Maschio, 33 anni, Bangladesh. 09/08/07 P.S. - Astenia 3 + -Nausea3+ -Vomito3+ - Dolori addominali diffusi 2 +

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Bartolomeo Gentile
7 anni fa
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1 Caso clinico 1

2 Maschio, 33 anni, Bangladesh 09/08/07 P.S. - Astenia 3 + -Nausea3+ -Vomito3+ - Dolori addominali diffusi 2 + Raccolta anamnestica difficoltosa per problemi linguistici E.O.: PA 105/70 mmhg, FC 80 bpm r. Orientato s-t. Dolente 2 +

3 Esami ematochimici GB: 9.680/mmc, GR: /mmc, Hb: 12.7 g/dl, Ht: 36%, VGM: 86 fl, PLT: /mmc, PT/INR: 54%/1.3, PTT/ratio: 35 /1,2 PCR: 1.8 mg/dl, Bil tot: 11.9 mg/dl, AST: 318 UI/l, ALT: 73 UI/l, GGT: UI/l, fosfatasi alcalina: 239 UI/l, LDH: 464 UI/l, Elettroliti, glicemia, urea, creatinina, CPK, amilasi, K, Ca, lipasi : nella norma ECG ed rx torace: nella norma

4 Ecografia addome: - Fegato severamente disomogeneo a struttura mista per la presenza di molteplici lesioni sostanzialmente sovrasoniche medio-macronodulari, compatibile con lesioni metastatiche - Non significativa dilatazione delle VB -Colecistiangolata, apparentemente alitiasica -Pervialaporta SOVVERTIMENTO EPATICO DI SOSPETTA NATURA METASTATICA

5 IPOTESI DIAGNOSTICHE - Metastasi (stomaco, colon, testicolo, neuroendocrino) -Malattia infiltrativa (leucemia, linfoma) -HCC multifocale -Colangiocarcinoma i -Ascessi (immunocompromesso) -Steatosi focale

6 10/08 REPARTO - In Italia regolarmente da 8 anni (ultimo viaggio in Bangladesh nel 2003) - Muratore - Celibe - Ex-fumatore (life: ) - Potus: gr ETOH/die Stop da 3 anni -Caloponderale di 11Kg (66Kg -> 55Kg) in due mesi. E.O.: Lucido, un poco rallentato, orientato. Minimi circoli collaterali in sede laterale, peristalsi valida. Non linfoadenomegalie superficiali. Non flapping tremor. Duro, bozzuto, dolente

7 Esami ematochimici: GB: 7.800/mmc (L: 12%), Hb: 11.5 g/dl, Ht: 32%, VGM: 85 fl, PLT: /mmc PT/INR: 17.3 /1.6, PTT/ratio: 33 /1.0 PCR: 1.2 mg/dl, Glicemia: 57 mg/dl, Biltot:14.4mg/dl(dir:9.8mg/dl),AST:270UI/l,ALT:69UI/l,GGT:1.370UI/l, fosfatasi alcalina: 216 UI/l, Na: 133 mmol/l, K: 2.8 mmol/l, Fe: 179 mcg/dl, transferrina: 182 mg/dl, ferritina: ng/ml, HAV, HBV, HCV, HIV negativi

9 Dopo 48 ore: - agitazione psico-motoria severa con allucinazioni e microzoopsie -TA38 C TC cerebri: ampliamento atrofico degli spazi liquorali della base e della convessità Emocolture (nell attesa ) - Antibiosi i Ciproxini 500 x 2 - Benzodiazepine + Sereprile con risoluzione del quadro

10 EGDS: ectasie venose esofagee. Irregolarità della linea Z (biopsie). Gastropatia a ipertensiva portale

11 BIOPSIA EPATICA - diffusi setti fibrosi, talora ad andamento arrotondato, con parziale delimitazione di noduli - diffusii aspetti di fibrosii degli spazi di disse - scarso infiltrato flogistico cronico settale - steatosi epatocitaria macrovescicolare diffusa (60-70%) - diffusa degenerazione balloniforme epatocitaria, con presenza di numerosi corpi di Mallory e plurimi focolai di attività necrotico-infiammatoria, accompagnati da infiltrato flogistico prevalentemente PMN C.I. - Epatite acuta e cronica, ETOH correlata, in avanzata evoluzione cirrotica - Gastrite cronica di grado moderato, con plurifocale l metaplasia intestinale ti di tipo completo, della mucosa cardiale. Non evidenza di displasia. Approfondimento anamnestico (fratello) : ETOH 250 gr/die

12 1 g 4 g 7 g AST (U/L) ALT (U/L) GGT (U/L) Bil tot (mg/dl)

13 DIAGNOSI Epatite alcolica acuta e cronica ETOH-correlata in evoluzione cirrotica Crisi d astinenza Eterozigosi per HbE

14 Problema del paziente al 7 giorno Maddrey 63 MELD 15 GAHS 9 Che fare? Steroide ev: SI o NO?

15 Sopravvivenza (%) 28 giorni 84 giorni Steroide + Steroide - Steroide + Steroide - DF > 32 / GAHS < DF > 32 / GAHS > Deltacortene t 30 mg a scalare con lentezza

16 STEROIDI? 6 meta-analisi Daures JP, [Corticoid therapy in the treatment of acute alcoholic hepatitis. Results of a meta-analysis] Gastroenterol Clin Biol Rambaldi A, Gluud C. Meta-analysis of propylthiouracil for alcoholic liver disease--a Cochrane Hepato-Biliary Group Review. Liver Imperiale TF.? Corticosteroids are effective in patients with severe alcoholic hepatitis. Am J Gastroenterol Rambaldi A, Gluud C. Anabolic-androgenic steroids for alcoholic liver disease. Cochrane Database Syst Rev Mathurin et al Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatol Christensen E, Gluud C. Glucocorticoids are ineffective in alcoholic hepatitis: a meta-analysis adjusting for confounding variables. Gut. 1995

17 Relevant references Gut 2005 ; 54 : J Clin Gastroenterol 2006 ; 40 : Gut 2007 ; 56 : N Engl J Med 2003 ; 348 :

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