Insufficienza epatica acuta
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1 Insufficienza epatica acuta Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e T. I. Direttore: Prof. G. Della Rocca Clinica di Anestesia e Rianimazione Dr.ssa M.G. Costa Dr. P. Chiarandini Dr.ssa C. Barbarino Dr.ssa A. Battezzi Dr.ssa A. Vilardi
2 Caso Clinico S.D. 37 anni, F Peso 55 Kg, Altezza 160 cm, BMI 21.5 Anamnesi Ipotiroidismo Psicosi/Sdr. depressiva Pregresso tentamen nel 2009 (assunzione incongrua di farmaci) Terapia Levotiroxina Sertralina Quetiapina Lorazepam Estroprogestinici
3 PS Pordenone 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov Riferite ematemesi ed ematuria a domicilio. Assunzione di sostanze non specificate a scopo suicidario INR > 10 apttr 2.25 ALT 325 UI/L Ricovero in Medicina Interna Somministrati: - Vitamina K 10 mg - PFC 600 ml
4 Medicina interna Pordenone 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov Eco addome e TC addome: epatomegalia ed angioma epatico Sierologia per HBV e HCV negativa CAV Pavia: sospetta intossicazione da rodenticida ALT 729 UI/L AST 1255 UI/L INR 4.18
5 Medicina interna Pordenone 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov TC addome: versamento pleurico dx e versamento peritoneale ALT 6218 UI/L AST UI/L INR 3.56 Trasferimento in Med Urg Somministrati - PFC 1200 ml - N-acetilcisteina 16g/24h - KCl 20 meq
6 Med Urg Pordenone 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov Pz lucida, orientata, sofferente per algie addominali (NRS 5) HR 46 bpm AP 114/85 mmhg SpO2 96% in O 2 2 L/min AST 5329 UI/L ALT 3787 UI/L INR 1.93 Ore 9: Trasferimento in Clinica Medica Udine Somministrati - PFC 1200 ml - N-acetilcisteina 16g/24h - KCl 20 meq
7 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov All arrivo in Clinica Medica Dispnoica, desaturazione (SpO2 89%, O 2 4 L/min) Veniamo chiamati per valutazione urgente: pz con insufficienza respiratoria in insufficienza epatica acuta
8 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov Al nostro arrivo Soporosa ma risvegliabile, collaborante (encefalopatia grado I- II) Dispnoica, SpO2 88% con FiO MV normotrasmesso a sn, ipofonetico a dx. HR 48 bpm AP 136/78 mmhg Trasferimento in ICU ph 7.41 pco po P/F 223 HCO BE -2.5 so Lac 1.5
9 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov
10 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov
11 ICU day 1 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov Monitoraggio (CVC e arteria radiale) Soporosa ma risvegliabile, rallentata, in respiro spontaneo con FiO2 0.6, P/F 154, bradicardica, diuresi circa 0.5 ml/kg/h stimolata con furosemide 4 mg/h NIV (P/F ) Drenaggio toracico dx Somministrati: - N-acetilcisteina 16g/24h - Vitamina K
12 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov Esami ematochimici Hb 11 g/dl PLT 84000/mmc BNP 1048 pg/ml Creatinina 3.08 mg/dl AST 1728 UI/L ALT 2584 UI/L γgt 128 UI/L LDH 2186 UI/L Bilirubina T/D 2.07/1.19 mg/dl Ammonio 157 μmol/l INR 2.19 PTTr 1.12
13 ICU day 2 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov Neurologicamente invariata, P/F 166 RS FiO2 0.60, emodinamica stabile HR 60 bpm, map > 80 mmhg, diuresi 1 ml/kg/h stimolata da furosemide 4 mg/h, creatinina 3.89 mg/dl Consulenza psichiatrica: proseguire trattamento con quetiapina e lorazepam NIV (P/F ) Trattamento: - Acetilcisteina 16g/24h - Vitamina K 10 mg x 3 - Lattulosio 10 ml
14 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov Esami ematochimici Hb 9.8 g/dl PLT 98000/mmc Creatinina 3.89 mg/dl AST 576 UI/L ALT 2141 UI/L γgt 167 UI/L Bilirubina T/D 2.12/1.22 mg/dl Ammonio 123 μmol/l INR 2.59 PTTr 2.92
15 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov CAV Pavia Presenza di brodifacoum e coumatetralyl nel sangue.
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17 Superwarfarins Maggior potenza ed emivita del warfarin Inibiscono la sintesi epatica dei fattori vitamina K dipendenti (II, VII, IX e X) Terapia di lunga durata con vitamina K Se emorragia da cui deriva instabilità emodinamica PFC o concentrato di complesso protrombinico
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19 ICU day 3 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov NIV (P/F ) Paziente soporosa, orientata, meno rallentata. RS con FiO (P/F 157), emodinamica stabile, diuresi 1 ml/kg/h stimolata da furosemide 4 mg/h Drenaggio toracico sn Consulenza infettivologica : non segni di infezione in atto. Monitorare curva termica e ripetere emocromo con formula e PCR fra 3 giorni Somministrati: - Acetilcisteina 16g/24h - Vitamina K 10 mg x 3 - Lattulosio 10 ml
20 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov Esami ematochimici Hb 10.5 g/dl PLT /mmc PCR 150 mg/l Creatinina 4.78 mg/dl AST 170 UI/L ALT 1512 UI/L γgt 278 UI/L Ammonio 88 μmol/l INR 2.28 PTTr 1.38
21 ICU day 4 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov Paziente vigile e orientata, in RS con FiO2 0.4 (P/F 387), emodinamica stabile. Diuresi > 1 ml/kg/h, comparsa di ematuria, creatinina 5.1 mg/dl. Dolore addominale diffuso (NRS 9), peristalsi presente, alvo canalizzato PDR 8.3 FKT respiratoria Somministrati: - Acetilcisteina 16g/24h - Vitamina K 10 mg x 3 - Lattulosio 10 ml - Morfina 2 mg
22 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov Esami ematochimici Hb 9.8 g/dl PLT /mmc Creatinina 5.1 mg/dl AST 57 UI/L ALT 1019 UI/L γgt 368 UI/L LDH 1019 UI/L Bilirubina T/D 2.3/1.5 mg/dl Ammonio 98 μmol/l INR 2.77 PTTr 1.6
23 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov Trasferimento presso Ospedale di Pordenone Alla dimissione: AST 33 UI/L Pz vigile e orientata ALT 739 UI/L Hb 9.7 g/dl Consulenza chirurgica: FA 166 UI/L PLT /mmc non problematiche γgt 419 UI/L Eupnoica, in RS, P/F > 300 Creatinina 5.16 chirurgiche urgenti Bilirubina in tot 1.98 mg/dl atto. mg/dl Azotemia 74 Emodinamica mg/dl stabile, HR Ammonio 75 bpm 72 μmol/l Diuresi > 1 ml/kg/h, creatinina INR mg/dl PTTr 1.58 Addome intensamente dolente (NRS 9), meteorico, peristalsi vivace, alvo diarroico
24 22 nov 23 nov 24 nov 25 nov 26 nov 27 nov 28 nov 29 nov Arrivo in terapia intensiva AST ALT INR PFC
25 Agenda ALF Definizione Cause Management Criteri OLTx
26 Curr Op Crit Care 2009; 15:163-7
27 Hyperacute < 7 days Acute 7-28 days Subacute 28 days 26 weeks Crit Care Med 2006; 34, N 9 Suppl.
28 Agenda ALF Definizione Cause Management Criteri OLTx
29 Common causes of acute liver failure Wilson disease Autoimmune 3% hepatitis 4% Other 7% Ischaemic hepatitis 6% Acetaminophen 39% Viral hepatitis 11% Idiosyncratic drug reaction 13% Indeterminant 17% Curr Op Crit Care 2009; 15:163-7
30 Agenda ALF Definizione Cause Management Criteri OLTx
31 Hepatology 2012; 55(3):965-7
32 Quando il ricovero in ICU? Encefalopatia di I grado - Reparto medico Encefalopatia di II grado - ICU - TC capo Encefalopatia di III-IV grado - IOT - Valutazioni neurologiche seriate - TC capo - Adeguata sedazione Hepatology 2012; 55(3):965-7
33 Criteri di ammissione in ICU
34 Management dell encefalopatia Journal of Critical Care (2013) 28,
35 Infection prophylaxis Crit Care Med 2007; 35 N 11
36 Bleeding Diathesis (1) Hepatology 2012; 55(3):965-7
37 Bleeding Diathesis (2) Replacement therapy only in the setting of hemorrhage or prior to invasive procedures Hepatology 2012; 55(3):965-7
38 Renal dysfunction More than 50% of patients More common in elderly and in patients with acetaminophen-induced ALF N Engl J Med 2013; 369:
39 Curr Op Crit Care 2008, 14;
40 Nutrition Enteral Nutrition if possible Parenteral nutrition Kcal/Kg/die Hypoglycemia risk Frequent monitoring Crit Care Med 2007; 35 N 11
41 Agenda ALF Definizione Cause Management Criteri OLTx
42 OLTx J of Hepatology 2004(40): 192-7
43 Expense and limited availability of factor V level measurement Derivation from a cohort of patients with ALF resulting from a single etiology (HBV) J of Hepatology 2004(40): 192-7
44 J of Hepatology 2004(40): 192-7
45 Blood lactate has shown a close relation to survival in ALF - Increase systemic production in multiple organ dysfunction - Impaired hepatic clearance Hyper-phosphataemia has been reported to be an accurate early predictor of poor outcome in severe acetaminophen-induced ALF Lancet 2010; 376: J of Hepatology 2004(40): 192-7
46 Aggiornamento clinico Insufficienza respiratoria acuta inizialmente NIV-responder (P/F ) Decadimento neurologico pz difficilmente contattabile IOT e ricovero in ICU a PN Interstiziopatia polmonare bilaterale
47 CAV Pavia : Positività ematica anche per fosfuro di zinco e paracetamolo Zinc phosphide poisoning Impairment of myocardial contractility Pulmonary edema Metabolic acidosis DIC Acute renal failure Hepatic necrosis There is no antidote to phosphide poisoning. Clin Toxicol (Phila) Feb;47(2):89-100
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