La morfologia: una fase cruciale nella diagnosi delle sindromi mielodisplastiche

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1 104 Recenti Prog Med 2014; 105: La morfologia: una fase cruciale nella diagnosi delle sindromi mielodisplastiche Gina Zini 1 Riassunto. La diagnosi e la classificazione delle sindromi mielodisplastiche (SMD) sono basate sull integrazione di morfologia, immunofenotipo, istologia, genetica e analisi molecolare. La citomorfologia mantiene tuttavia in questo contesto un ruolo preliminare e fondamentale rispetto alle altre metodiche. La prima classificazione moderna delle SMD, pubblicata originariamente nel 1985 dal gruppo FAB (French-American-British), ne prevedeva la suddivisione in cinque categorie. La classificazione WHO del 2008 ha ampliato e modificato questo approccio, individuando sette distinte entità citomorfologiche e abbassando la soglia dei blasti per la discriminazione delle SMD dalle leucemie mieloidi acute al 19%. Inoltre, la leucemia mielomonocitica cronica, compresa in epoca FAB tra le SMD, viene collocata nella categoria delle SMD/neoplasie mieloproliferative. Vengono inoltre forniti precisi criteri quantitativi e qualitativi per la definizione di displasia morfologica, atti a migliorare la standardizzazione del metodo microscopico. Parole chiave. Blasti, classificazione WHO, mielodisplasia, neoplasie emopoietiche, sindromi mielodisplastiche. Morphology: a critical phase in the diagnosis of myelodysplastic syndromes. Summary. Diagnosis and classification of myelodysplastic syndromes (MDS) are based on the integration of morphology, immunophenotype, histology, genetics and molecular analysis. The role of cytomorphology in this context, however, remains fundamental and preliminary to the application of the other methods. The first modern classification of MDS, originally published by the FAB (French-American- British) Group in 1985, was based on the recognition of five different diagnostic categories. The more recent 2008 WHO classification of hematopoietic neoplasms has widened and modified the FAB approach, by including seven different cytomorphological entities and decreasing the threshold of the blast cell percentage to 19% for the discrimination of MDS from acute myeloid leukemias. In addition, chronic myelomonocytic leukemia is now included in the new group or MDS/myeloproliferative neoplasms. Finally, precise quantitative and qualitative criteria are provided, with the aim to improve microscope method standardization. Key words. Blasts, dysmyelopoiesis, hematopoietic neoplasms, myelodysplastic syndromes, WHO classification. Introduzione Secondo il modello di patogenesi molecolare attualmente più accreditato, le sindromi mielodisplastiche (SMD) sono il risultato di una serie di alterazioni genetiche ed epigenetiche iniziate nella cellula staminale molto immatura: questo clone SMD, caratterizzato da alterati meccanismi di differenziazione e da aumentata suscettibilità ai meccanismi di apoptosi, acquista nel tempo un vantaggio proliferativo rispetto alle cellule staminali immature normali determinando citopenia periferica e accumulo progressivamente maggiore di blasti. La classificazione WHO del 2008, attualmente in uso per la diagnostica delle emopatie neoplastiche 4, ha introdotto le seguenti principali novità nella classificazione delle SMD rispetto alle precedenti classificazioni del gruppo cooperativo FAB (French-American-British) e della WHO : 1) la soglia dei blasti che discrimina una SMD da una leucemia mieloide acuta (LMA) è del 19%; 2) la leu- cemia mielomonocitica cronica, compresa in epoca FAB tra le SMD, viene collocata nella categoria delle SMD/neoplasie mieloproliferative (NMP); 3) nel gruppo delle SMD vengono individuate 7 distinte entità cliniche (tabella 1); 4) vengono forniti precisi criteri quantitativi e qualitativi per la definizione di displasia morfologica, favorendo l armonizzazione del metodo microscopico, con particolare attenzione ai criteri minimi necessari per la definizione univoca di displasia di linea. Per definizione, vengono inoltre esclusi dalla categoria di SMD de novo quei pazienti con anamnesi positiva per pregresse chemioterapie e/o trattamenti radianti. Criteri morfologici generali Da un punto di vista strettamente morfologico due sono i principali problemi diagnostici: l applicazione condivisa e armonizzata del metodo utiliz- 1 Servizio di Emotrasfusione, Istituto di Ematologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Policlinico Gemelli, Roma. Pervenuto il 3 novembre 2013.

2 G. Zini: La morfologia: una fase cruciale nella diagnosi delle SMD 105 Tabella 1. Criteri diagnostici nelle SMD. Diagnosi Criteri diagnostici nel sangue periferico Criteri diagnostici nel midollo osseo Citopenia refrattaria con displasia unilineare (anemia refrattaria, neutropenia refrattaria, trombocitopenia refrattaria) Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello Citopenia refrattaria con displasia multilineare Citopenia unilineare o bilineare* Blasti assenti o rari (<1%)** Anemia Blasti assenti Citopenia singola o multipla Blasti assenti o rari (<1%)** Monociti <1x10 9 /L Anemia refrattaria con eccesso di blasti-1 Citopenia singola o multipla ** Monociti <1x10 9 /L Anemia refrattaria con eccesso di blasti-2 Citopenia singola o multipla Blasti tra il 5 e il 19% Possibile presenza di corpi di Auer*** Monociti <1x10 9 /L SMD non classificata SMD Associata a del(5q) isolata Citopenia singola o multipla Blasti 1%** Anemia Piastrine normali o aumentate Blasti assenti o rari (<1%) Displasia unilineare: 10% delle cellule in una linea mieloide Sideroblasti ad anello <15% dei precursori eritroidi Sideroblasti ad anello <15% Sideroblasti ad anello 15% Displasia solo della serie eritroide Displasia 10% delle cellule in almeno due linee mieloidi Sideroblasti ad anello non rilevanti (±15%) Displasia 10% delle cellule in una o più linee mieloidi Blasti tra il 5 e il 9%** Displasia 10% delle cellule in una o più linee mieloidi Blasti tra il 5 e il 19% Possibile presenza di corpi di Auer*** Displasia <10% delle cellule in una o più linee mieloidi associata a una delle alterazioni citogenetiche presuntive per la diagnosi di SMD Megacariociti normali o aumentati con nucleo ipolobulato del(5q) come unica alterazione citogenetica Modificata da Brunning et al. 6. * I criteri di definizione di citopenia di linea fanno riferimento a quelli utilizzati nell International Prognostic Scoring System (IPSS): emoglobina <10 g/dl, neutrofili <1,8 x10 9 /l, piastrine <100 x10 9 /l. Il riscontro di citopenia bilineare è occasionale. I pazienti con pancitopenia rientrano nel gruppo delle SMD-NC. **I pazienti con una quota di blasti midollari inferiore a 5% associata a blasti nel sangue periferico in una percentuale compresa tra 2% e 4% vengono classificati come anemia refrattaria con eccesso di blasti-1. I pazienti con citopenia refrattaria con displasia unilineare e citopenia refrattaria con displasia multilaterale con 1% di mieloblasti nel sangue periferico vengono classificati come SMD-U. ***La presenza di corpi di Auer determina l inclusione nel tipo anemia refrattaria con eccesso di blasti-2 a prescindere dalla quota dei blasti nel sangue e/o nel midollo osseo. zato per identificare una cellula come displastica e la specificità della presenza di displasia per la diagnosi di SMD. Per quanto riguarda il metodo, il documento WHO 2008 fornisce specifici criteri morfologici quantitativi e qualitativi da utilizzare al momento della diagnosi per classificare e stratificare il paziente nell appropriata classe prognostica in maniera accurata, precisa e riproducibile. Per quanto riguarda la specificità, diversi problemi diagnostici rimangono ancora aperti: non è infatti possibile distinguere univocamente, su esclusiva base morfologica, una displasia clonale da una forma non clonale. Nell ambito della displasia clonale esistono: 1) neoplasie ematologiche che presentano displasia ma che non rientrano nel gruppo delle SMD, come le SMD/NMP, le leucemie mieloidi acute (LMA) con displasia e le LMA secondarie a terapia (therapy-related myeloid neoplasms) 7 ; 2) forme ereditarie, come le anemie diseritropoietiche congenite associate a displasia e diverse patologie che, a causa di alterazioni cromosomiche presenti, mostrano segni di mielodisplasia e hanno un elevato rischio di evoluzione leucemica, come la sindrome di Down, la sindrome di Turner, la sindrome di Klinefelter, la sindrome di Bloom, la atassia teleangiectasica o la discheratosi congenita. La displasia morfologica non clonale, o secondaria, può creare difficoltà non trascurabili di diagnostica differenziale: aspetti di displasia delle cellule del midollo osseo, intesa sia come perdita della sincronia e uniformità di proliferazione e di differenziazione dei singoli elementi, sia di un loro alterato orientamento nell architettura midollare, sono frequenti in tutte le situazioni di infiammazione cronica o

3 106 Recenti Progressi in Medicina, 105 (3), marzo 2014 di irritazione protratta, come anche in corso di infezioni o a seguito di alcuni medicamenti. È inoltre noto che una quota di elementi eritrocitari, granulocitari o megacariocitari di aspetto displastico possono essere riscontrati anche in aspirati midollari di soggetti normali 8. La diagnosi può essere più problematica nelle forme meno conclamate come, per esempio, nei casi associati a scarsa cellularità e/o a fibrosi midollare 9 o in quei soggetti privi di marcatori genetici e/o molecolari univoci, con alterazioni morfologiche sfumate e parametri ematologici ai limiti della norma o lievemente alterati. Per questi ultimi quadri di difficile definizione, che devono essere tenuti sotto controllo osservazionale per intercettare in tempo reale l eventuale manifestarsi a pieno della patologia mielodisplastica, sono stati descritti e identificati in letteratura i quadri di citopenia idiopatica di incerto significato e di displasia idiopatica di incerto significato: queste entità nosografiche non sono peraltro attualmente inserite nella classificazione WHO Diagnosi morfologica quantitativa e qualitativa delle SMD Nelle linee-guida WHO 2008 il termine mieloide viene usato per indicare le cellule appartenenti alle serie eritroide, granulocitica e megacariocitica. La formula leucocitaria al microscopio sul sangue periferico (SP) deve essere eseguita almeno su 200 cellule nucleate, mentre il mielogramma deve essere eseguito almeno su 500 cellule nucleate utilizzando almeno due differenti strisci di aspirato di midollo osseo (MO). Nel conteggio cellulare devono essere inclusi i blasti, i promielociti, i mielociti, i metamielociti, i neutrofili a banda, i neutrofili maturi, gli eosinofili, i basofili, i promonociti, i monociti immaturi e maturi, le mastcellule, i precursori eritroidi, i linfociti e le plasmacellule. Il conteggio dei blasti al microscopio sia su SP che su MO rappresenta un momento fondamentale per la diagnosi e per la valutazione della progressione di malattia. La percentuale di blasti deve includere i mieloblasti, i monoblasti e i megacarioblasti; ai fini diagnostici e prognostici la determinazione dei blasti con metodo citofluorimetrico o immunoistochimico (cellule CD34+) deve essere riservata ai casi di SMD che esordiscono con ipoplasia e/o fibrosi midollare. La diagnosi morfologica di displasia di una data linea viene applicata quando almeno il 10% delle cellule a essa appartenenti mostra alterazioni riconducibili a quelle che devono essere considerate come displastiche. Per la serie eritroide le alterazioni morfologiche considerate come manifestazione di displasia (diseritropoiesi) sono le seguenti: presenza di estroflessioni nucleari, ponti internucleari, carioressi e formazione di lobuli nucleari, multinuclearità e alterazioni megaloblastiche per quanto riguarda il nucleo; presenza di sideroblasti ad anello, di vacuolizzazioni citoplasmatiche e di alterata positività al PAS per quanto ri- guarda il citoplasma. Per la serie granulocitica, le alterazioni morfologiche considerate come manifestazione di displasia (disgranulopoiesi) sono le seguenti: ipolobularità e irregolare ipersegmentazione per quanto riguarda il nucleo; alterazione delle dimensioni, ipoagranularità, presenza di granulazioni pseudo-chediak-higashi e presenza di corpi di Auer per quanto riguarda il citoplasma. Per la serie megacariocitica, le alterazioni morfologiche considerate come manifestazione di displasia (dismegacariocitopoiesi) sono le seguenti: micromegacariociti, ipolobulazione nucleare e multinuclearità (figura 1). Per la standardizzazione delle metodiche di aspirazione e di refertazione degli agoaspirati midollari si rimanda alle linee-guida pubblicate dall ICSH 10. SANGUE PERIFERICO Il referto emocromocitometrico e l osservazione dello striscio di SP rappresentano un momento diagnostico irrinunciabile, evidenziando alterazioni quantitative e morfologiche peculiari a carico di una o più linee mieloidi. Serie eritroide L anemia è il sintomo quasi sempre presente alla diagnosi e in genere è normocromica e normocitica, o macrocitica: il riscontro raro di una popolazione microcitica e normocromica, in assenza di situazioni concomitanti come la carenza marziale o la talassemia, è legato generalmente alla rara variante con formazione di emoglobina H conseguente alla marcata diseritropoiesi. Osservando lo striscio di sangue periferico è possibile riscontrare anisocitosi, poichilocitosi e talvolta presenza di doppie popolazioni di globuli rossi, una delle quali è abitualmente normale, mentre l altra, espressione diretta del clone eritropoietico anomalo, è microcitica o macrocitica. Non insolito è il riscontro di una percentuale variabile di precursori eritroidi circolanti, con aspetti morfologici di diseritropoiesi. Il conteggio dei reticolociti può essere normale, diminuito, spesso inappropriato nella distribuzione maturativa: un aumento del numero dei reticolociti immaturi ad alta fluorescenza viene riportato in letteratura in una serie di casistiche differenti di pazienti con SMD alla diagnosi. Serie granulocitica Alla diagnosi, il numero dei globuli bianchi è di solito normale o diminuito: circa il 50% dei pazienti presenta neutropenia assoluta. La presenza in circolo alla diagnosi di precursori granulocitari e/o di mieloblasti e/o di corpi di Auer non è comune e di solito si osserva nelle forme a elevato rischio. Rara è la basofilia, in genere associata a grave displasia. La disgranulopoiesi può essere estrema-

4 G. Zini: La morfologia: una fase cruciale nella diagnosi delle SMD 107 a b c Figura 1. Morfologia della mielodisplasia in agoaspirati midollari di pazienti con SMD. a) Diseritropoiesi. Gli eritroblasti maturi, in prevalenza ortocromatici, hanno dimensioni molto eterogenee, nuclei multilobulati e asincronismi maturativi. In basso a sinistra, un proeritroblasto con cromatica megaloblastoide. b) Displasia plurilineare. A sinistra, un eritroblasto policromatofilo con due lobi nucleari asimmetrici, verosimilmente tetraploide. Al centro, spostato a destra, un piccolo blasto non granulato. Più a destra, metamielociti neutrofili con contenuto di granuli citoplasmatici molto variabile. c) Displasia plurilineare. In alto a sinistra, un micromegacariocita binucleato. L immagine a colori è visualizzabile nel sito della rivista mente variabile, da assente a grave. Tra le alterazioni morfologiche diagnostiche di displasia della serie granulocitica, gli strisci di SP rispetto al MO sono più idonei per la valutazione della ipogranularità (riduzione di almeno due terzi del normale contenuto in granuli dei neutrofili) o dell assenza di granulazioni 11. La monocitopenia è abbastanza rara: in genere è presente una monocitosi relativa, per la presenza di neutropenia. Si ricorda che, da un punto di vista diagnostico, i pazienti che presentano alla diagnosi displasia morfologica associata alla presenza nel SP di un numero di monociti 1 x 10 9 /L vengono esclusi dalla diagnosi di SMD e assegnati al gruppo delle SMD/NMP. Dal punto di vista citochimico è relativamente frequente osservare un deficit acquisito parziale o totale di mieloperossidasi dei neutrofili e/o di fosfatasi alcalina. I mieloblasti in circolo devono essere ricercati e accuratamente quantizzati: la colorazione citochimica per la mieloperossidasi è utile per confermare la natura mieloide dei blasti 12. Serie piastrinica Il numero delle piastrine è normale o diminuito: tra le SMD de novo sono rari i casi di piastrinopenia refrattaria isolata. I pazienti che si presentano con trombocitosi sono in genere associati all alterazione citogenetica specifica (del5q-). Questi casi, se associati a un elevata proporzione di sideroblasti ad anello, sono frequentemente positivi per la mutazione JAK2 V617F 13 e vengono attualmente classificati nell ambito delle SMD/NMP come anemia refrattaria con sideroblasti ad anello con trombocitosi. Il valore di volume piastrinico medio è normale o aumentato, mentre l ampiezza della distribuzione dei volumi piastrinici è di solito aumentata a causa dell eterogeneità della popolazione. Non insolito è il riscontro di anisocitosi piastrinica e/o di piastrine ipo/agranulate e/o giganti. La presenza in circolo di micromegacariociti o nuclei nudi di megacariociti è in genere più frequente nelle forme a elevato rischio e si associa a sintomatologia emorragica. AGOASPIRATO MIDOLLARE L esame dell agoaspirato nelle SMD mostra nei casi più tipici un aumento della cellularità, con iperplasia della serie eritroide o granulocitica, oppure di entrambe: in circa il 40% dei casi la cellularità è normale, mentre in circa il 10% dei pa-

5 108 Recenti Progressi in Medicina, 105 (3), marzo 2014 zienti il MO appare ipocellulare. Frequente è il riscontro di una componente citologica midollare di tipo reattivo a carattere non specifico 14, come l aumento dei linfociti, delle plasmacellule o delle mastcellule. Il rapporto M/E (mielo/eritroide) rimane un elemento diagnostico fondamentale per la stratificazione diagnostica e prognostica del paziente sulla base della percentuale dei blasti. Dall epoca della classificazione FAB i blasti vengono espressi come percentuale su tutte le cellule nucleate midollari e vengono indicati come blasti all nucleated cells (ANC). Tuttavia, negli aspirati midollari di quei pazienti che presentano alla diagnosi una quota di precursori eritroidi pari o superiore al 50% la percentuale di blasti ai fini della classificazione deve essere ricalcolata come percentuale di blasti non erythroid cells (NEC), escludendo cioè dal conteggio i precursori eritroidi, i linfociti e le plasmacellule. Il concetto basato sulla percentuale dei blasti NEC deve essere utilizzato per la diagnosi differenziale tra SMD, LMA con displasia, leucemia eritroide pura (malattia di Di Guglielmo) e LMA con differenziazione eritroide (già FAB M6). Una volta che, sulla base dell algoritmo differenziale basato sulla quota dei blasti NEC suggerito dalla WHO 2008, al paziente viene posta diagnosi di SMD, per individuare il sottotipo e per la stratificazione prognostica deve essere utilizzata la quota dei blasti midollari ANC. Serie eritroide L iperplasia eritroide con eritropoiesi inefficace è un aspetto frequente nelle SMD de novo, associata a diseritropoiesi di grado variabile. La presenza di alterazioni megaloblastiche, con marcati asincronismi e immaturità della cromatina nucleare, deve suggerire immediatamente la diagnosi differenziale con l anemia megaloblastica da carenza di vitamina B 12 e/o di acido folico, a volte non agevole per la presenza di una franca displasia trilineare anche nelle forme carenziali. Oltre all identificazione generica degli aspetti di displasia eritroide, fondamentale per la definizione di diseritropoiesi è la presenza in almeno il 10% delle cellule della serie eritroide di alterazioni morfologiche riconducibili a quelle che devono essere considerate come displastiche su un conteggio assoluto di almeno 200 eritroblasti. Per la diagnosi è importante eseguire la colorazione del blu di Prussia per il ferro, che consente di quantificare sia i depositi marziali nelle cellule dello stroma sia i sideroblasti (tipo I e tipo II a seconda del numero delle granulazioni) e i siderociti. La presenza di sideroblasti ad anello, che contengono cinque o più granulazioni ferrose che ricoprono per almeno un terzo il contorno nucleare (tipo III) e che corrispondono a eritroblasti displastici con deposizione di ferro nei mitocondri, deve essere accuratamente ricercata e quantificata. Si ricorda, inoltre, che caratteristicamente gli eritroblasti delle SMD risultano PAS-positivi, con positività diffusa o finemente granulare. Serie granulocitica La displasia a livello dei precursori della serie granulocitica può essere assente o molto sfumata rispetto alla diseritropoiesi, soprattutto nell anemia refrattaria e, ancora di più, nell anemia refrattaria con sideroblasti ad anello. In altri casi, al contrario, le alterazioni a carico dei granulociti costituiscono l elemento morfologico predominante. Oltre all identificazione degli aspetti generali di displasia granulocitica, fondamentale per la definizione di disgranulopoiesi è la presenza di almeno il 10% delle cellule della serie granulocitica con alterazioni morfologiche riconducibili a quelle che devono essere considerate come displastiche su un conteggio assoluto di almeno 200 elementi della serie granulocitica. Il contenuto in mieloperossidasi può essere diverso da cellula a cellula nello stesso paziente, dipendendo dal grado e dal tipo di displasia del clone interessato. Si può osservare un aumento dei basofili, in genere displastici, con rarefazione delle granulazioni, identificabili con la colorazione citochimica con blu di toluidina. L identificazione e il conteggio percentuale dei blasti rimane uno dei momenti diagnostici più importanti nella diagnostica delle neoplasie mieloidi: nella diagnosi delle SMD la percentuale di blasti deve essere inferiore al 20%, altrimenti, a prescindere dalla presenza o meno di displasia, si pone diagnosi di leucemia acuta. La colorazione citochimica per la mieloperossidasi è utile per confermare la natura mieloide dei blasti. Applicando precisi criteri morfologici di identificazione sia dei blasti sia dei promielociti displastici, si evita di includere questi ultimi nel conteggio dei blasti con dannose conseguenze per il peggioramento della stratificazione prognostica dei pazienti. I blasti possono essere granulati (morfologicamente indifferenziati) o granulati (presenza nel citoplasma di granulazioni azzurrofile primarie in quantità variabile). L assenza dell apparato di Golgi è la caratteristica morfologica principale che deve far includere la cellula nel conteggio dei blasti. I promielociti normali presentano una zona chiara, corrispondente all area di Golgi, variamente sviluppata a seconda del livello maturativo; i promielociti displastici hanno in genere caratteristiche nucleari e citoplasmatiche analoghe a quelle dei promielociti normali, associate ad asincronismi maturativi nucleo/citoplasmatici, grossolane alterazioni delle granulazioni sia come numerosità sia come distribuzione con presenza di aggregati di granuli, in presenza di un apparato di Golgi assente o scarsamente sviluppato 15. Serie megacariocitica La ricerca e l osservazione morfologica dei megacariociti è importante nel sospetto diagnostico di SMD, perché il riscontro di displasia di linea può risultare fondamentale nella stratificazione prognostica. Il numero dei megacariociti può essere

6 G. Zini: La morfologia: una fase cruciale nella diagnosi delle SMD 109 aumentato o diminuito. Le alterazioni morfologiche caratteristiche della displasia di questa linea sono state riportate in precedenza. I micromegacariociti sono megacariociti di piccole dimensioni che non devono essere inclusi nel conteggio dei blasti, con elevato rapporto nucleo-citoplasmatico, scarso citoplasma parzialmente maturo e nucleo piccolo, rotondo non lobato o bilobato, con cromatina densa, matura. Per la definizione di displasia della serie megacariocitica è necessario valutare almeno 30 megacariociti identificandone almeno 3 (pari al 10%) come displastici. La presenza di uno o due megacariociti displastici è riportata in poco meno del 40% in una casistica di aspirati midollari di 50 soggetti sani ed è pertanto di per sé non sufficiente per porre diagnosi di displasia di linea 8. Alcuni aspetti morfologici della displasia megacariocitica, quando sono frequenti e ripetitivi, si correlano con specifiche anomalie cromosomiche: i micromegacariociti, in particolare, si associano con la monosomia del cromosoma 7 e i megacariociti ipolobulati con nucleo eccentrico con la delezione del braccio lungo del cromosoma 5 (sindrome del5q-). Bibliografia 1. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for the classification of the acute leukaemias. Br J Haematol 1976; 33: Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1982; 51: Valent P, Horny HP, Bennett JM, et al. Definitions and standards in the diagnosis and treatment of the myelodysplastic syndromes: consensus statements and report from a working conference. Leuk Res 2007; 31: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues, Fourth Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC) Press, Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW (eds). WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues, Third Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC) Press, Corey SJ, Minden MD, Barber DL, et al. Myelodysplastic syndromes: the complexity of the stem-cell diseases. Nat Rev Cancer 2007; 7: Singh ZN, Huo D, Anastasi J, et al. Therapy-related myelodysplastic syndrome: morphologic subclassification may not be clinically relevant. Am J Clin Pathol 2007; 127: Bain BJ. The bone marrow aspirate of healthy subjects. Br J Haematol 1996; 94: Barrett J, Saunthararajah Y, Molldrem J. Myelodysplastic syndrome and aplastic anemia: distinct entities or diseases linked by a common pathophysiology? Semin Hematol 2000; 37: Lee SH, Erber WN, Porwit A, et al. ICSH guidelines for the standardization of bone marrow specimens and reports. Int J Lab Hematol 2008; 30: Goasguen JE, Bain BJ, Bennett JM, et al. Morphologic criteria for defining granulocytic dysplasia in MDS. Leuk Res 2011; 35: doi: /S (11) Knipp S, Strupp C, Gattermann N, et al. Presence of peripheral blasts in refractory anemia and refractory cytopenia with multilinear dysplasia predicts an unfavourable outcome. Leuk Res 2008; 32: Szpurka H, Tiu R, Murugesan G, et al. Refractory anemia with ring sideroblasts associated with marked thrombocytosis (RARS-T), another myeloproliferative condition characterized by JAK2 V617F mutation. Blood 2006; 108: Imashuku S, Kitazawa K, Ishii M, et al. Bone marrow changes mimicking myelodysplasia in patients with hemophagocytic lymphohystiocytosis. Int J Hematol 2000; 72: Mufti GJ, Bennett JM, Goasguen J, et al. Diagnosis and classification of myelodysplastic syndrome: International Working Group on Morphology of Myelodysplastic Syndrome (IWGM-MDS) consensus proposals for the definition and enumeration of myeloblasts and ring sideroblasts. Haematologica 2008; 93: Indirizzo per la corrispondenza: Prof. Gina Zini Ematologia Università Cattolica del Sacro Cuore Largo Gemelli Roma recamh@rm.unicatt.it