GESTIONE DEI PROBLEMI UROLOGICI IN MG. Diagnosi, terapia medica e gestione della nefro-urolitiasi ATS DI BRESCIA - FsC 2016

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1 GESTIONE DEI PROBLEMI UROLOGICI IN MG Diagnosi, terapia medica e gestione della nefro-urolitiasi ATS DI BRESCIA - FsC 2016

2 SCALETTA DELLA SERATA Ore Introduzione: obiettivi e dati epidemiologici La colica renale Litiasi ureterale e renale Terapia medica e chirurgica Metodologia di lavoro Casi clinici Domande aperte per il confronto con LLGG Sondaggi sull'appropriatezza decisionale

3 COMPITI ED OBIETTIVI Colica renale: diagnosi, terapia medica, gestione della colica e delle complicanze Diagnostica strumentale della nefrourolitiasi Appropriatezza della prescrizione degli esami di I livello Invio appropriato a visita specialistica urologica o nefrologica Terapia medica preventiva, in casi selezionati, della litiasi e delle complicanze mediche

4 EPIDEMIOLOGIA IN MG In Italy prevalence in 2012 was 4.14%, higher in males than in females (4.53% versus 3.78%) with a positive relation with increasing age. The highest prevalence rate was reported in the region Campania (6.08%). The general incidence was 2.23 *1000, with the highest incidence in the region Sicilia (3.15 *1000). Incidence was higher in group age years (3.18 *1000) Conclusions: In Italy the incidence and prevalence of urolithiasis is increasing with particular distribution in relation to gender, age and regional position.

5 I DATI DELLA RETE UNIRE MMG: 41 TOTALE ASSISTITI: (maschi: femmine: 31394)

6 CALCOLOSI Prevalenza (pazienti con diagnosi di calcolosi senza limiti di tempo): 2180 (3,6%) M 58,3%, F 41,7% Incidenza 2014/2015: 296 (0,48%) TAC addome: 71 su 296 (23,9%) Eco addome e/o apparato urinario: 259 su 296 (87,5%) Visita urologica (non sono state considerate le valutazioni in PS): 119 su 296 (40,2%) NOTA: c è una probabile sottostima della prevalenza ed incidenza per il fatto che sono state estratte solo le diagnosi di calcolosi e non quelle di colica renale.

7 LL GG DI RIFERIMENTO Linee Guida per la nefrolitiasi Linee guida calcolosi AURO 2014 Linee guida urologiche SIU 2014 PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER IL PAZIENTE CON CALCOLOSI URINARIA (Giornale Italiano di Nefrologia 2010)

8 CASO 1 - I step Il signor Giorgio viene in studio lunedì mattina dopo essere stato in PS il sabato per un improvviso e intenso dolore addominale, accompagnato da nausea e sudorazione E' affetto da cardiopatia ischemica (PTCA), ipertensione art. e dislipidemia. Terapia: Atorvastatina, ACE-inibitore, ASA Abitudini di vita: operaio manutentore, in sovrappeso (BMI 29 ) fumatore di sigarette al di, beve 4 birre die ai pasti

9 CASO 1- VERBALE DEL P.S. Dolore in fossa iliaca sin. insorto in mattinata nel mettersi seduto sul letto. Alvo aperto alle feci, il dolore non si è modificato con la defecazione. Non febbre. Addome trattabile, lieve dolenzia in fossa iliaca sin; Blumberg, Giordano e Murphy neg. Eco fast ed Rx-addome: neg. Viene dimesso con diagnosi di dolore di ndd in fossa iliaca sin. e prescrizione di Rifacol cpr 1x2, Tachidol bust. 1x2

10 FATTORI DI RISCHIO Quali informazioni anamnestiche ricerchi? Primo episodio, familiarità tumori, diverticolosi, bruciore, disuria, nicturia, colore urine, sudorazione e agitazione Quali condizioni predispongono alla litiasi? Disidratazione, mal. Metaboliche, abitudini alimentari, problemi urinari anatomici, familiarità, uso IPP

11 FATTORI DI RISCHIO Fattori di rischio Sesso maschile Età Ridotto apporto idrico e diuresi Fattori dietetici Stili di vita: sedentarietà Fattori climatici Condizioni metaboliche predisponenti Forme ereditarie familiari (rare) Fattori metabolici: acidosi tubulare, cistinuria, iperparatiroidismo, ipocitraturia, ipercalciuria

12 COLICA: LA CLINICA Presentazione clinica classica: dolore acuto al fianco, irradiato all inguine. Con la progressione del calcolo il dolore si localizza sull addome e si irradia allo scroto o al grande labbro vulvare omolaterale Alla giunzione uretero-vescicale il dolore è associato a pollachiuria, stranguria e disuria, simulando anche una cistite

13 La pressione nei punti ureterali, sup. e medi può provocare dolorabilità, il Giordano può essere positivo COLICA: LA CLINICA Il paziente è agitato e non trova posizione confortevole, può presentare nausea e vomito A causa dell aumento di pressione nelle vie escretrici e della distensione della sua capsula il rene provoca dolore per la sua una innervazione splacnica

14 CASO 1: DIAGNOSI DIFFERENZIALE Con quali patologie si pone la diagnosi differenziale? Diverticolite, pielonefrite acuta, colica, appendicite, colica biliare, torsione ovarica, ileo, lombosciatalgia, zoster

15 DIAGNOSI DIFFERENZIALE In circa il 50% dei pazienti con sospetta colica renale la causa del dolore non è di origine nefrologica ma può essere dovuta a: Aneurisma dell aorta addominale Diverticolite Infarto renale o Pielite acuta Epididimite Ernia incarcerata Appendicite Gravidanza extrauterina Ostruzione intestinale Herper zooster

16 CASO 1: DIAGNOSI DIFFERENZIALE In ambulatorio visto che in PS non era stato eseguito l'esame urine faccio un stick urinario che da il seguente esito: Prot. ++, sangue +/-, PS 1019, leuc. e nitriti assenti. Nella ricostruzione anamnestica emerge anche una pollachiuria senza disuria. Cosa pensate di fare? FANS, Buscopan, eco apparato urinario, urine + coltura, funzionalità renale + emocromo

17 COLICA RENALE: TERAPIA Il dolore va gestito in base alla sua intensità. I FANS, prevalentemente per via intramuscolare, sono i farmaci di prima scelta Quando non responsivo ai FANS si possono impiegare gli oppiacei L idratazione forzata per facilitare l espulsione dei calcoli non è giustificata L impiego degli antispastici, sebbene efficaci nel controllo del dolore, andrebbe limitato o evitato in quanto viene compromessa la funzione espulsiva della peristalsi ureterale

18 COLICA RENALE: FARMACI FANS: Il diclofenac sodico è il farmaco di scelta; influenza la VFG in pz. con una ridotta funzione renale, ma non in pazienti con clearance normale Altri farmaci: Indometacina, ibuprofen, Ketorolac, tramadolo, morfina In caso di utilizzo prolungato monitorare la funzione renale e considerare la sospensione di altri farmaci (Ace inibitori etc..)

19 COLICA RENALE: FARMACI Il diclofenac sodico è raccomandato come metodo per alleviare il dolore ricorrente dopo una colica ureterale Gli alfa litici non favorirebbero l espulsione ma sono in grado di ridurre la frequenza delle coliche renali; ad oggi sono comunque consigliati

20 CASO 1: FOLLOW-UP Dopo alcuni giorni porta in visione l'eco addome: Reni in sede, il sinistro di volume lievemente ridotto rispetto al controlaterale per verosimile nefroangiosclerosi. Bilateralmente sono presenti cisti semplici già note. Dubbia ectasia della cavità calicopielica sin. e aumento volumetrico della prostata, meritevole di integrazione diagnostica con ecografia endorettale. Il dolore persiste in modo intermittente. Cosa pensate di fare? TAC senza contrasto, visita urologica, Uro TAC, Urografia

21 COLICA RENALE: GLI ACCERTAMENTI RX diretta dell addome: sensibilità 60%, segni secondari non specifici. Indicazioni: monitoraggio terapia e guida per i trattamenti. Ecografia apparato urinario: sensibilità 78-96%. Limiti: tecnica operatore-dipendente, problemi in caso di pz. obesi e per particolari sedi del calcolo; E da considerarsi, dove possibile, come estensione dell esame obiettivo

22 COLICA RENALE: GLI ACCERTAMENTI URO-TC spirale: sensibilità e specificità vicine al 100% Non richiede m.d.c., dura pochi secondi, permette una ipotesi sulla composizione del calcolo (unità hunsfield) e l identificazione di segni secondari (ispessimento uretere, idronefrosi, pielite) ma espone a 4-10 ms (basse dosi se BMI<30)

23 COLICA RENALE: GLI ACCERTAMENTI TC con mdc: indicata nella litiasi complicata (febbre, dolore non dominabile, sospetto di travaso d urina) e nella pianificazione di trattamento. Rx Urografia: in disuso; sostituita da ricostruzioni di immagini TC con MDC Uro-RMN: indicata solo in casi selezionati (donne gravide, bambini, allergie a MDC): non è in grado di evidenziare i calcoli ma solo segni secondari della loro presenza

24 COLICA RENALE: DIAGNOSI Nei pazienti sintomatici dopo episodio di colica renale, ecografia ed Rx addome sono esami di primo livello; l URO-TC è indicata se accertamenti non dirimenti. Nei pazienti sintomatici con sospetto di colica ureterale l esame di prima scelta è la URO-TC (TC senza MDC, a bassa dose e tecnica spirale di esecuzione)

25 CALCOLOSI URETERALE: DIAGNOSI E GESTIONE Il follow-up dei pazienti con calcolosi ureterale in atto, dovrebbe proseguire fino ad espulsione effettuando controlli ecografici ogni 2 settimane Dolore importante, idronefrosi, rene escluso, rene unico, infezione urinaria, mancata progressione del calcolo per 6-8 settimane consigliano procedure urologiche temporanee o definitive

26 COLICA URETERALE: LA GESTIONE Paziente paucisintomatico (colica renoureterale unica o ricorrente ben dominata dalla terapia medica), senza evidenza complicazioni. Calcolo di 5-10mm: tentativo di gestione medica, ev valutazione specialistica differita Paziente sintomatico o con complicazioni: coliche reno-ureterali recidivanti, non responder alla terapia medica, febbre con leucocitosi neutrofila e PCR aumentata, macroematuria, calcolo > 10 mm e idroureteronefrosi- visita con bollino verde o ricovero in caso di complicanze

27 CASO CLINICO N. 2 Il signor Giorgio è un 55enne con lieve sovrappeso, affetto da ipertensione arteriosa, alterata glicemia e IPB Si presenta in studio dopo una visita urologica effettuata per una colica Nell'anamnesi ha diversi episodi di questo genere, negli ultimi anni, anche con espulsione di calcoli, che però non sono mai stati analizzati L'urologo consiglia una valutazione nefrologica

28 LE INDAGINI BIOUMORALI In quali casi è appropriata la prescrizione indagini bioumorali per l invio del pz. a visita specialistica? Coliche recidivanti e ravvicinate, forme familiari, adolescenti

29 ITER DIAGNOSTICO È raccomandabile l'analisi chimico-fisica del calcolo in quanto la conoscenza della natura del calcolo può (B) ridurre il numero di indagini metaboliche indirizzare verso una terapia tempestiva (forme cistinica, urica e infetta) Pz. da sottoporre ad indagini metaboliche: Malattia attiva o primo episodio complicato Adolescenti o bambini Pz. già sottoposti a terapia urologica

30 VALUTAZIONE CLINICA L attività di malattia è definita in base a: 1. Frequenza delle recidive (1 episodio/anno negli ultimi tre anni, oppure >3 episodi negli ultimi 5 anni); 2. Crescita di calcoli non espulsi o comparsa di altri non espulsi; 3. Necessità di ricoveri ospedalieri e/o interventi urologici per complicanze (nei due anni precedenti); 4. Presenza ed entità dei fattori di rischio metabolico (alterazioni metaboliche, presenza di osteopenia).

31 LL GG INDAGINI BIOUMORALI Quali sono le indagini di I livello preconsulenza? Uricemia, calcio, fosforo, urine, PTH, calciuria, creatinina, vit. D, K, azotemia, emocromo, pcr

32 TIPO DI CALCOLI E RADIOPACITA Radiopachi (60-80%) ossalato di Ca (++++) fosfato di Ca (+++) carbonato di Ca (+++) misti da infezione urinaria (+++) Debolmente radiopachi fosfato di ammonio-magnesio (struvite++) cistina (+) Radiotrasparenti xantina (-) ac. urico (-) M

33 INDAGINI BIOUMORALI Indagini di I livello per la definizione diagnostica: sangue: creatinina, acido urico, Na, K, Cl, Ca, Ph, PTH (se litiasi calcica), calciuria 24 ore, emogasanalisi venosa. esame urine completo, urocoltura, ph (urine fresche) Indagini di II livello Na, K, Cl, Ph urinari nelle 24 ore, cistinuria, citraturia, uricuria, ossaluria, azoto nelle 24 ore, vit. D

34 INTERPRETAZIONE DELLE INDAGINI Obiettivo della indagini di I livello Eccesso di metaboliti Deficit inibitori Funzionalità renale

35 EZIOLOGIA: FORME SECONDARIE (10%) Iperparatiroidismo primitivo Acidosi tubulare distale Sindrome da immobilizzazione Anomalie dell apparato urinario Iperossaluria primitiva ed enterica Litiasi cistinica e da infezioni croniche

36 Fisiopatologia litiasica Inibitori Citrato Magnesio Nefrocalcina Pirofosfato Uropontina Promotori Ossalato Urati Fosfati Pr. Tamm Harsfall Glucosamminoglicani

37 CASO CLINICO N.2 Il pz torna con l'esito degli esami Ca 9.8 Fosforo 3.6 Calciuria 296 Posfaturia 875 Uricuria 455 PTH 14 Es. urine: PS 1020 PH 5.5, HB tracce (2-4 emazie), alcuni cristalli di ossalato Emocromo n.n. Colesterolo tot 245 HDL 80 Trigliceridi 131 Glicemia 121 Glicata 48 Creatinina 1.05 Uricemia6.4 Na 143 K 4.05 PSA tot 1.09

38 VALUTAZIONE METABOLICA Valori di riferimento Calciuria: <300 mg nell'uomo e <250 mg nella donna Fosforemia: mg/dl Uricuria: mg/24 ore Fosfaturia: mg/24 ore Paratormone: ng/l Ossalati: normale < 40 mg/die Citrati: normale > 320 mg/die Cistinuria: normale < 250 mg/die

39 Patogenesi INTERPRETAZIONE FISIOPATOLOGICA sovrasaturazione (eccesso di soluto e/o carenza di solvente) presenza di matrice mucoproteica, carenza di inibitori dell'aggregazione

40 INTERPRETAZIONE FISIOPATOLOGICA Carenza di solvente: deficit di H2O/diuresi e conseguente sovrasaturazione urinaria; attenzione al PS urinario! Eccesso di soluti: specie ipercalciuria (eccesso di vit. D?), acido urico, ossalati Carenza di inibitori: deficit di magnesio e di citrati (dieta vegetariana)

41 TERAPIA MEDICA Quali sono i consigli comportamentali appropriati? Bere, attenzione proteine, occhio ai vegetali Quali sono consigli dietetici generali? Dieta ipoproteica, ipocalorica, iposodica

42 NORME DIETETICHE Principi generali: dieta ipoproteica ed iposodica (riduzione della calciuria) Fattori favorenti: eccesso di proteine, glucidi, Na, K, vegetali e il deficit di Mg (terapie croniche con IPP) Frutta e verdura sono consigliate per il loro effetto alcalinizzante

43 NORME DIETETICHE Attenzione all'eccesso di ossalati (vegetariani) e soprattutto alle diete ipocalciche: aumento del rischio di calcoli di ossalato Il calcio intestinale chela gli ossalati, ne favorisce l'eliminazione e ne riduce l'assorbimento

44 Nella calcolosi urica e cistinica sono giustificati tentativi di dissoluzione medica dei calcoli in situ VALUTAZIONE Nelle forme ereditarie è consigliabile effettuare uno screening familiare per porre in atto misure di prevenzione. Utilizzare con prudenza i FANS e la litotrissia in caso di insufficienza renale concomitante

45 TERAPIA MEDICA Quali consigli dietetici o terapeutici in caso di ipercalciuria? Dieta ipoproteica e iposodica senza restrizione di lattici

46 TERAPIA MEDICA Nelle forme attive di Ossalato di Ca, oltre al trattamento idropinico va considerato quello farmacologico. 1. Ipercalciuria: diuretici tiazidici (25-50 mg/die). È razionale associare al tiazidico l amiloride per prevenire l ipopotassiemia. Il tiazidico può essere associato a citrato di potassio (2-4 g/die) quando l attività litiasica è alta (>2-3 calcoli/anno).

47 TERAPIA MEDICA Quali consigli dietetici o terapeutici in caso di calcoli di ossalato o fosfato? Dieta povera di: asparagi, piselli, pomodori,

48 TERAPIA MEDICA Iperossaluria: non esiste un farmaco specifico e sicuramente efficace; si raccomanda l abolizione di alimenti ricchi di ossalato: rabarbaro, spinaci, coste, cacao, mandorle, barbabietole No supplementi di Vit. C precursore degli ossalati! Mantenere l'apporto di Calcio adeguato: NO diete povere di latticini!

49 TERAPIA MEDICA Calcoli di fosfato di calcio sono meno del 10% di tutti i, ma tendono a recidivare anche con un adeguato trattamento profilattico. È importante prima del trattamento diagnosticare le forme secondarie a iperparatiroidismo, infezioni urinarie ed acidosi tubulare.

50 TERAPIA MEDICA Quali consigli dietetici o terapeutici in caso di calcoli di acido urico? Dieta ipoproteica, alcoolici

51 TERAPIA MEDICA Calcoli di acido urico(10%) Tendono spesso a recidivare ma l aumento del ph urinario (con citrato di K o bicarbonato di Na) e del volume urinario può ridurre drasticamente o abolire le recidive Iperuricuria: allopurinolo solo se iperuricemia e uricuria ( mg/die), con bicarbonato di sodio (2-6 g/die) o citrato di K (2-4 g/die) Ipocitraturia: citrato di K (1g/10 kg di peso corporeo) o bicarbonato di Na (2-6 g/die)

52 TERAPIA MEDICA Calcoli di struvite (2-20%) Sono favoriti da infezioni dovute batteri produttori di ureasi, con Ph> 7 e sono spesso a stampo Devono essere completamente rimossi e spesso per via chirurgica Calcoli di cistina (1%) La diagnosi di cistinuria è estremamente importante per evitare gravi danni renali. Profilassi: aumento della diuresi, uso di alcalinizzanti urinari e di farmaci leganti la cistina urinaria: 6-mercapto-propionilglicina o penicillamina.

53 OPZIONI CHIRURGICHE Litotrissia percutanea (ESWL) Con gli strumenti di III generazione si arriva alla bonifica nel 50-79% dei casi in varie sedute con meno dolore ma minore efficacia Indicazioni: calcolo < 2 cm. Complicazioni: frammentazioni incompleta, infezioni vie urinarie, sepsi, danno parenchimale (ematoma) Trattamento endoureterale: Ureterolitolapassi e ureteroscopia + litotrissia (URS) Indicazioni: calcolosi dell'uretere prossimale >10mm, e uretere distale per qualsiasi dimensione Litotrissia percutanea (PCNL) Calcolosi renale > 2 cm

54 TAKE HOME: DIAGNOSI L ecografia dell'apparo urinario è indicata nella valutazione routinaria dei pazienti con sospetta colica renale. La radiografia diretta dell addome andrebbe eseguita in associazione alla ecografia. L'URO-TAC spirale è indicata nella litiasi ureterale, se l ecografia dimostra dilatazione della via escretrice senza evidenza di ostacolo al flusso, con sintomatologia positiva per sospetta litiasi.

55 TAKE HOME: DIAGNOSI L urografia EV, l'eco-color-doppler e l'uro-rm non hanno utilizzo routinario nella diagnostica della colica, ma solo per situazioni particolari La valutazione metabolica non è necessaria nelle forme sporadiche stagionali ed è indicata nelle forme recidivanti, giovanili, dopo trattamenti urologici o su base familiare

56 TAKE HOME: TERAPIA I FANS rappresentano la terapia medica di prima scelta nella terapia della colica Gli oppiacei sono da considerarsi farmaci di seconda scelta Gli αlfα-litici, sono efficaci nel ridurre la frequenza delle coliche renali, L efficacia degli spasmolitici è controversa. L iperidratazione non è consigliata in corso di colica renale mentre la terapia infusiva endovenosa è da utilizzarsi solo per il mantenimento del bilancio idroelettrolitico.

57 TAKE HOME: GESTIONE Un approccio conservativo medico è indicato in assenza di complicanze per calcoli ureterali di dimensioni comprese fra 5 e 10 mm, ed in ogni caso non oltre le 4 6 settimane, con un follow-up ecografico a breve termine e la valutazione urologica Il semplice trattamento del dolore non giustifica il ricorso al ricovero ospedaliero, tranne casi non responder a FANS e/o oppiacei Il ricovero o la valutazione specialistica è necessaria in caso di dolore resistente alla terapia, anuria, sepsi urinaria con febbre