Silvia Casari GUIDA PRATICA PER IL PAZIENTE CON OSTEOPOROSI

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1 Silvia Casari GUIDA PRATICA PER IL PAZIENTE CON OSTEOPOROSI

2 Autore: Silvia Casari Cattedra di Reumatologia Uiversità degli Studi di Milao Istituto Ortopedico Gaetao Pii GUIDA PRATICA PER IL PAZIENTE CON OSTEOPOROSI Proprietà riservata. Seza l autorizzazioe dell ALOMAR è vietata la riproduzioe ache parziale del testo oché l uso di esso sotto qualsiasi forma rappresetativa, divulgativa, commerciale, lucrativa. Ideazioe grafica: Idea Bitmap srl - Via Pepe 5/A Busto Arsizio (Va) Stampato a cura dell ALOMAR 1 a Edizioe luglio 2005

3 Silvia Casari GUIDA PRATICA PER IL PAZIENTE CON OSTEOPOROSI

4 presetazioe I mutameti demografici ai quali stiamo assistedo el Modo Occidetale, ovvero il progressivo ivecchiameto della popolazioe, esercitao profode ripercussioi dal puto di vista saitario. Da questo puto di vista il ostro Paese pare essere uo dei più sicuri cadidati a pagare u tributo maggiore sulla base dei dati pubblicati dall Istituto Iterazioale di Statistica che mostrao come, a livello modiale, l Italia sia la Nazioe co la più alta percetuale di idividui ultrasessataciquei i quali, a tutt oggi, rappresetao circa il 20% dell itera popolazioe. I questi termii l Osteoporosi costituisce uo degli aspetti più preoccupati i ragioe sia dell elevato umero di fratture che si verificherao circa il 40% delle doe i meopausa adrà icotro ella restate parte della vita ad almeo ua frattura sia per l eorme oere ecoomico che richiede la gestioe del paziete fratturato i termii di trattameto medico e chirurgico, riabilitazioe e supporto assisteziale della disabilità permaete legata alle due più comui fratture secodarie ad Osteoporosi e cioè la frattura di femore prossimale e le fratture vertebrali. Da questi dati e dalla riflessioe di chi assiste al dilagare dell epidemia Osteoporosi è ata l esigeza di ua guida allo scopo di trasmettere i modo efficace al paziete le dimesioi di u problema che troppo spesso viee sottovalutato e troppo tardi viee affrotato. I queste pagie soo raccolte le domade e i dubbi che più comuemete vegoo rivolte al medico, co la speraza di riuscire, almeo i parte, a far luce sui molti dubbi che affliggoo il paziete osteoporotico. Dott. Luigi Siigaglia Uità Operativa Osteoporosi e Malattie Metaboliche dello Scheletro Cattedra di Reumatologia Istituto Ortopedico Gaetao Pii 1

5 CHE COS È L OSTEOPOROSI? L osteoporosi (OP) è ua malattia caratterizzata da ua dimiuzioe della resisteza ossea e dal deteriorameto della microarchitettura dell osso co u coseguete aumeto della fragilità scheletrica e della predisposizioe alle fratture. PERCHÉ VIENE L OP? L OP era cosiderata u tempo u processo ormale legato all ivecchiameto, metre oggi viee ricoosciuta come ua malattia croica che dipede da diversi fattori. QUALI FATTORI? Il fatto di sviluppare l OP dipede ache dal patrimoio scheletrico che siamo riusciti a costruire fi da bambii. Per cui i primi fattori che etrao i gioco soo quelli che cosetoo di otteere u adeguato picco di massa ossea. CHE COS È IL PICCO DI MASSA OSSEA? Il picco di massa ossea è il ostro scheletro al suo massimo grado di mieralizzazioe, cioè il mometo i cui il ostro scheletro è più resistete, più ricco d osso i tutto l arco della ostra vita. Questo di solito avviee tra i 20 e i 25 ai ella doa e tra i 25 e i 30 ai ell uomo. Successivamete il ostro scheletro dovrebbe mateere itatto il suo patrimoio osseo fio all età della meopausa per le doe e fio ai ai per gli uomii, a meo che o itervegao malattie o fattori esteri che ideboliscoo il ostro scheletro prima. 3

6 QUALI SONO I FATTORI NECESSARI PER OTTENERE UN BUON PICCO DI MASSA OSSEA? Il primo e pricipale fattore è la geetica, cioè le potezialità che i ostri geitori ci hao trasmesso co il corredo geetico. Oguo di oi ha ua predefiita desità mierale ossea che può raggiugere. Se tutti i fattori che ifluezao il raggiugimeto del picco vegoo utilizzati el migliore dei modi allora ottimizzeremo le ostre potezialità geetiche altrimeti avremo ua desità mierale ossea iferiore a quella promessa dai ostri cromosomi. La geetica cota per l 80% el determiare il picco di massa ossea! E IL RESTANTE 20%? Gli altri fattori che ifluezao il picco di massa ossea soo u adeguata utrizioe, i particolar modo u adeguato itroito di calcio e di proteie egli ai della ostra crescita, così da poter garatire i mattoi ecessari per la costruzioe del ostro scheletro. Ache u corretto sviluppo ormoale è ecessario per avere uo scheletro robusto. Disturbi dello sviluppo determiati da malattie o da comportameti alimetari (le ragazze affette da aoressia hao spesso delle alterazioi degli ormoi sessuali che si maifestao ache co l asseza delle mestruazioi) soo dei fattori egativi per il ostro picco di massa ossea. Ache l attività fisica durate l ifazia è u fattore importate e lo sarà poi ache ell età adulta per mateere la massa ossea sui siti scheletrici che risetoo del carico. 4

7 CHE COSA BISOGNA EVITARE PER AIUTARE IL NOSTRO SCHELETRO? Assolutamete da evitare soo l assuzioe eccessiva di alcool (più di 2 bicchieri di vio al gioro) e il fumo. Soo dei veri velei per il ostro scheletro e ci mettoo a rischio di avere fratture co più facilità egli ai a veire. Ache l itroito di caffeia o deve essere eccessivo. Ci soo ioltre diversi farmaci che possoo idebolire il ostro scheletro. Tra tutti ricordiamo i cortisoici che provocao dei gravi dai ache a basse dosi; poi gli aticovulsivati, l eparia, l eccesso di ormoi tiroidei, alcui diuretici. Questi farmaci tuttavia vegoo prescritti per trattare situazioi cliiche impegative e spesso il medico o può esimersi dal prescriverli. E bee comuque sapere che è possibile ridurre il rischio per l OP legata a queste terapie sia ottimizzadoe le dosi, sia associado opportue terapie di supporto. Attezioe! Tutto quello che abbiamo detto per l età dello sviluppo e per il raggiugimeto del picco di massa ossea vale ache ell adulto per il mateimeto della massa ossea. COME SI PUÒ CAPIRE SE IL NOSTRO SCHELETRO È AMMALATO DI OP? La preseza di uo o più fattori di rischio (vedi tab. I) o è comuque sufficiete a stabilire se u sigolo idividuo ha i effetti uo scheletro più fragile della orma. L uico mezzo di cui per ora dispoiamo è misurare direttamete il coteuto mierale dello scheletro. L idagie strumetale adeguata per la diagosi di OP è la Desitometria Mierale Ossea, coosciuta ache come MOC (Mieralometria Ossea Computerizzata). La MOC viee eseguita co apparecchiature specialistiche che misurao il Coteuto Mierale Osseo (BMC) e la Desità Mierale Ossea (Boe Mieral Desity o BMD) del segmeto osseo i esame. Tali strumetazioi utilizzao i geere ua tecica radiologica; l'emissioe di radiazioi è comuque molto bassa (la dose assorbita per ua misurazioe di tutto lo scheletro è all'icirca pari a quella che si può assumere durate u volo i aereo di media durata) e l'esame o provoca alcu fastidio al paziete, se o quello di restare immobile per alcui miuti. 5

8 TABELLA I. FATTORI DI RISCHIO PER L OSTEOPOROSI E PER LE FRATTURE Sesso femmiile precoce (prima dei 45 ai) Periodi prolugati di asseza di mestruazioi Scarso itroito di calcio co la dieta Magrezza (peso <57 kg o idice di massa corporea <20) Alcue malattie edocrie della tiroide, delle paratiroidi e dei surrei Pregressa frattura osteoporotica Malassorbimeto itestiale o malutrizioe Trapiati d orgao Uso prolugato di cortisoici o altri farmaci che ifluezao egativamete il metabolismo osseo Fumo di sigarette o eccessivo cosumo d alcool Familiarità per fratture osteoporotiche Uso di soiferi (aumeta il rischio di cadere) Disturbi dell alimetazioe (aoressia) IN COSA CONSISTE L ESAME? La desitometria ossea è u esame piuttosto semplice e o ivasivo. No è ecessaria alcua preparazioe prima di sottoporvisi, il digiuo o è ecessario. Cosiste ello sdraiarsi su u lettio e attedere fermi per qualche miuto metre u braccio meccaico si muove sopra di voi e aalizza la desità del segmeto osseo prescelto dal medico per l esame. No si viee iseriti i u tuel chiuso come per esempio i alcue macchie per la risoaza magetica. 6

9 ESISTONO ALTRI MODI PER VALUTARE LA DENSITÀ MINERALE OSSEA? Oltre la desitometria a raggi X (attualmete si utilizzao macchie a doppio raggio o DEXA = Dual X Ray Absorptiometry) esiste u altra tecica che utilizza i raggi X chiamata QCT (Quatitative Computed Tomography). La QCT è ua tecica più complessa, costosa e che dà ua dose di radiazioi 100 volte più alta rispetto alla DEXA. A differeza della DEXA cosete di distiguere tra le due diverse compoeti che costituiscoo l osso (corticale e spugosa) e potrebbe quidi dare iformazioi utili dal puto di vista cliico, ma gli svataggi sopra elecati e hao grademete limitato fio ad ora l utilizzo. Negli ultimi ai soo state ioltre proposte metodiche che utilizzao gli ultrasuoi che soo i grado di studiare l osso o solo dal puto di vista quatitativo ma ache qualitativo. Questa metodica oltre a garatire l asseza di radiazioi è a basso costo e di facile esecuzioe. A tutt oggi però o offre acora le garazie di precisioe della DEXA el predire le probabilità di adare icotro a fratture. QUANDO BISOGNA FARE LA MOC? Deve essere il medico sulla base delle iformazioi cliiche di cui dispoe a decidere quado è il mometo opportuo per fare il primo esame desitometrico e per decidere il successivo cotrollo. La MOC o è i ogi caso u esame di screeig da fare i tutta la popolazioe, bisoga valutare i fattori di rischio di ogi sigolo idividuo per evideziare i soggetti a rischio i cui è idicato eseguire l esame. I Lombardia, come i altre regioi, soo stati idicati dei criteri da seguire per la prescrizioe dell esame desitometrico (vedi tab. II). I ogi caso o vi è idicazioe a ripetere l esame prima di mesi i quato la differeza di massa ossea che si evidezia i tale lasso di tempo può essere iferiore alla variabilità del risultato dell esame e quidi o è sigificativa. Per la paziete sarebbe quidi ua spesa e ua quota di radiazioi iutile. 7

10 TABELLA II. CRITERI STABILITI DALLA REGIONE LOMBARDIA PER L ESECUZIONE DELLA DENSITOMETRIA TRAMITE IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Careza di estrogei Meopausa precoce, prima dei 45 ai, spotaea o provocata Scomparsa delle mestruazioi per oltre 2 ai Asseza delle mestruazioi (o soo mai comparse) Deficit di produzioe degli ormoi sessuali (da farmaci o da ovariectomia bilaterale precoce) Malattie associate co osteoporosi Ipertiroidismo Iperparatiroidismo primitivo Sidromi da malassorbimeto e malattie ifiammatorie itestiali (celiachia, Croh, ecc) Aoressia ervosa Sidrome di Cushig Isufficieza reale croica, sidrome efrosica e efropatie croiche Trapiato d orgao Imobilizzazioe prolugata Talassemia Altre patologie sistemiche co osteoporosi quale maifestazioe secodaria Terapie sistemiche prolugate, già effettuate o i previsioe, (superiori a 6 mesi) co: Cortisoici sistemici (<5mg di predisoe o equivaleti) Levotiroxia (ad alte dosi soppressive) Atiepilettici (feitoia, feobarbital) Farmaci atiretrovirali Eparia Soggetti i trattameto co farmaci per l osteoporosi Doe i terapia ormoale sostitutiva Isufficiete apporto alimetare di calcio (iferiore a 600 mg/die) e vitamia D, e altri stati di carete o squilibrato apporto utrizioale (basso peso corporeo o abuso di alcool) Evideza radiologica di cedimeti vertebrali Precedeti fratture da fragilità, specialmete di femore, di vertebre o di polso Perdita di statura (superiore a 6 cm) o comparsa di cifosi dopo la meopausa Madre co frattura di femore o co frattura di polso o vertebre prima dei 75 ai 8

11 PERCHÉ IL MEDICO DECIDE DI FARE LA MOC IN UNA SEDE PIUTTOSTO CHE IN UN ALTRA? La MOC più utile elle doe fio ai 65 ai è quella eseguita a livello delle vertebre lombari. Offre ifatti delle iformazioi al medico sul tipo di osso (trabecolare) che è il primo a dimiuire di desità elle doe i postmeopausa poiché risete maggiormete del deficit degli estrogei. Dopo i 65 ai o se sussistoo delle codizioi che redoo la MOC a livello vertebrale poco attedibile (per esempio fratture vertebrali o u importate artrosi) il sito scheletrico i cui va eseguito l esame è il femore. ANALIZZARE L INTERO SCHELETRO (ESEGUIRE UNA MOC TOTAL BODY ) NON DAREBBE INDICAZIONI MIGLIORI? Molti pazieti richiedoo che vega eseguita la misurazioe total body pesado che forisca dati più completi, i realtà riveste uo scarso sigificato cliico e o è mai stata validata per esprimere il rischio di frattura. Quidi per la diagosi dell OP la MOC total body o è di alcua utilità. QUANDO NON POSSO FARE LA MOC? Le codizioi che possoo impedire l esecuzioe dell esame soo: - l aver appea eseguito u esame co l iiezioe di u mezzo di cotrasto (che essedo radiopaco iterferirebbe co la desitometria) - avere degli impiati metallici ella zoa dell esame (per esempio protesi all aca) -essere i gravidaza 9

12 COME SI LEGGE IL RISULTATO DELLA MOC? Il risultato dell esame desitometrico viee espresso co 3 umeri: il valore di BMD, il T score e lo Z score. BMD: idica la desità dell osso i relazioe all area del segmeto osseo esamiato. T score: il T score rappreseta la desità ossea rispetto ad u soggetto sao dello stesso sesso misurata a 30 ai (il soggetto i esame viee cofrotato co u soggetto al picco di massa ossea). A secoda del valore del suo T score l Orgaizzazioe Modiale della Saità (OMS) ha creato le segueti categorie: - T score maggiore di 1: desità ossea ormale (o ci soo segi di malattia) - T score tra 1 e 2.5: osteopeia (lo scheletro ha perso desità mierale ossea rispetto al picco di massa ossea ma o vi è acora u quadro di osteoporosi) - T score iferiore a 2.5: osteoporosi Z score: lo Z score rappreseta il valore misurato rispetto ad u soggetto sao dello stesso sesso e della stessa età del paziete i esame. Questo dato è ua spia molto importate per il medico per capire se oltre all età ci possao essere altri fattori che determiao u osteoporosi e quidi idagare evetuali cause di osteoporosi secodaria, coseguete cioè ad altre malattie. E molto importate che sia u medico qualificato a leggere i risultati della MOC poiché vao iterpretati di volta i volta adattadoli al soggetto che si è sottoposto all esame. QUINDI UNA MOC CON UN RISULTATO DI T SCORE INFERIORE A 2.5 VUOL SEMPRE DIRE CHE SONO AMMALATA DI OSTEOPOROSI? No, i realtà o sempre, ifatti altre malattie possoo causare ua demieralizzazioe dello scheletro, ache se su basi differeti, come per esempio l Osteomalacia. E ache per questo che è molto importate che la MOC si valutata da u medico specialista. 10

13 OGNI QUANTO DEVO RIPETERE LA MOC? La desitometria va ripetuta dopo almeo 18 mesi, u itervallo di tempo adeguato è ifatti ecessario perché il risultato della MOC sia attedibile. Tale itervallo può essere modificato a giudizio del vostro medico. E ioltre molto importate ripetere l esame sempre ella stessa sede (cioè vertebre o femore) e ella stessa struttura (cioè co lo stesso apparecchio) perché siao cofrotabili. CHE COSA SI INTENDE PER OP PRIMITIVA E PER OP SECONDARIA? Per OP primitive si itedoo quelle forme i cui o vi è ua causa che ha scateato la malattia, o soo cioè secodarie a ua particolare patologia. E VERO CHE I CORTISONICI CAUSANO OP? Sì, la terapia co i cortisoici causa u importate e rapida perdita di tessuto osseo a cui cosegue u aumeto sigificativo del rischio di frattura. La perdita di tessuto osseo è più cospicua ei primi 6-12 mesi di terapia. L effetto dei cortisoici sull osso dipede dalla durata del trattameto, dalla dose e dal tipo di cortisoico oltre che da fattori idividuali del soggetto trattato (età, altri fattori di rischio per l OP, desità mierale ossea di parteza). E quidi ecessario associare sempre alla terapia co u cortisoico ua supplemetazioe co calcio e vitamia D e, se ecessario, ache u bisfosfoato (vedi pag. 20). CHI HA UNA MALATTIA REUMATICA È PIÙ A RISCHIO DI SVILUPPARE OP? L OP rappreseta ua maifestazioe cardiale di molte malattie reumatiche, i particolare quelle a decorso croico e ivalidate. I geerale l OP è più frequete el corso di malattie come l artrite reumatoide e le spodiloartriti, essedo correlata agli stessi meccaismi che sostegoo la malattia di base e, a volte, ai farmaci utilizzati per il trattameto di queste malattie. 11

14 L OP PUÒ ESSERE DIAGNOSTICATA ATTRAVERSO DEGLI ESAMI DEL SANGUE? Le idagii di laboratorio o rivestoo u ruolo di primo piao per la diagosi di OP primitiva, ma soo di fodametale importaza per la diagosi differeziale co le OP secodarie. La calcemia e la fosforemia, risultao quasi sempre ei limiti di orma, così come i dosaggi degli ormoi che regolao l equilibrio del turover osseo. Soo state idividuate ivece ua serie di molecole preseti el sague e elle urie iterpretabili come marcatori osteometabolici, i grado cioè, se preseti i cocetrazioi elevate, di evideziare u attività dello scheletro aormale. Quelli di impiego più comue soo l'osteocalcia sierica e l isoezima osseo della Fosfatasi alcalia, le Piridiolie uriarie e alcui altri frammeti derivati dal collagee osseo (TX e CTX). Questi marcatori soo a volte utilizzati per moitorare i pazieti i terapia co farmaci quali i bisfosfoati e gli estrogei, ma i realtà il loro utilizzo è limitato ad u ristretto umero di casi. Sarà comuque il vostro medico che giudicherà di volta i volta la ecessità di cotrollare dei parametri di laboratorio e che deciderà quali esami ritiee opportuo fare ode poter escludere forme di OP secodarie, laddove e itravedesse la ecessità. IL MIO MEDICO MI HA DETTO CHE HO L OP DOPO AVER VISTO UNA MIA RADIOGRAFIA, È CORRETTO? No, o è corretto poiché abbiamo visto che per poter fare diagosi di OP è ecessario eseguire ua MOC ed otteere u risultato di T score iferiore a La radiografia o è i grado di quatificare il grado di demieralizzazioe del segmeto osseo esamiato, può al limite far ascere u sospetto, a meo di mostrare quelle deformità a livello delle vertebre che soo tipiche dell OP. TUTTE LE DONNE QUANDO VANNO IN MENOPAUSA DIVENTANO OSTEOPOROTICHE? Secodo i criteri dell OMS il 15% circa delle doe di 50 ai è affetto da osteoporosi e il 40-50% da osteopeia. A 75 ai il 40% ha osteoporosi e il 95% ha osteopeia. Il 40% circa delle doe e il 30% degli uomii di età superiore a 50 ai preseterao egli ai futuri almeo ua frattura da fragilità. 12

15 ANCHE L UOMO PUÒ AVERE L OP? Sì, ma solo el 30-45% dei casi l OP maschile è u OP primitiva, ella maggior parte dei casi è secodaria a malattie o a farmaci. L uomo si ammala meo di osteoporosi perché raggiuge u picco di massa ossea maggiore, ha ua maggior forza muscolare, ha ua miore aspettativa di vita e o preseta u equivalete della meopausa femmiile. Le cause più frequeti di OP secodaria el maschio soo: l uso di cortisoici, l alcolismo, la careza di testosteroe. Oltre a queste vi soo altre patologie edocrie, eoplastiche, geetiche e svariati farmaci. CHE COS È UNA FRATTURA DA FRAGILITÀ? Soo quelle fratture che si associao i maiera sigificativa co ua riduzioe della desità ossea e si verificao perché l osso è più fragile del ormale. Le fratture cosegueti a traumi maggiori (per esempio icideti stradali, cadute da altezze rilevati) o soo cosiderate fratture da fragilità. QUALI SONO LE SEDI PIÙ FREQUENTI DOVE AVVENGONO LE FRATTURE CHE DIPENDONO DALL OP? Sebbee l OP sia ua malattia sistemica, colpisce cioè tutto lo scheletro e quidi tutte le ossa siao più fragili, le tipiche fratture da osteoporosi soo cosiderate quelle dei corpi vertebrali, del collo del femore e dell avambraccio distale (frattura di Colles). ESISTONO DELLE OP LOCALIZZATE AD UN SOLO SEGMENTO OSSEO? Sì, possoo esistere dei quadri i cui vi è ua dimiuzioe della desità di u solo segmeto osseo e soo i geere secodari ad ua protratta immobilizzazioe di quell osso (per esempio dopo u igessatura) o a specifici quadri cliici come la sidrome algodistrofica. 13

16 IL MIO MEDICO HA RISCONTRATO UNA FRATTURA VERTEBRALE NELLA RADIOGRAFIA DELLA MIA COLONNA MA IO NON MI ERO MAI RESA CONTO DI ESSERMI FRATTURATA, COME È POSSIBILE? Le fratture vertebrali soo caratterizzate da ua più o meo evidete e progressiva deformazioe del corpo vertebrale che o sempre è espressioe di u eveto fratturativo improvviso, ma può essere la cosegueza di ua progressiva modificazioe del profilo vertebrale. Può essere presete, i questi casi, u dolore sordo alla schiea, che si accetua col carico o col movimeto e che si atteua co il riposo a letto. E più frequete comuque che la frattura vertebrale si maifesti co u dolore acuto, riferito alla sede della frattura, che aumeta co il carico e si atteua co il riposo a letto. Tale dolore persiste per varie settimae, tededo poi, progressivamete, a scomparire. E PERICOLOSO AVER AVUTO UNA FRATTURA VERTEBRALE? E stato dimostrato che avere avuto ua frattura vertebrale quadruplica il rischio di avere ua secoda. Ioltre, per ua progressiva deformazioe a cueo dei corpi vertebrali, la coloa può icurvarsi i avati coferedo u tipico aspetto igobbito (cifosi a largo raggio). I questi casi la deformazioe della gabbia toracica può portare a isufficieza respiratoria e a disturbi digestivi. 14

17 E GLI ALTRI TIPI DI FRATTURE? La frattura del polso è sempre associata a u trauma, è più frequete tra i 50 e i 60 ai e i geere o lascia importati esiti se trattata i maiera adeguata. La frattura femorale è ivece la frattura più tipica del soggetto aziao, aumeta otevolmete dai 65 ai i su e può accompagarsi ad u ivalidità permaete. Si calcola che fio al 20% dei soggetti che si fratturao il femore muoioo ell ao successivo alla frattura. Necessita sempre dell ospedalizzazioe e dell iterveto chirurgico. Solo il 35-50% dei pazieti riprede la ormale attività motoria etro u ao, metre l 11% o è più capace di cammiare autoomamete per tutto il resto della vita. CHE COSA POSSO FARE PER PREVENIRE L OP? Come abbiamo già detto è idispesabile otteere u buo picco di massa ossea ella prima fase della ostra vita, poi, da adulti, dobbiamo assumere u adeguato itroito di calcio (tab. III). Se o è possibile otteerlo attraverso latte e latticii si deve ricorrere alla supplemetazioe calcica (compresse da masticare o bustie). E ioltre ecessaria u attività fisica costate. Bisoga poi evitare le abitudii di vita che possoo compromettere la salute del ostro scheletro come il fumo o l eccesso di alcolici. 15

18 TABELLA III. ASSUNZIONE OTTIMALE DI CALCIO NEI DUE SESSI E NELLE DIVERSE FASI DELLA VITA Itroito dietetico ottimale (mg/die) Ifazia Dalla ascita a 6 mesi mesi-1 ao 600 Bambii 1-5 ai ai 1200 Adolesceti dagli 11 ai 24 ai Maschi ai 1000 >65 ai 1500 Femmie Premeopausa 1000 Postmeopausa i trattameto estrogeico fio ai 65 ai 1000 Postmeopausa seza trattameto estrogeico 1500 >65 ai 1500 Gravidaza e allattameto

19 E SE IL LATTE E I FORMAGGI NON POSSO MANGIARLI PERCHÉ HO IL COLESTEROLO ALTO? Questa è ua covizioe molto diffusa ma assolutamete sbagliata: l assuzioe di latte scremato, formaggi magri (per esempio ricotta, quartirolo, primo sale) e yogurt magro è i grado di apportare u adeguato itroito calcico seza apportare grassi eccessivi ella dieta. Esistoo ioltre delle acque mierali ricche di calcio che aiutao a raggiugere la quota di calcio che dobbiamo assumere gioralmete. SE MANGIO TROPPO CALCIO NON RISCHIO DI AVERE I CALCOLI RENALI? No, la efrolitiasi o calcolosi reale, o dipede dall itroduzioe di calcio ella dieta ma da altri fattori che agiscoo a livello reale. SE MI SI ROMPONO PIÙ FACILMENTE LE UNGHIE O INIZIO A PERDERE I DENTI DOPO LA MENOPAUSA È PERCHÉ HO L OP? No, è le alterazioi delle ughie, è la perdita dei deti soo i alcu modo collegate all OP. 17

20 PERCHÉ IL MIO MEDICO OLTRE AL CALCIO MI HA PRESCRITTO ANCHE LA VITAMINA D? Il ostro orgaismo ottiee la vitamia D i piccola parte attraverso l apporto dietetico (i cibi che la cotegoo soo il pesce azzurro, il salmoe e alcui cereali) e la maggior parte attraverso l esposizioe della ostra pelle ai raggi solari. A dispetto della covizioe di molti che ritegoo l Italia il Paese del sole, la careza di vitamia D è molto diffusa el ostro Paese. La vitamia D gioca u ruolo fodametale ell assorbimeto itestiale del calcio, per cui quado è carete il ostro orgaismo o riesce ad otteere la quota di calcio che gli serve e quidi cerca di rimediare richiamado il calcio dallo scheletro che i questo modo si idebolisce. E quidi compresibile l estrema importaza di u adeguato apporto sia di calcio che di vitamia D. MI È STATA DIAGNOSTICATA L OP E IL GINECOLOGO MI HA PROPOSTO UNA TERAPIA CON GLI ESTROGENI, CI SONO DEI RISCHI? La terapia ormoale sostitutiva è i liea teorica la migliore scelta per ua doa che è appea etrata i meopausa perché posticipa tutti quei feomei che si verificao i meopausa. Ifatti, o solo è accertato che sia efficace el mateere/aumetare la desità mierale ossea e el ridurre il rischio di fratture ma migliora ache tutta la sitomatologia della postmeopausa (vampate, alterazioi della cute e delle mucose e quidi la secchezza vagiale, le alterazioi dell umore). Vi soo però delle cotroidicazioi a tale terapia: quelle assolute compredoo ua familiarità per tumore al seo i cosiderazioe dell aumetato rischio di sviluppare u tumore alla mammella elle doe che fao uso di estrogei. Per preveire il rischio di tumori all edometrio bisoga associare u progestiico elle doe che hao acora l utero e ciò comporta la ripresa delle mestruazioi. Recetemete, però studi eseguiti su u umero elevato di doe, hao evideziato u aumeto del rischio di malattia cardiaca, ictus ed embolia polmoare elle doe che facevao uso di estrogei. Questi dati hao, egli ultimi tempi, idotto ua maggior attezioe el prescrivere la terapia ormoale sostitutiva che comuque o può mai essere assuta per periodi molto prolugati. 18

21 CI SONO DELLE SITUAZIONI IN CUI LA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA È COMUNQUE CONSIGLIATA? I tutti i casi di meopausa precoce, sia spotaea che chirurgica, la terapia ormoale sostitutiva adrebbe presa i cosiderazioe, valutado di volta i volta i rischi e i beefici. CHE COSA SONO I MODULATORI SELETTIVI DEI RECETTORI ESTROGENICI (SERM)? Soo dei farmaci teoricamete i grado di agire i modo simile agli estrogei su alcui tesssuti (osso) e i modo opposto agli estrogei su altri possibili orgai bersaglio (mammella ed edometrio). Dovrebbero quidi avere solo gli effetti positivi degli estrogei e o gli effetti collaterali. Il Raloxifee, uico farmaco di questa categoria a tutt oggi commercializzato per il trattameto dell OP, o trova tuttavia u esatta idetità co gli effetti positivi degli estrogei é dal puto di vista desitometrico, é per ciò che riguarda la prevezioe delle fratture femorali, determiado ivece ua riduzioe del rischio delle fratture vertebrali del 36-50%. Ioltre u peggiorameto della sidrome climaterica (vampate) costituisce u possibile effetto collaterale. 19

22 CHE COSA SONO I BISFOSFONATI? I bisfosfoati soo a tutt oggi i più poteti iibitori del riassorbimeto osseo e agiscoo quidi iibedo l attività delle cellule che portao via l osso dalla scheletro (osteoclasti) determiado quidi u icremeto della massa ossea e u migliorameto dei valori dell esame desitometrico. Le molecole più studiate e che hao dimostrato risultati icotrovertibili soo l Aledroato ed il Risedroato. Etrambe le molecole mostrao u sigificativo guadago della desità mierale ossea sia a livello vertebrale che femorale co ua dimiuzioe della comparsa di uove fratture osteoporotiche. Ache se i risultati dei diversi studi o soo direttamete cofrotabili i ragioe dei diversi criteri di iclusioe dei pazieti studiati, il Risedroato mostra a tre ai dall iizio del trattameto ua riduzioe delle probabilità di avere delle fratture vertebrali del 40-50% e, per le fratture degli altri segmeti scheletrici, comprese le fratture di femore del 30-40%. L Aledroato, la prima molecola di questa classe ad essere stata commercializzata e per la quale soo dispoibili studi a 10 ai di trattameto, mostra ua riduzioe delle probabilità di frattura di circa il 50% per tutti i tipi di frattura. Rappreseta l uica molecola a tutt oggi approvata per il trattameto dell OP maschile e mostra u importate efficacia elle prevezioe delle fratture dei soggetti i trattameto cotiuativo co cortisoici. Aaloghi risultati soo stati otteuti per il Risedroato che mostra forse u azioe più rapida. I bisfosfoati presetao u modesto assorbimeto quado sommiistrati per bocca e devoo quidi essere assuti a stomaco vuoto evitado la cotemporaea assuzioe di alimeti per u tempo utile al loro assorbimeto (30-40 miuti). I pricipali effetti collaterali dei bisfosfoati a livello esofageo e gastrico si soo sigificativamete ridotti dopo l itroduzioe i commercio dei preparati che cosetoo u uica sommiistrazioe alla settimaa. 20

23 ESISTE ANCHE UNA TERAPIA CON LE INIEZIONI INTRAMUSCOLARI? Il Clodroato, u altro bisfosfoato, viee utilizzato per via itramuscolare, ma o esistoo a tutt oggi dati circa la riduzioe delle probabilità di frattura. La sommiistrazioe di Clodroato per via orale ha ivece determiato ua riduzioe del rischio di avere ua frattura vertebrale (del 46%), ma o di avere ua frattura femorale. L effetto collaterale più frequete è la diarrea. E PER QUELLO CHE RIGUARDA LE NUOVE TERAPIE? E stato di recete commercializzato il teriparatide, otteuto co la tecica del DNA ricombiate, corrispodete a u pezzo dell ormoe paratiroideo (PTH), u ormoe che regola i livelli di calcio e fosforo el ostro orgaismo. A differeza dei farmaci fiora citati tale molecola o determia u iibizioe del riassorbimeto osseo, cioè degli osteoclasti, besì u icremeto della eoformazioe ossea stimolado le cellule costruttrici cioè gli osteoblasti. Il teriparatide sembra determiare u migliorameto o solo della quatità dell osso, ma ache della sua qualità migliorado l architettura dell osso trabecolare. I riscotri relativi all effetto atifratturativo dimostrao ua riduzioe della probabilità di uove fratture vertebrali di oltre il 60% ei soggetti ad elevato rischio, cioè quelli che hao già avuto ua precedete frattura vertebrale. L elevato costo e la ecessità di sommiistrazioe pareterale (ua iiezioe sottocute tutti i giori) e limitao a tutt oggi l impiego a quei soggetti che o presetao ua risposta terapeutica adeguata agli altri trattameti. 21

24 I FARMACI PER L OP SONO MOLTO CARI, ESISTE LA POSSIBILITÀ DI AVERLI GRATUITAMENTE? Esiste la cosiddetta ota 79 che prevede la rimborsabilità dell Aledroato, del Risedroato e del Raloxifee per le doe i postmeopausa che abbiao già subito ua frattura vertebrale o femorale. Per i maschi di oltre 50 ai, co ua precedete frattura vertebrale o femorale, viee rimborsato l Aledroato. Per le doe i meopausa e gli uomii ultra 50ei che siao costretti ad assumere cortisoici per u tempo superiore a 3 mesi, vegoo rimborsati l Aledroato e il Risedroato. 22

25 Alomar olus Associazioe Lombarda Malati Reumatici Piazza Cardial Ferrari, Milao Tel. e Fax