Sindromi Mielodisplastiche e Mielodisplastiche/ mieloproliferative. Barbara Bain Sestri Levante 2015

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1 Sindromi Mielodisplastiche e Mielodisplastiche/ mieloproliferative Barbara Bain Sestri Levante 2015

2 Le Sindromi Mielodisplastiche Caratteristiche Un gruppo eterogeneo di malattie neoplastiche Caratteristiche Displasia Emopoiesi inefficace nonostante citopenia, la cellularità del midollo è normale o aumentata (raramente ridotta) Blasti possono essere aumentati

3 Le Sindromi Mielodisplastiche/ Mieloproliferative Caratteristiche Un gruppo eterogeneo di malattie neoplastiche Caratteristiche Displasia Emopoiesi efficace per alcune linee leucocitosi,monocitosi Emopoiesi inefficace per altre linee anemia, trombocitopenia Blasti possono essere aumentati

4 Un Sommario della classificazione WHO SMD SMD/NMP (sindromi che si sovrappongono) SMP

5 SMD CR (AR, NR, TR) ARS CRDM ± SadA AREB Sindrome 5q Non classificabile SMD del bambino SMD/ NMP LMMC LMCA LMMJ Non classificabile NMP LMC (LGC) LCN LCE, NOS PV MFP TE Non classificabile La classificazione WHO di SMD, NMP e SMD/NMP

6 Sindromi Mielodisplastiche Diagnosi Diagnosi differenziale Anemia aplastica Leucemia acuta Sindromi mielodisplastiche/mieloproliferative Displasia non-neoplastica (per esempio malattie congenite, effetto di farmaci o di sostanze tossiche, mancanza di rame, infezioni)

7 Sindromi Mielodisplastiche Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Periferico Midollo Citogenetica

8 Sindromi Mielodisplastiche Diagnosi Anamnesi farmaci, irradiazione, alcool, sostanze tossiche, infezione (HIV), dieta, G-CSF Esame obiettivo Periferico Midollo Citogenetica

9 Sindromi Mielodisplastiche Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo fegato, milza, emorragia Periferico Midollo Citogenetica

10 Sindromi Mielodisplastiche Diagnosi Anamnesi Esame Obiettivo Periferico conteggio (anemia, altra citopenia, monocitosi, neutrofilia, trombocitosi, MCV) macrocitosi, dimorfismo, anomalie dei neutrofili (ipogranularità, ipolobazione), blasti, corpi di Auer, anomalie delle piastrine) Midollo Citogenetica

11 SMD Periferico, globuli rossi (i) Anisocitosi Poichilocitosi Ellissociti, ovalociti Acantociti Dacriociti Stomatociti Schistociti Cellule a bersaglio

12 SMD Periferico, globuli rossi (ii) Macrocitosi (rara microcitosi) Striscio di sangue dimorfico Corpi di Pappenheimer Punteggiatura basofila Eritroblasti circolanti

13 SMD Periferico Anisocitosi

14 SMD Periferico Poichilocitosi

15 SMD Periferico Schistociti

16 SMD Periferico Dimorfismo

17 SMD Periferico Dimorfismo, corpi di Pappenheimer, acantocito

18 SMD Periferico, globuli bianchi Anomalia di Pelger-Huët acquisita Neutrofili agranulati o ipogranulati Neutrofili con nuclei ipolobati o proiezioni nucleari Neutrofili binucleati o altre forme di macropolicito Promonociti Cellule blastiche, forse con corpi di Auer

19 SMD Periferico Anomalia di Pelger-Huët acquisita

20 SMD Periferico Blasto, neutrofilo ipogranulare, stomatociti, dacriociti

21 SMD Periferico Pseudo- Chédiak- Higashi neutrofilo Bain BJ, Interactive Haematology Imagebank, 2 nd Edn, 2014, Wiley-Blackwell

22 SMD Periferico Macropoliciti in LMA con caratteristiche mielodisplastiche Bain BJ (2011) Am J Hematol, 86, 776.

23 SMD Periferico Eosinofili displastici Bain BJ, Interactive Haematology Imagebank, 2 nd Edn, 2014, Wiley-Blackwell

24 Disgranulopoiesi Un altra maniera per vedere displasia Sudan black B (SBB) Bain BJ (2010) Am J Hematol, 85, 707.

25 Disgranulopoiesi Un altra maniera per vedere displasia Strumenti che usano MPO o SBB LMA Normale

26 Disgranulopoiesi affidabile? Non è sempre affidabile Qual è la diagnosi? Bain BJ (2008) Am J Hematol, 83, 738.

27 Disgranulopoiesi affidabile? Non è sempre affidabile Qual è la diagnosi? Bain BJ and Nam D (2010) Am J Hematol, 85, 354.

28 SMD Periferico, piastrine e megacariociti Piastrine Giganti Ipogranulate Megacariociti Presenti nel periferico, micromegacariociti inclusi

29 Sindromi Mielodisplastiche Diagnosi Anamnesi Esame Obiettivo Periferico Midollo cellularità, displasia (sideroblasti ad anello e corpi di Auer inclusi), percentuale dei blasti, reticolina Citogenetica

30 SMD Midollo Osseo, Diseritropoiesi Binuclearità, multinuclearità, nuclei irregolari o frammentati, corpi di Howell Jolly, ponti internucleari Eritropoiesi megaloblastica Eritropoiesi sideroblastica Gigantismo

31 SMD Midollo Osseo Lobulazione

32 SMD Midollo Osseo Vacuolizzazione degli eritroblasti

33 SMD Midollo Osseo Binuclearità degli eritroblasti

34 SMD Midollo Osseo Gigantismo e megaloblastosi

35 SMD Midollo Osseo Eritroblasti primitivi aumentati Grazie a Leeds Haematological Malignancy Diagnostic Service

36 SMD Midollo Osseo Difetti dei nuclei Grazie a Leeds Haematological Malignancy Diagnostic Service

37 SMD Midollo Osseo Eritropoiesi sideroblastica

38 Diseritropoiesi affidabile? Bisogna notare, non è sempre affidabile come indicazione di SMD Qual è la diagnosi?

39 Diseritropoiesi affidabile? La spiegazione Bain BJ (2010) Am J Hematol, 85, 781.

40 Diseritropoiesi affidabile?

41 Diseritropoiesi affidabile? Arsenico ADC LMA Arsenico

42 SMD Midollo Osseo, Disgranulopoiesi Anomalia di Pelger-Huët acquisita, neutrofili o precursori agranulati o ipogranulati Cellule blastiche (con o senza corpi di Auer o con granuli giganti) aumentate Promonociti aumentati Mancanza di cellule mature Metamielociti giganti (raro)

43 SMD Midollo Osseo Lobulazione anormale

44 SMD Midollo Osseo Mielociti ipogranulari Grazie a Leeds Haematological Malignancy Diagnostic Service

45 SMD Midollo Osseo Cellula blastica con corpo di Auer Grazie a Leeds Haematological Malignancy Diagnostic Service

46 SMD Midollo Osseo Granuli giganti (pseudo- Chédiak- Higashi) Bain BJ, Interactive Haematology Imagebank, 2 nd Edn, 2014, Wiley-Blackwell

47 SMD Midollo Osseo, Dismegacariopoiesi Ipolobulazione Multinuclearità Micromegacariociti

48 SMD Midollo Osseo Ipolobulazione

49 SMD Midollo Osseo Micromegacariociti binucleati

50 SMD Midollo Osseo Megacariociti dismorfici Grazie a Leeds Haematological Malignancy Diagnostic Service

51 SMD Biopsia del Midollo Osseo Ipercellularità (meno frequente ipocellularità) Architettura disorganizzata, ALIP inclusa Cellule blastiche aumentate o left shift Apoptosi aumentata Reticolina aumentata

52 SMD Midollo Osseo Eritroblasti primitivi aumentati Grazie a Dottor Alan Mills, Bendigo (deceduto)

53 Grazie a Dottor Alan Mills, Bendigo (deceduto) SMD Midollo Osseo Eritroblasti primitivi aumentati (antiglicoforina)

54 Grazie a Dottor Alan Mills, Bendigo (deceduto) SMD Midollo Osseo Eritroblasti primitivi aumentati CD117

55 SMD Aspirato del Midollo Osseo Eritroblasti primitivi aumentati Grazie a Dottor Alan Mills, Bendigo

56 SMD Biopsia del Midollo Osseo ALIP abnormal localization of immature precursors (localizzazione anormale di precursori immaturi)

57 SMD Biopsia del Midollo Osseo Abnormal localization of immature precursors ALIP antimieloperossidasi

58 SMD Biopsia del Midollo Osseo Architettura anormale megacariocito accanto all osso

59 SMD Biopsia del Midollo Osseo Megacariociti dismorfici

60 SMD Biopsia del Midollo Osseo Raggruppamento anormale di megacariociti immuno-istochimica (anti-cd61)

61 Sindromi Mielodisplastiche Diagnosi Anamnesi Esame Obiettivo Periferico Midollo Citogenetica anomalia clonale, particolarmente significativo 5q, 7, anomalia complessa (bisogna notare Y non è significativo)

62 SMD Citogenetica 5q Grazie a

63 SMD Citogenetica Cariotipo complesso, 44,XY,del(5)(q15),-7,-13,-18,+mar Di de Souza Fernandez et al. (1997) Braz J Genet

64 SMD Citogenetica -7, 5q- Bain BJ, Interactive Haematology Imagebank, 2 nd Edn, 2014, Wiley-Blackwell

65 Definizione WHO di SMD Una malattia neoplastica con displasia e emopoiesi inefficace di una o più delle linee emopoietiche Con meno del 20% di blasti nel sangue periferico e nel midollo osseo Senza t(8;21)/runx1-runx1t1, inv(16)/ t(16;16)/cbfb-myh11 o t(15;17)/pml- RARA Senza caratteristiche di NMP

66 La classificazione WHO di SMD Se c è stata somministrazione di chemioterapia o radioterapia la diagnosi è t-smd

67 La classificazione WHO di SMD Altrimenti la classificazione è fatta così

68 La classificazione WHO di SMD Citopenia refrattaria Anemia refrattaria (AR) Neutropenia refrattaria (NR) Trombocitopenia refrattaria (TR) (<5% blasts, <15% sideroblasti ad anello, displasia di una sola linea)

69 La classificazione WHO di SMD Anemia refrattaria (AR) (<5% blasts, <15% sideroblasti ad anello, displasia di una sola linea) pathy.med.nagoya-u.ac.jp

70 La classificazione WHO di SMD Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ARS) (<5% blasti, 15% sideroblasti ad anello, displasia della sola linea eritroide) pathy.med.nagoya-u.ac.jp

71 La classificazione WHO di SMD Citopenia refrattaria con displasia multilineare (CRDM) (come CR ma con displasia in almeno 10% delle cellule di 2 o più linee mieloidi, monociti <1 x 10 9 /l) Citopenia refrattaria con displasia multilineare e sideroblasti ad anello (CRDM-RS) (come ARS ma con displasia in almeno 10% delle cellule di 2 o più linee mieloidi, monociti <1 x 10 9 /l) Nella classificazione del 2008 sono una singola categoria

72 La classificazione WHO di SMD Citopenia refrattaria con displasia multilineare (CRDM)

73 La classificazione WHO di SMD Citopenia refrattaria con displasia multilineare e sideroblasti ad anello (CRDM- RS)

74 La classificazione WHO di SMD Anemia refrattaria con eccesso di blasti 1 (AREB-1) (SP blasti <5%, MO blasti 5 9%, nessun corpo di Auer, monociti <1 x 10 9 /l) pathy.med.nagoya-u.ac.jp

75 La classificazione WHO di SMD Anemia refrattaria con eccesso di blasti 2 (AREB-2) (SP blasti 5 19% oppure MO blasti 10 19% oppure corpi di Auer, monociti <1 x 10 9 /l)

76 La classificazione WHO di SMD SMD con 5q solo (sindrome del 5q ) (SP blasti <5%, MO blasti <5%, nessun corpo di Auer, 5q solo*) SMD non-classificabile (SMD-N) * È possibile che cambierà quest anno

77 Sindrome del 5q Citogenetica Source

78 Sindrome del 5q Megacariocito tipico di questa sindrome

79 Sindrome del 5q Megacariociti ipolobati tipici di questa sindrome

80 Sindrome del 5q Megacariociti tipici virginia.edu

81 SMD Non-classificabile Criteri (2008) Pancitopenia in un paziente che altrimenti avrebbe CRDU O SP blasti 1% due volte in un paziente che altrimenti avrebbe CRDU o CRDM O Displasia non è presente nel 10% delle cellule di nessuna linea ma c è un anomalia citogenetica clonale (specificata) E SP blasti non sono più dell 1% E MO blasti sono meno del 5%

82 SMD Non-classificabile Criteri Citogenetici (2008) -7, 7q-, -5, 5q-, i(17q), t(17p),-13, 13q-, 11q-, 12p-, t(12p), 9q-, idic(x)(q13) t(11;16)(q23;p13.3), t(3;21)(q26.2;q22.1), t(1;3)(p36.3;q21.2), t(2;11)(p21;q23), inv(3)(q21q26.2), t(6;9)(p23;q34) MA NON +8, 20q-, -Y

83 Come è fatta la classificazione?

84 C è stata chemioterapia/radioterapia? Sì t-smd No Ci sono 5-19% di blasti nel SP o 10 19% di blasti nel MO o corpi di Auer? Si No Yes RAEB-II No Continuate

85 Blasti nel SP sono più del 5% e nel MO più del 5 9%? Sì No C è 5q solo? Sindrome del 5q AREB-1 C è displasia multilineare? Sì CRDM o CRDM-S No CR o ARS

86 Validazione della classificazione WHO (i) Dopo la pubblicazione preliminare della classificazione WHO alcuni aspetti sono stati validati Germing et al. (2001) hanno analizzato 1600 pazienti con i seguenti risultati:

87 Validazione della classificazione WHO (ii) AREB-2 aveva una sopravvivenza media peggiore di quella di AREB-1, 10 mesi vs 18 mesi (p < ) Anemia refrattaria (AR) aveva una sopravvivenza media migliore di quella della citopenia refrattaria con displasia multilineare (CRMD) (69 mesi vs 33 mesi)

88 Validazione della classificazione WHO (iii) Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ARS) aveva una sopravvivenza media migliore di quella della citopenia refrattaria con displasia multilineare e sideroblasti ad anello (CRDM-R) (69 mesi vs 32 mesi) La prognosi abbastanza buona della sindrome del 5q è stata confermata con una sopravvivenza media di 116 mesi

89 Validazione della classificazione WHO (iv) La necessità di escludere pazienti con più del 5% di blasti nel midollo dalla categoria sindrome 5q è stata stabilita e inclusa nella versione della classificazione definitiva La trasformazione leucemica potrebbe essere prevista dalla categoria WHO

90 Validazione della classificazione WHO (v) Categoria Trasformazione leucemica AR 3% ARS 1.4% 5q 3% CRDMD 10% CRDM-S 13% AREB-1 21% AREB %

91 Validazione della classificazione Trasformazione nelle categorie WHO Germing et al WHO (vi)

92 Validazione della classificazione Sopravvivenza nelle categorie WHO WHO (vii) Germing et al. 2001

93 Validazione della classificazione Sindrome 5q Trasformazione con meno o più del 5% di blasti nel MO Germing et al WHO (viii)

94 Validazione della classificazione Sindrome 5q Sopravvivenza con meno o più del 5% di blasti Germing et al WHO (ix)

95 Neoplasmi mielodisplastiche/ mieloproliferative (NMD/MP) Leucemia mielomonocitica cronica Leucemia mieloide cronica atipica Leucemia mielomonocitica giovanile NMD/MP, non-classificabili

96 Leucemia mielomonocitica cronica BCR-ABL1 negativo Monocitosi, monociti più di /l Nessun riarrangiamento di PDGFRA o PDGFRB Meno del 20% di blasti (o cellule equivalenti) nel midollo e nel sangue periferico Se manca la displasia, bisogna avere un anomalia genetica/citogenetica o monocitosi per almeno 3 mesi senza altra spiegazione

97 Leucemia mielomonocitica cronica Piastrina ipogranulare e gigante in LMMC Un neutrofilo ipogranulare

98 Leucemia mielomonocitica cronica È importante non confondere promonociti e monociti immaturi/anormali LMMC Monocito immaturo

99 Leucemia mielomonocitica cronica È importante non confondere promonociti e monociti immaturi/anormali LMMC Monocito immaturo Monoblasto (con promonociti devono essere meno di 20%)

100 Leucemia mielomonocitica cronica LMMC Monociti immaturi/ anormali

101 Leucemia mielomonocitica cronica LMMC LMMA Monocito immaturo Monoblasto Promonocito

102 Leucemia mieloide cronica atipica BCR-ABL1 negativo WBC almeno /l Nessun riarrangiamento di PDGFRA o PDGFRB Precursori dei neutrofili almeno 10% Monociti meno del 10% Meno del 20% blasti o equivalenti (SP e MO)

103 Leucemia mieloide cronica atipica Generalmente displasia, almeno dei granulociti

104 Leucemia mieloide cronica atipica Basofili ed eosinofili possono essere aumentati

105 Leucemia mielomonocitica giovanile BCR-ABL1 negativo Monociti più di 1 x 10 9 /l Meno del 20% blasti o equivalente (SP e MO) E due o più dei seguenti Emoglobina F aumentata Granulociti immaturi nel periferico WBC > /l Anormalità clonale citogenetica Ipersensitività a G-CSF

106 Leucemia mielomonocitica giovanile Periferico Midollo Bain BJ, Interactive Haematology Imagebank, 2 nd Edn, 2014, Wiley-Blackwell

107 Leucemia mielomonocitica giovanile Test di Kleihauer HPLC Bain BJ, Interactive Haematology Imagebank, 2 nd Edn, 2014, Wiley-Blackwell

108 NMD/MP, non-classificabile Caratteristiche di SMD Caratterisctiche di NMP Presentazione de novo Nessuna terapia leucemogenica precedente Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello e trombocitosi è un esempio di NMD/MP

109 Anemia refrattaria con sideroblasti Periferico ad anello e trombocitosi Bain BJ, Interactive Haematology Imagebank, 2 nd Edn, 2014, Wiley-Blackwell

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