V. Varni* F. Cesarani Asti, 16 giugno 2007

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1 *Dipartimento di Discipline Medico-Chirurgiche Sezione di Scienze Radiologiche Direttore: Prof. G. Gandini Ospedale Card. G. Massaia S.O.C. di Radiodiagnostica Direttore: Dott. F. Cesarani DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DI TVP e TEP V. Varni* F. Cesarani Asti, 16 giugno 2007

2 Trombosi venosa profonda Più comune causa di embolia polmonare (studi autoptici EP 90% casi origina da TVP) Malattia tromboembolica venosa (?) Fattori di rischio I e II Primari Deficit di antitrombina III Deficit di proteina C e S Fattore V di Leiden Deficit di plasminogeno Deficit di fattore XII Iperomocisteinemia Anticorpi anti-cardiolipina Secondari Traumi / fratture Ictus Età avanzata CVC Fumo Gravidanza Immobilizzazione Neoplasie e CT Obesità Contraccettivi orali

3 Trombosi venosa profonda ECO-COLOR-DOPPLER arti inferiori (MDCT)

4 Trombosi venosa profonda Metodica non invasiva di prima scelta!! ACCURATEZZA DIAGNOSTICA RIPETIBILITÀ BASSO COSTO OPERATORE DIPENDENTE

5 Trombosi venosa profonda Immagine 2D del circolo venoso In senso distale a partire dalla vena femorale comune Test di compressione valutare pervietà dei grossi vasi Color-Doppler assenza di colore = assenza di flusso Sensibilità Specificità Theodorou SJ, 2003 Sensibilità ridotta nelle forme distali (sotto il cavo popliteo) Criterio diagnostico: non compressibilità (totale o parziale) del lume venoso ad una moderata compressione esercitata dalla sonda esploratrice

6 Trombosi venosa profonda MDCT Metodica non di prima istanza 8Completamento dopo studio angio-tc arterie polmonari (se positivo) 8Piano di scansione dal diaframma al ginocchio 8Non ulteriore somministrazione iit i di mdc (esame lli all in one ) 8Ritardo di 3-4 min (dalla fase arteriosa) TVP occlusione venosa con enhancement pareti del vaso reclutamento vasa vasorum PANORAMICITA EVENTUALI ANOMALIE VASCOLARI NON OPERATORE DIPENDENTE

7 Tromboembolia b polmonare Terza patologia acuta cardiovascolare, dopo cardiopatia ischemica e stroke Diagnosi corretta solo in numero limitato di casi: andamento subclinico e/o oligosintomaico Ruolo fondamentale del Clinico nella pronta formulazione del sospetto di TEP

8 NECESSITÀ DI DIAGNOSI CORRETTA E TEMPESTIVA 1. Decorso clinico rapidamente ingravescente elevata mortalità 2. Impostare adeguata terapia anticoagulante (limitare decorso e migliorare la prognosi) 3. Evitare il rischio di gravi complicanze emorragiche in Pazienti in cui sia stata instaurata una terapia anticoagulante, non affetti da TEP ( di esclusione! )

9 Tromboembolia b polmonare radiografia del torace 2p scintigrafia polmonare (ventilatoria / perfusoria) angiografia polmonare MDCT risonaznza magnetica

10 Tromboembolia b polmonare radiografia del torace 2p Di facile esecuzione e prontamente disponibile (spesso effettuata in urgenza ) Alterazioni radiografiche non specifiche Diagnosi in meno del 50% dei casi (soprattutto in fase precoce)

11 Tromboembolia b polmonare radiografia del torace 2p PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the prospective investigation of pulmonary embolism s (PIOPED Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Disease). JAMA 1990;263:275,359 RX TORACE PATOLOGICO 84% paz con documentata TEP 66% paz senza evidenza di TEP

12 Tromboembolia b polmonare radiografia del torace 2p 1. Sollevamento del diaframma con riduzione di V polmonare 2. Versamento pleurico 3. Atelettasie lamellari 4. Modificzioni del circolo polmonare 5. Variazioni di calibro del ramo discendente dell a. polm. dx 6. Variazioni delle dimensioni del cuore 7. Opacità parenchimali

13 Tromboembolia b polmonare radiografia del torace 2p 1. Sollevamento diaframma lato interessato (24% casi studio PIOPED) - riduzione di V polmonare - riduzione di surfactant ostruzione - dolore pleurico < escursione diaframma

14 Tromboembolia b polmonare radiografia del torace 2p 2. Versamento pleurico (48% casi studio PIOPED) - spesso monolaterale -dimaggiore entità se associato a infarto polmonare

15 Tromboembolia b polmonare radiografia del torace 2p 3. Atelettasie lamellari (68% casi studio PIOPED) - immagini a decorso lineare - di solito subsegmentarie - 1/3 inferiore dei campi polmonari - in parte mascherate da cuore e diaframma

16 Tromboembolia b polmonare radiografia del torace 2p 4. Modificazioni vascolarizzazione polmonare (21% casi studio PIOPED) SEGNO DI WESTERMARK (1938): - oligoemia a valle della presunta sede di ostruzione - marcata riduzione del disegno polmonare!! analisi comparativa dei due polmoni!!!! confronto con radiogrammi precedenti!!!! Cittadini i 2003

17 Tromboembolia b polmonare radiografia del torace 2p 5. Modificazioni ramo discendente arteria polmonare (60% casi studio PIOPED) SEGNO DEL SALSICCIOTTO - dilatazione del ramo arterioso a monte dell embolo embolo - a sinistra difficilmente visualizzabile per sovrapposizione cardiaca Elliot et Al, Chest 2000

18 Tromboembolia b polmonare radiografia del torace 2p 6. Variazioni dimensioni cuore - difficile individuazione - ingrandimento VD!! confronto con radiogrammi precedenti!!

19 Tromboembolia b polmonare radiografia del torace 2p 7. Opacità parenchimali - focolai emorragici non associati ad infarto - infarti polmonari con necrosi ischemica secondaria INFARTO POLMONARE: - regioni subpleuriche lobi inferiori -no broncogramma aereo (DD polmonite! ) GOBBA DI HAMPTON opacità triangolare a base pleurica con convessità rivolta verso l ilo Cittadini 2003

20 Tromboembolia b polmonare (..) il radiogramma del torace,pur non essendo specifico, è una tappa essenziale nella valutazione diagnostica di un paziente con il sospetto di TEP. Il principale valore è quello di identificare altre condizioni, oltre all embolia polmonare, possano simulare clinicamente la TEP (..) che

21 Tromboembolia b polmonare scintigrafia polmonare (ventilatoria / perfusoria) - non visione diretta del trombo ma conseguenze dell occlusione sulla ventilazione e perfusione polmonare DIAGNOSI DI PROBABILITÀ: ~ alta o nulla conferma o esclusione di TEP ~ intermedia o bassa (50% casi) non si può escludere TEP ACCURATEZZA: ~ dipende dall entità e dal grado di occlusione

22 Tromboembolia b polmonare angiografia g polmonare GOLD STANDARD?? visualizzazione diretta dei trombi invasività costi elevati complicanze Stein et Al, Chest 1992 scarsa disponibilità di apparecchiature

23 Tromboembolia b polmonare (MD)CT: un pò di storia Breatnach E et Al, JCAT 1984 Falaschi F et Al, JCAT 1992 Tecnica standard d identificzione i trombi rami principali a.polmonari HRCT paz con embolia cronica per valutazione di aree di oligoemia a mosaico Iperdense : iperperfusione i dl del parenchima sano ( Øen dei vasi) Ipodense : ipoperfusione pp

24 Tromboembolia b polmonare MDCT: un pò di storia Remy-Jardin M et Al Radiology pz con sospetto di embolia polmonare sottoposti sia a TC spirale sia ad angiografia polmonare Sensibilità Specificità

25 Tromboembolia b polmonare MDCT: un pò di storia WIner-Muram et Al Radiology pazienti con sospetto di TEP MDCT 4 file di detettori versus angiografia polmonare angiografia polmonare Gold Standard MDCT Accuratezza 91 Sensibilità Specificità

26 MDCT Tromboembolia b polmonare La TC multidetettore: il nuovo gold standard nella di emboliapolmonare? l?statot dell arteealgoritmi l idiagnostici. i Russo V. et Al, Radiol Med 2005 ; 109:49-63 ruolo di primo piano nella di embolia nuovo Gold Standard diagnostico di riferimento necessità di nuovi algoritmi diagnostici Sensibilità Specificità Sensibilità Specificità

27 TC MULTIDETTORE Elevata risoluzione temporale elevata velocità di acquisizione Elevata risoluzione spaziale lungo i tre assi dello spazio spessori di strato sottili senza compromettere la durata dell esame esame Voxel isotropico risoluzione spaziale uguale nelle tre dimensioni non invasiva, ampiamente diffusa visualizzazione diretta dei trombi contemporanea valutazione vasi polmonari, parenchima, mediastino, cavità pleuriche

28 Dosaggio della creatininemia In caso di diatesi allergica?? Valutare col Clinico il rapporto rischio-beneficio nell eventuale esecuzione dell esame senza mdc

29 TC MULTIDETTORE Segni diretti difetti di opacizzazione completi o parziali all interno dei rami arteriosi polmonari Segni associati alterazioni della densità del parenchima polmonare versamento pleurico

30 TC MULTIDETTORE Difetto di opacizzazione parziale «polo mint» aspetto «a binario»

31 TC MULTIDETTORE Difetto di opacizzazione completo Aumento di calibro del vaso sede del trombo Ipodensità che occupa l intera sezione del vaso

32 TC MULTIDETTORE Influenza della finestra elettronica W=400 UH; L=40 UH W=600 UH; L=130 UH

33 TC MULTIDETTORE Visibilità aa. subsegmentarie TC multistrato 94%

34 Un pò di immagini

35 Un pò di immagini

36 Un pò di immagini RISCONTRO OCCASIONALE!! Difetto di riempimento ramo destro arteria polmonare

37 Tromboembolia b polmonare se angio-tc positiva per TEP 8Indagine estesa a distretto venoso arti inferiori 8Non ulteriore somministrazione di mdc (esame all in one ) 8Ritardo di 3-4 min (dalla fase arteriosa)

38 Tromboembolia b polmonare Stein PD et Al NEJM nei pz con sospetta embolia polmonare l angio-tc associata allo studio del distretto venoso degli arti inferiori ha dimostrato una sensibilità superiore rispetto alla sola angio-tc, con una specificità simile Sensibilità Specificità 90 95

39 Tromboembolia b polmonare risonanza magnetica Diagnosis of pulmonary embolism with magnetic resonance angiography. Meaney FM et Al, NEJM 1997 Studio preliminare in cui vengono messe a confronto l angio-rmg con Gadolinio e l angiografia polmonare nella di embolia polmonare RM elevata sensibilità e specificità FUTURO???

40 Tromboembolia b polmonare risonanza magnetica non invasiva no radiazioni ionizzanti elevata risoluzione di contrasto non sempre eseguibile in urgenza elevati tempi di esecuzione necessità di collaborazione del pz apparecchi non sempre disponibili

41 Riassumendo 1º test :D-dimero (ELISA) D-dimero negativo + bassa o moderata D-dimero positivo + alta probabilità bilità probabilità clinica di embolia polmonare clinica di embolia polmonare di embolia polmonare ragionevolmente esclusa angio-tc arterie polmonari + studio venoso arti inferiori DONNE IN GRAVIDANZA? scintigrafia ventilo-perfusionale ± US venoso arti inferiori (?) Scarsbrook AF et Al, Eur Rad 2007 Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommandations of the PIOPED II investigators. Stein PD et Al, Am J Med 2006

42 Radiologia i interventistica ti ti 1. Filtri cavali 2. Trombolisi percutanea Approccio percutaneo: Trattenere l embolo Mantenere la pervietà della vena cava inferiore (IVC)

43 Radiologia i interventistica ti ti 1. Filtri cavali 2. Trombolisi percutanea INDICAZIONI paz con evidenza di TEP o TVP Controindicazioni assolute a terapia anticoagulante Complicanze trattamento anticoagulante Inefficacia trattamento anticoagulante Embolia polmonare massiva con trombo residuo in paz a rischio di ulteriori eventi tromboembolici Trombi flottanti IVC o nel distretto iliaco-femorale

44 Radiologia i interventistica ti ti 1. Filtri cavali 2. Trombolisi percutanea Trombolisi percutanea : Con catetere Frammentazione del trombo

45 Concludendo embolia polmonare: patologia da gestire in urgenza!!! fondamentale l approccio del Clinico che deve orientare la in termini di probabilità il Medico Radiologo ha a disposizione diversi strumenti per confermare o escludere la.. soprattutto nella realtà astigiana!!!!!

46 Grazie per l attenzione