CASO CLINICO n.5 Dr. Piero Maria Stefani. Struttura Complessa di Ematologia Presidio Ospedaliero Ca Foncello TREVISO

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1 CASO CLINICO n.5 Dr. Piero Maria Stefani Struttura Complessa di Ematologia Presidio Ospedaliero Ca Foncello TREVISO

2 Caso Clinico Paziente di sesso femminile 39enne: Anamnesi personale fisiologica e patologica remota negative A dicembre 2008 per l insorgenza di dolore toracico e tosse poi complicato da dispnea da sforzo esegue: 1) Rx torace: ingrandimento mediastinico cm 13 x 7 cm 2) TAC torace: tutto il mediastino anteriore, superiore e medio appare occupato da voluminoso processo espansivo con diametro trasversale massimo di circa 13 cm, anteroposteriore di circa 10 cm e cranio-caudale di 10 cm A livello dello iato diaframmatico, anteriormente all aorta e non dissociabile dalla parete dell esofago altra tumefazione estesa in senso cranio-caudale per circa 5 cm 3) Biopsia TAC guidata: LINFOMA DI HODGKIN SN

3 TAC TORACE-ADDOME ALL ESORDIO

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5 Caso Clinico STADIAZIONE: 1) TAC/PET: Positiva nelle lesioni descritte in TAC 2) Laboratorio: G.B /mcl, N 9.710/mcl, L 0.320/mcl, Hb 13.0 g/dl, PLT /mcl, VES 66, albumina 4.5 g/dl, LDH 561 U/L, PCR 1.15 mg/dl QUINDI: HD SN STADIO IIA BULKY SFAVOREVOLE SECONDO EORTC PROGRAMMA 6 ABVD (1.2009) EARLY PET/CT DOPO 2 CICLI

6 IDEAL TIMING FOR PET DOPO ABVD NON PRIMA DI 14 GIORNI DAL TERMINE DOPO BEACOPP ENTRO +11 E + 17

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8 Juweid 2007;25:571-8

9 Proposed semiquantitative criteria for PET- 2 interpretation after ABVD chemotherapy Gallamini EHA 2009 NEGATIVE 0 NO UPTAKE 1 UPTAKE < MEDIASTINUM 2 UPTAKE > MEDIASTINUM BUT < LIVER POSITIVE 3 UPTAKE > LIVER IN SOME SITES EVEN IF UPTAKE < LIVER OR MEDIASTINUM AT OTHER SITES 4 UPTAKE > LIVER IN OVER 90 % OR DEVELOPMENT OF NEW UPTAKE CONSISTENT WITH PROGRESSIVE DISEASE

10 NEGATIVITA e MINIMAL RESIDUAL UPTAKE (MRU) COME COMPORTARSI CON LA RIDUZIONE DELLA CAPTAZIONE: Hutchings (Ann Oncol 2005, Blood 2006) e Mikhael (Ann Oncol 2005) : AREA DI MINIMO UPTAKE APPENA AL DI SOPRA DEL NORMALE IN UNA SEDE INIZIALMENTE COINVOLTA Gallamini (JCO 2007): UPTAKE NON FOCALE CON SUV INFERIORE O UGUALE A QUELLO REGISTRATO A LIVELLO DELLE STRUTTURE VASCOLARI MEDIASTINICHE (MBPS) MRU HA LO STESSO SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELLA NEGATIVITA IL RUOLO PROGNOSTICO DELLA EARLY PET E INDIPENDENTE DALL IPS ED E IL PIU IMPORTANTE PREDICTOR OF TREATMENT OUTCOME

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14 I DATI DI LETTERATURA EORTC H10: 3/4 ABVD IN FUNZIONE DEL RISCHIO sulla base della early PET i negativi proseguono con 2-3 ABVD i positivi proseguono con 2 BEACOPPesc + IFRDT GITIL 0607 Gallamini EHA 2009: 164 pts. advanced stage. 2 ABVD: if early PET + : switch to BEACOPP (4 esc + 4 standard). PPV 37.5%, NPV 96%. IIL0801/0802: adulto IIL 0803: anziano Quindi lo switch migliora la prognosi. Se la early PET è negativa non è giustificato modificare il programma chemioterapico.

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16 Caso Clinico EARLY PET/CT(3.2009): OTTIMA RIDUZIONE VOLUMETRICA E DI CAPTAZIONE A LIVELLO MEDIASTINICO MA PERSISTENZA DI CAPTAZIONE A LIVELLO PARAESOFAGEO SI PROCEDE A RACCOLTA PBSC DOPO IGEV (3.2009) E SI PASSA A BEACOPP escalated 4 CICLI Gobbi PG; Clin Lymphoma Myeloma (6) BEACOPP causa tossicità persistente a 6 mesi su LTC-IC

17 SUV 9

18 Caso Clinico AL TERMINE DEL BEACOPP (7.2009) PET/CT COMPLETAMENTE NEGATIVA A LIVELLO MEDIASTINICO MA SOSTANZIALMENTE INVARIATA A LIVELLO PARAESOFAGEO (SOLO LIEVE RIDUZIONE DEL SUV)

19 SUV 6.6

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21 Caso Clinico DISCUSSIONE CON IL CHIRURGO TORACICO: PER LA RIDUZIONE (LIEVE) DEL SUV IN CORSO DI TERAPIA, L IPOTESI CHE SI TRATTI DI QUALCOS ALTRO APPARE POCO PROBABILE A FRONTE DEI RISCHI DELL INTERVENTO AGOBIOPSIA TRANSESOFAGEA IN CORSO DI EGDS NON DIAGNOSTICA IN DUE OCCASIONI SI PROCEDE CON ASCT CONDIZIONATO CON BEAM (9.2009)

22 SUV 5.6

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24 Caso Clinico PET/CT ( ): STABILE REMISSIONE A LIVELLO MEDIASTINICO, NESSUNA VARIAZIONE A LIVELLO PARAESOFAGEO RIVALUTAZIONE CON CHIRURGO TORACICO: INTERVENTO.

25 Caso Clinico ESAME ISTOLOGICO: LEIOMIOMA ESOFAGEO

26 COMMENTI TENUTO CONTO DELLE DIMENSIONI DELLA LESIONE LO STESSO PROBLEMA SI SAREBBE PRESENTATO ANCHE IN PASSATO SIA CON LA TAC E (FORSE) CON LA SCINTIGRAFIA AL GALLIO LA VECCHIA LINFOGRAFIA FORSE SAREBBE STATA UTILE A CHIARIRE LA NATURA DELLA LESIONE IL RUOLO DELLA PET E MOLTO DIFFERENTE IN UN CONTESTO CLINICO NON EMATOLOGICO COME GESTIRE QUESTE PROBLEMATICHE CON I COLLEGHI CHIRURGHI??? IL TIMING DELL APPROCCIO CHIRURGICO PUO AVERE RIPERCUSSIONI SUL PROGRAMMA TERAPEUTICO DEL PAZIENTE IN OGNI CASO LA PAZIENTE RISULTAVA GUARITA DOPO LA TERAPIA DI I LINEA E AVREBBE POTUTO COMPLETARE CON RADIOTERAPIA SUL BULKY