=5) Età anni (media) 43 (34-56) Maschi Femmine Anurici Con funzione renale residua IgA Nephropaty GN membranosa ADPKD Caratteristiche 5 trattamenti/settimana 6 trattamenti settimana Giorni alterni 20 litri/trattamento 25 litri/trattamento 35 litri/trattamento 2 ore trattamento 2,5 ore trattamento 6-8 ore trattamento notturno Pazienti FAV nativa Protesi Button Hole Venipuntura tradizionale QB 270 ml/min QB 400 ml/min QB 460 ml/min 4 4 3

25 Parametro Totale pazienti (=5) Provenienti da HD in centro Drop out da DP PA media trattamento precedente Sistolica diastolica PA media SDHH Sistolica diastolica Aumento ponderale interdialitico medio trattamento precedente Aumento ponderale interdialitico medio SDHH (0-50) mmhg 79 (70-90) mmhg (90-40) mmhg 70 (60-80) mmhg,8 (0-3,5) Kg 0,9 (0-,5) Kg

26 I nostri pazienti trattati con SDHH hanno mostrato : una migliore stabilità emodinamica con miglior controllo dei valori di pressione arteriosa riduzione del numero di farmaci antipertensivi. ottimale controllo della fosforemia riduzione ed, in un caso, sospensione della terapia chelante. target di adeguatezza dialitica ampiamente raggiunti: kt/v settimanale di 2.39 ( ) tutti i pazienti hanno riferito la scomparsa di astenia post dialitica, una riduzione del senso di sete ed in generale un miglioramento della qualità di vita.

27 La nostra esperienza ha evidenziato che l approccio all emodialisi domiciliare, nelle sue differenti modalità di trattamento (frequente breve e notturna lunga) è a basso rischio di complicanze e non ha richiesto giorni di ospedalizzazione. La buona depurazione raggiunta nei nostri pazienti ha determinato una maggior benessere ed una migliore qualità della loro vita, così come hanno affermato loro stessi durante il follow up. Confortati dalla piena soddisfazione espressa dai 5 pazienti abbiamo inserito questa opzione terapeutica nel nostro percorso predialitico, come alternativa all emodialisi, alla dialisi peritoneale, al trapianto da vivente ed al trapianto preemptive. Grazie