L improvvisa perdita di coscienza: chi e perchè ATA HOTEL Verona. Andrea Marcheselli U.O.C. Cardiologia U.O.S. Elettrostimolazione Ospedale Tivoli

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2 L improvvisa perdita di coscienza: chi e perchè ATA HOTEL Verona Andrea Marcheselli U.O.C. Cardiologia U.O.S. Elettrostimolazione Ospedale Tivoli

3 Definizione di Coscienza Processo psicofisiologico complesso, che si manifesta con la consapevolezza che ha un individuo della propria identità, del proprio passato e della propria situazione percettiva ed emozionale In neuropsichiatria si intende per coscienza lo stato di consapevolezza di se stesso e del mondo esterno Ogni persona sa cos è la coscienza sino a quando cerca di definirla (Williams James)

4 Definizione Sincope (Task Force ESC) La sincope è un sintomo ( non una diagnosi) definito clinicamente come perdita dello stato di coscienza transitoria ( T- LOC ) a risoluzione spontanea, che in genere causa caduta terra. Caratteristiche cliniche : transitorieta porta a caduta insorgenza relativamente rapida recupero spontaneo, completo, generalmente veloce 4

5 Il meccanismo sottostante è una ipoperfusione cerebrale globale transitoria

6 the only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up..

7 The Significance of Syncope 1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, Blanc J-J, L her C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: Day SC, et al, AM J of Med Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:

8 INCIDENZA SINCOPE Framingham Study Soteriades ES et Al. N Engl J Med Sep 19;347(12):

9 LA SINCOPE Epidemiologia Incidenza: -6,2/1000 soggetti/anno -non differenze significative tra uomini e donne Responsabile di 1-2% prestazioni del PS Responsabile dl 2-6% ricoveri in soggetti con età > 65 anni 30% della popolazione ha un episodio sincopale nella vita

10 Sincope- Qualità della vita 100% 80% 73% 1 71% 2 60% 2 60% 40% 37% 2 20% 0% Anxiety/ Depression Alter. Daily Activities Restricted Driving Change Employment 1 Linzer, J Clin Epidemiol, Linzer, J Gen Int Med, 1994.

11 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA GENERALE Sincopi NON CARDIACHE Sincopi CARDIACHE Sincopi di ORIGINE SCONOSCIUTA

12 Sincope Riflesso Cardiovascolare Neurologica Neuro Mediate Ortostatiche Aritmiche Strutturali Cardiopolmonari Cerebrovasc Psichiatriche 1 Vasovagale Seno Carotidea Situazionale Tosse Minzione Defecazione Deglutizione Altre 2 Indotte da farmaci Alterazioni del SNA Primarie Secondarie 3 Bradicardia Mal. NSA Blocchi AV Tachicardia TV TSV Ereditarie 4 IMA Stenosi aortica CMPI ostrutt Ipertensione polmonare Altre 5 Sindromi da furto Epilessia Somatizzazione TIA Altre 24% 11% 14% 4% 12% Cause non note = 34%

13 Sincope NeuroMediata Sincope (Vaso-vagale) : - paura, dolore, emozioni, strumentari medici ( agopunzione). Sindrome del seno carotideo (ICS) Risposta anormale al MSC in assenza di sintomi attribuibili alla procedura L ipersensibilità del SC è presente frequentementenegli pz. che presentano cadute a terra (Kenny) ISC è presente nel 23% of >50enni che presentano cadute a terra traumatiche e che si presentano al DEA 1 Sincopi situazionali ( Vago-vagale ) Post-minzionale tosse deglutizione defecazione

14 Sincope cardiogena La sincope cardiogena è seconda causa più comune di sincope La presenza di una cardiopatia è il primo elemento da escludere.in un paziente con sincope (le sincopi cardiogene hanno una.prognosi significativamente peggiore) Presenza di cardiopatia Storia familiare di morte improvvisa o di malattia dei canali ionici Durante attività fisica o in posizione supina Insorgenza improvvisa di palpitazioni prima della sincope Anomalie ECG quali: blocco bifascicolare; disturbi di conduzione intraventricolare; BAV di II gr tipo Mobitz 1; bradicardia sinusale inappropriata o pause sinusali > 3 s; TVNS; pre-eccitazione ventricolare; QT lungo o corto; sindrome di Brugada; anomalie sospette per DAVD; onde Q sospette per IMA ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

15 SOLO DUE MECCANISMI BASSA PORTATA CARDIACA CADUTA RESISTENZE PERIFERICHE DUE PROGNOSI MOLTO DIVERSE

16 Prognosi della sincope Perchè è così importante ottenere una diagnosi velocemente? I pazienti con sincope di causa cardiaca hanno un rischio di mortalità doppio. 1 Ogni evento sincopale porta ad un 24.3% di rischio di ferite minori più un 4.8% di rischio di ferite gravi. 2 Nei pazienti con sincope inspiegata si riscontra inoltre un peggioramento della qualità di vita. 1. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. NEJM. 2002;347: Bartoletti, A., P. Fabiani, et al. (2008). "Physical injuries caused by a transient loss of consciousness: main clinical characteristics of patients and diagnostic contribution of carotid sinus massage." Eur Heart J 29(5): Bartoletti, A., P. Fabiani, et al. (2008). "Physical injuries caused by a transient loss of consciousness: main clinical characteristics of patients and diagnostic contribution of carotid sinus massage." Eur Heart J 29(5):

17 Prevalenza della T-LOC in DEA Sincope (84%) Neuromediata (Sincope Riflessa) Ipotensione Ortostatica Aritmia Cardiaca Malattie Cardiopolmonari Cerebrovascolare Non-sincopale (16%) CON disturbo o perdita di coscienza (epilessia, TIA, etc) SENZA perdita di coscienza ( sincope psicogena, etc) Brignole et al. EGSYS Study. Europace 2003

18 Strano S. et al. JNNP 2005

19 La Sincope: Valutazione Iniziale Le tre domande chiave 1. L episodio di perdita di coscienza è di tipo sincopale o non sincopale? 2. E possibile diagnosticare la causa? 3. La sincope è ad alto rischio per eventi CV o morte?

20 Valutazione Iniziale (1) Caratteristiche anamnestiche importanti 1 - Domande circa le circostanze appena prima dell evento Posizione, Attività, Situazione, Fattori predisponenti, Eventi precipitanti 2 Domande riguardanti l insorgenza dell evento Nausea, vomito, cefalea, sensazione di freddo, sudorazione, aura 3- Domande riguardanti la fine dell evento Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione, dolori muscolari, colore della cute, ferite, lento recupero 4 Domande riguardanti l evento (testimoni) Colorito cutaneo, Durata della perdita di coscienza, Movimenti, Morsicatura della lingua

21 Valutazione Iniziale (2) Caratteristiche anamnestiche importanti 5 - Domande riguardanti il background Numero e durata delle sincopi, Storia familiare di patologia aritmica, Presenza di patologia cardiaca, Anamnesi neurologica, Anamnesi internistica, Farmaci E importante ricordare che Una accurata valutazione iniziale (anamnesi ed esame obiettivo), sono, da soli, diagnostici nel 15% dei pazienti e possono orientare le successive strategie diagnostiche e terapeutiche Croci F, et al. Europace 2002;4:

22 Cause di Sincope 1. Sindromi sincopali riflesse neuromediate Sincope vasovagale (svenimento comune) Sincope seno carotidea Sincopi situazionale: Emorragia acuta Tosse, starnuto Stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore viscerale) Minzione (post-minzionale) Dopo esercizio fisico Altro (es. suono di strumenti a fiato, sollevamento pesi, postprandiale) Nevralgia glossofaringea e trigeminale

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24 Promessi Sposi Cap. XX Il rapimento di Lucia Ogni volta che aprisse la bocca per cacciare un urlo, il fazzoletto veniva a soffogarglielo in gola. Intanto tre bocche d'inferno, con la voce più umana che sapessero formare, andavan ripetendo: - zitta, zitta, non abbiate paura, non vogliamo farvi male -. Dopo qualche momento d'una lotta così angosciosa, parve che s'acquietasse; allentò le braccia, lasciò cader la testa all'indietro, alzò a stento le palpebre, tenendo l'occhio immobile; e quegli orridi visacci che le stavan davanti le parvero confondersi e ondeggiare insieme in un mescuglio mostruoso: le fuggì il colore dal viso; un sudor freddo glielo coprì; s'abbandonò, e svenne. - Su, su, coraggio, - diceva il Nibbio. - Coraggio, coraggio, - ripetevan gli altri due birboni; ma lo smarrimento d'ogni senso preservava in quel momento Lucia dal sentire i conforti di quelle orribili voci. - Diavolo! par morta, - disse uno di coloro: - se fosse morta davvero?

25 PERCEZIONE DEL PROBLEMA SINCOPE

26 Cause di Sincope 1. Ortostatica Alterazione del sistema nervoso autonomo (SNA) Sindromi da alterazioni del SNA primarie (es. alterazioni autonomiche pure, atrofie multisitemiche, malattia di Parkinson con alterazioni autonomiche) Sindromi da alterazioni del SNA secondarie (es. neuropatia diabetica, neuropatia da amiloidosi) Farmaci e alcool Deplezione di volume Emorragia, diarrea, malattia di Addison

27 Cause di Sincope 3. Aritmie cardiache come causa primaria Disfunzione del nodo del seno (inclusa la sindrome bradi/tachi) Patologie del sistema di conduzione atrioventricolare Tachicardie sopraventricolari e ventricolari parossistiche Patologie ereditarie ( QT lungo, sindrome di Brugada) Malfunzionamento di dispositivi impiantabili (pacemaker, ICD) o aritmie indotte da farmaci Bradicardia sinusale sintomatica <40 bpm Blocchi senoatriali con pause sinusali >3000 msec Blocco atrioventricolare 2 Mobitz II o 3 grado Blocco di branca destro e sinistro alternante

28 Impianto di pace maker presso Heart Center Cleveland Ohio

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32 Cause di Sincope (cont.) 4. Patologie strutturali cardiache e cardiopolmonari Cardiopatie valvolari Infarto miocardico acuto/ischemia Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva Mixoma atriale Dissezione aortica acuta Patologie pericardiche/tamponamento Embolia polmonare/ Ipertensione polmonare Displasia del ventricolo dx 1. Cerebrovascolari Sindromi da furto vascolare

33 Stenosi valvolare aortica

34 Stenosi subvalvolare aortica (Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva)

35 Cause di Attacchi non-sincopali (Comunemente diagnosticati come Sincope) _ Disordini metabolici, ipoglicemia, _ ipossia, iperventilazione con ipocapnia Patologie con alterazione o perdita di coscienza Epilessia Intossicazione Patologie simil-sincopali senza perdita di coscienza Catalessia Drop attack (TIA vertebrobasilare) Sincopi psicogene ( da somatizzazione)

36 CATAPLESSIA Parziale o completa perdita del tono muscolare, generalmente scatenata da intensi stati emotivi, (ridere, piangere). NON si ha perdita di coscienza. NARCOLESSIA Caratterizzata da improvvisi incoercibili addormentamenti diurni. E associata a disturbi del sonno più generalizzati (allucinazioni ) e a problemi respiratori (sleep-apnea).spesso associata alla cataplessia

37 Sincope ed epilessia Gli episodi di T-LOC possono associarsi a convulsioni ( sincopi convulsive ) La distinzione tra sincope ed epilessia può essere difficile Il 20% delle diagnosi di epilessia refrattaria ai farmaci sono diagnosi errate. Spesso la causa è cardiaca (1) ed i pazienti sono a rischio di morte improvvisa. (1) RINUS. Lombardi et al. Europace 2005 Narcolettico Epilettico

38 Noi leggiavamo un giorno per diletto di Lancialotto come amor lo strinse; soli eravamo e sanza alcun sospetto. Per più fïate li occhi ci sospinse quella lettura, e scolorocci il viso; ma solo un punto fu quel che ci vinse. Quando leggemmo il disïato riso esser basciato da cotanto amante, questi, che mai da me non fia diviso, la bocca mi basciò tutto tremante. Galeotto fu 'l libro e chi lo scrisse: quel giorno più non vi leggemmo avante». Mentre che l'uno spirto questo disse, l'altro piangëa; sì che di pietade io venni men così com' io morisse. E caddi come corpo morto cade. (Inferno, canto V, vv )

39 DD tra epilessia e sincope PRIMA DELL'ATTACCO EPILESSIA Possibile aura (rara) SINCOPE Possibile sensazione di freddo, pallore, nausea e conati di vomito DURANTE L'ATTACCO DOPO L'ATTACCO Movimenti tonico-clonici di solito prolungati, sincroni, di forte intensità Le contrazioni coincidono con la perdita di coscienza le contrazioni possono essere monolaterali Possibili autoamatismi tipici (masticare, baciare) Possibile morsicatura della lingua Prolungata confusione mentale Movimenti tonico-clonici di breve durata (<15 sec), asincroni ed afinalistici (mioclonie) Le contrazioni iniziano sempre dopo la perdita di coscienza Pronta ripresa Possibile nausea, vomito, pallore

40 SINCOPE La Diagnostica

41 Indagine iniziale Stratificazione del rischio Storia clinica Esame fisico Misura della pressione ortostatica ECG di base / monitoraggio per pazienti ad alto rischio risk patients ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

42 OESIL RISK SCORE Fattori indipendenti di rischio(1 punto per ogni fattore di rischio presente) Età > 65 anni Storia di malattie cardiovascolari (inclusa ipertensione) Sincope senza prodromi Alterazioni ECG Punteggio = 0-1 rischio di morte basso Punteggio > 1: rischio di morte significativo

43 OESIL RISK SCORE

44 4 passaggi fondamentali Sincope? La PCT è una sincope o no? valutazione iniziale è possibile ottenere una diagnosi rapida? Stratificazione del rischio e una sincope ad alto rischio? Sospetta origine cardiaca? (anche se il pz è a basso rischio)

45 PERCORSO PRATICO INTRAOSPEDALIERO (basato su ESC Guidelines 2009 presentato il 15 gennaio 2011 Aula I Clinica medica Policlinico Umberto I Flow Chart dalla relazione di F. Ammmirati, modificata.) Perdita di Coscienza Transitoria Accesso in PS DEA (fase di TRIAGE) NO NEUROLOGO DEA (Consulenza) Possibile una Diagnosi? SI TRATTAMENTO N O Qual è il rischio? RICOVERO REP. SPECIALISTICO NO OESIL < 2 BASSO RISCHIO OESIL 2 ALTO RISCHIO Monitoraggio ECG Ecocardiografia SEFIC (Pz. con cardiopatia ischemica e FE >35%) Altre indagini invasive o tests provocativi O.B.I. Monitoraggio ECG Ecocardiografia Comorbilità Syncope unit Massag.Seno-Carot. INTERMEDI O RISCHIO AMBULATORIO SYNCOPE UNIT Massaggio Seno Carotideo Tilt Test Event recorder Test da sforzo DIAGNOSI NO SI LOOP RECORDER (Day Hospital)

46 A volte sono le vittime stesse a nascondere il loro aggressore ma anche noi abbiamo commesso un imperdonabile errore. NON GLIELO ABBIAMO CHIESTO!!!

47 Per la diagnosi e la classificazione della sincope è sufficiente nella maggioranza dei casi un anamnesi dettagliata e pochi semplici esami! Oggi, l anamnesi non è più così dettagliata ed è sostituita da checklists per richiedere test diagnostici costosi e spesso inutili/confondenti Lewis T, Br Med J 1932; 1:

48 DD delle sincopi: aspetti caratteristici Dopo intenso spavento, forte dolore od emozione S. VASOVAGALE Dopo prolungata stazione eretta S. VASOVAGALE Dopo pochi secondi o minuti in ortostatismo S. DISAUTONOMICA Nausea e vomito associati con la sincope S. VASOVAGALE Entro 1 ora dal pasto S. POSTPRANDIALE Dopo esercizio S. VASOVAGALE Durante esercizio fisico o in clinostatismo S. CARDIOGENA Dopo rotazione o pressione sul collo S. SENO-CAROTIDEA Dopo palpitazioni S. ARITMICA Storia familiare di morte improvvisa S. QT LUNGO; S. BRUGADA; DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD; HCM S. associata a vertigini, diplopia, disartria TIA VERTEBRO-BASILARE Dopo esercizio delle braccia S. DA FURTO DELLA SUCCLAVIA Differenza PA tra le 2 braccia S. DA FURTO SUCCLAVIA O DISSEZIONE AORTICA

49 Metodiche e resa diagnostica Test/Procedure Yield (based on mean time to diagnosis of 5.1 months 7 History and Physical ECG (including carotid sinus massage) 49-85% 1, % 2 Electrophysiology Study without SHD* 11% 3 Electrophysiology Study with SHD 49% 3 Tilt Table Test (without SHD) 11-87% 4, 5 Ambulatory ECG Monitors: Holter External Loop Recorder (2-3 weeks duration) Insertable Loop Recorder (up to 14 months duration) Neurological (Head CT Scan, Carotid Doppler) 2% 7 20% % 6, 7 0-4% 4,5,8,9,10 1 Kapoor, et al N Eng J Med, Kapoor, Am J Med, Linzer, et al. Ann Int. Med, Kapoor, Medicine, Kapoor, JAMA, 1992 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: Krahn, Circulation, 1995 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): Krahn, Cardiology Clinics, Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8. * Structural Heart Disease MRI not studied

50 Indagini Diagnostiche Utili (quando indicate) Generalmente non utili Massaggio del seno carotideo Tilt test Ecocardiografia Holter Studio elettrofisiologico Test ergometrico Loop recorder impiantabile EEG TAC & RMN Ecografia TSA Potenziali tardivi Coronarografia Scintigrafia polmonare

51 Strumenti Diagnostici Non Invasivi > Anamnesi > Esame obiettivo e di laboratorio > ECG 12 derivazioni > Monitoraggio ECG (Holter Loop Recorder Esterno) > Ecocardiogramma Color Doppler >Massaggio del Seno Carotideo >Tilt Test

52 Utilità dell Ecocardiografia nella gestione della Sincope Scopo diagnostico identificazione di malattie strutturali cardiache e cardiopolmonari potenziale causa di sincope Stratificazione del rischio di morte improvvisa mediante il calcolo della FE Una FE>50% esclude una disfunzione sistolica ed identifica pazienti con buona prognosi Una disfunzione sistolica ( 40%) è confermata in circa il 27% dei pazienti con anamnesi di cardiopatia e ECG anormale Cardiopatia con disfunzione sistolica severa (FE <30%) e sincope identifica pazienti ad alto rischio di MI a 2 anni Link M.S. et al. Ann. J. Card. 1999; MiddleKauff et al. J Am. Coll. Cardiol. 1993

53 Indicazioni al Test Ergometrico nella Sincope Sincope durante sforzo, in presenza di cardiopatia strutturale, suggerisce una possibile causa cardiaca (in presenza di un disturbo di conduzione IV, l incremento della FC può indurre la comparsa di BAV di 2 e 3 in genere sotto-hissiano). J Am Cardiol 1983 Sincope durante sforzo, in assenza di cardiopatia strutturale, può essere espressione di una vasodilatazione da riflesso vagale (atleti) Eur Heart J 2002 La sincope dopo sforzo è generalmente dovuta a disautonomia o ad un meccanismo neuromediato Am J Cardiol 1995 E diagnostico solo se riproduce sincope con modificazioni emodinamiche o induce BAV 2-3 anche senza sincope.

54 Monitoraggio ECG Il monitoraggio ECG è indicato nei pz con cardiopatia organica, quando si sospetti una aritmia come causa della sincope. In casi particolari, quando si sospetti fortemente di un aritmia come causa di sincope, ma il meccanismo rimane non provato, si può ricorrere al monitoraggio con loop recorder impiantabile Il monitoraggio ECG risulta diagnostico quando si correla un aritmia alla sintomatologia del paziente; esclude una aritmia come causa di sincope quando si ha una sincope in corrispondenza di ritmo sinusale normofrequente

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60 TILT-TEST

61 Head Up Tilt test Episodi sincopali singoli inspiegati in situazioni ad alto rischio Episodi ricorrenti in assenza di cardiopatia organica, oppure dopo aver escluso la sincope cardiogena Quando sia clinicamente utile dimostrare la suscettibilità alla sincope neuromediata al paziente Identificare il meccanismo emodinamico. Differenziare la sincope dall epilessia. Cadute ricorrenti inspiegate. Presincope ricorrente o vertigine. Disautonomia e intolleranza ortostatica

62 HUT QUADRI DI RISPOSTA ANORMALE NMS POTS DISAUTONOMICO SINCOPE PSICOGENA VASOD. CARDIOINIB.

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64 Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmhg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso di sincope neurocardiogena di tipo cardioinibitorio indotta da tilt test (misurazione battito per battito). 160 SINCOPE PAS FC Tempo di tilt (sec) Asistolia Recupero stato di coscienza

65 Sincope vasovagale cardioinibitoria

66 Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmhg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso di sincope neurocardiogena di tipo vasodepressivo indotta da tilt test (misurazione battito per battito) SINCOPE PAS FC Recupero stato di coscienza 0 Tempo di tilt (sec)

67 Comportamento della pressione arteriosa sistolica (PAS) e della frequenza cardiaca (FC) durante sincope ortostatica indotta in corso di tilt test (registrazione continua battito per battito). SINCOPE PAS FC Tempo di tilt

68 Massaggio del Seno Carotideo 49% positivo in pz. anziani con sincope; 93% riproducibilità Controindicazioni: Soffio carotideo, nota e significativa malattia della a. carotide con evidenza di stenosi del 70%. Stroke, TIA o IMA nei sei mesi precedenti 0.17% (3 su 1719) massaggi si complicano con TIA

69 Dove eseguirlo: al di sotto della cartilagine tiroidea in corrispondenza della pulsazione carotidea Metodo: Mai contemporaneamente; a dx ed a sinistra Massaggiare non occludere Durata: 5-10 sec In clino ed ortostatismo.

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71 Insertable Loop Recorder (ILR) Monitoraggio cardiaco (ECG sottocutaneo) con: Attivazione automatica Attivazione manuale (il paziente avvia il monitoraggio) Longevità: 36 mesi Indicato per: Pazienti con una Sincope inspiegata / TLOC Pazienti con sintomi transitori che potrebbero suggerire un aritmia cardiaca Pazienti con elevato rischio di aritmie cardiache

72 9 Loop recorder possibile golden stardard per sincope aritmica

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74 Heart Monitoring Options OPZIONI TIME (Months) 12-Lead 10 Seconds Holter Monitor 2 Days Typical Event Recorder 7 Days MCOT External Loop Recorder 30+ Days ILR 36 Months Brignole M, et al. Europace, 2004;6:

75 Diagnosi Numero pazienti ILR Convenzionale Bradicardia Tachicardia Vasovagale Attacchi apoplettici

76 Possibilità diagnostica dell Event Recorder nella Sincope *L Asterisco indica l event marker Linzer M. Am J Cardiol. 1990;66:

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78 Terapia delle sincopi vaso-vagali Sincopi benigne: pazienti giovani, scarsa ricorrenza, non complicate da traumi, prodromi protratti e ben riconoscibili terapia conservativa Sincopi maligne: elevata ricorrenza (>6 in 1 anno), scarsi prodromi, pazienti a rischio, alta frequenza di traumi (tilt test più frequentemente positivo per forme cardioinibitorie) Tilt training Terapia farmacologica PMK Drop-rate Psicoterapia?

79 STRATEGIA TERAPEUTICA CONSERVATIVA Informazione Rassicurazione Manovre di contropressione (crossing leg, hand-grip, squatting..) Aumento apporto idrico e salino Calze elastiche Tilt-training, bed-tilting

80 MANOVRE DI CONTROPRESSIONE

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86 Permanent Cardiac Pacing in Vaso- vagal Syncope Two randomized, double-blind, placebo-controlled studies not in favour : VPS II (pmk DDD-RDR ON vs PMK OFF): ± SYNPACE (pmk DDD-RDR ON vs PMK OFF): - 86

87 VPS-II: Phase I Cumulative Risk of Syncope P = (one-sided) ODO DDD Number at Risk ODO DDD Presented at the 23 rd Annual Scientific Sessions of the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Late Breaking Clinical Trials, May 11,

88 Conclusions - VPS 2 In this study, results favored pacing but the treatment effect was not statistically significant The poor evidence of the pmk efficacy doesn t allow to raccomand pmk as a first line therapy (Pmk therapy was never raccomanded as the first line therapy in VVS) Few pts enrolled ; Too young (>19 yrs old vs >35 yrs old) Short follow-up (6 months vs 2-3 years ) 88

89 SYNPACE: trial profile 29 patients randomized 16 pacemaker DDD-RDR ON 13 pacemaker OFF 8 syncope recurrence 5 syncope recurrence P=0.58 Raviele et coll, EHJ 25:1741,

90 Statement of Synpace s authors The inefficacy of active pmk in VPS II and SYNPACE trials.. is probably justified by the inability of electrical cardiac stimulation to counteract the vasodepressor component of the VV reflex that is present in practically all subjets during syncopal episodes and usually precedes cardioinhibition and bradycardia 90

91 Conclusioni La sincope è un sintomo frequente nella popolazione in generale a tutte l età Incide in maniera significativa sull attività di PS e ospedaliera Il meccanismo fisio-patologico è una ipoperfusione cerebrale transitoria La forma più frequente è la sincope neuromediata, in particolare, la sincope Vaso-vagale Particolare attenzione nell identificare le forme di sincope da aritmie bradi-tachi o da malattia strutturale cardiaca 91

92 Conclusioni La valutazione iniziale della sincope nell ambito del DEA richiede la ricerca della causa dell episodio di T- LOC e la stratificazione del rischio I questionari specifici e le tabelle di rischio sono uno strumento semplice ed efficace per la valutazione...iniziale della sincope Variabili cliniche semplici (anamnesi, esame obiettivo, ECG) consentono nella maggioranza dei casi di discriminare tra pazienti a basso ed alto rischio I questionari e le tabelle di rischio sono un modo per standardizzare la buona pratica clinica

93 o no??