APPROCCIO RADIALE SINISTRO: CONFRONTO CON L ACCESSO RADIALE DESTRO PER LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE CORONARICHE

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1 IL GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA INVASIVA N APPROCCIO RADIALE SINISTRO: CONFRONTO CON L ACCESSO RADIALE DESTRO PER LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE CORONARICHE Marcello Dominici, Dario Formigli, Caterina Milici, Carlo Bock, Daniele Forlani Laboratorio di Emodinamica, Azienda Ospedaliera Santa Maria, Terni Introduzione L arteria femorale è l approccio di scelta per l angiografia coronarica. Tuttavia è gravato da una percentuale di complicanze vascolari compresa tra il 2% e l 8% (1), che comportano un aumento della morbilità e mortalità, della durata del ricovero e dei costi ospedalieri, e della necessità di dover ricorrere a procedure vascolari di riparazione chirurgica ed a emotrasfusioni. L utilizzo dell approccio radiale per il cateterismo cardiaco è invece associato a una minore incidenza di complicanze vascolari, eliminando la necessità di una compressione prolungata; inoltre permette una rapida deambulazione del paziente con una sua maggior soddisfazione e consente altresì una degenza più breve, con ripercussioni positive sui costi ospedalieri (2-6). L accesso attraverso l arteria radiale è una valida alternativa all accesso femorale (7). L arteria radiale, infatti, è un vaso superficiale e facilmente comprimibile; ha una vasta circolazione collaterale (arco palmare ed arco volare superficiale e profondo) che riduce notevolmente il rischio di ischemia distale (8). Tuttavia, l accesso radiale destro, che è quello più utilizzato, presenta caratteristiche anatomiche diverse da quelle dell accesso radiale sinistro, soprattutto a causa dell origine differente dell arteria succlavia destra, rispetto a quella sinistra. Quest ultima, infatti, nasce direttamente dall arco aortico, mentre l arteria succlavia destra nasce dal tronco brachiocefalico comune. La presenza a tale livello di due biforcazioni vascolari, che possono essere interessate entrambe dalla malattia aterosclerotica, può influenzare la durata della procedura ed inficiarne l efficacia. Inoltre, la posizione anatomica opposta dell arteria radiale destra rispetto all aorta ascendente, richiede una tecnica di manovra opposta dei cateteri coronarici rendendo più complicata la procedura in particolar modo in pazienti aterosclerotici con calcificazione dell aorta toracica con decorso anomalo, tortuosità o dilatazioni aneurismatiche. L approccio radiale sinistro permette infine l incannulazione selettiva dell arteria mammaria interna sinistra, che è ormai utilizzata nella quasi totalità degli interventi di rivascolarizzazione chirurgica: l incannulazione dell arteria mammaria interna sinistra è infatti utile per valutare angiograficamente l esito a distanza del bypass o per eseguire l angioplastica su di esso o, attraverso di esso, sul vaso nativo. Obiettivo dello studio e metodi L obiettivo del nostro studio è quello di valutare l ac - cesso radiale sinistro rispetto all accesso radiale destro, effettuato in oltre 20 mesi di attività nel nostro laboratorio di emodinamica. I due accessi sono stati comparati per efficacia, tempo di scopia, volume di contrasto, numero di cateteri utilizzati e complicanze maggiori presentate (morte, infarto del miocardio, ictus cerebrale e complicanze vascolari maggiori). Popolazione Si tratta di uno studio prospettico osservazionale sull attività diagnostica transradiale eseguita nel Laboratorio di Emodinamica dell Azienda Ospedaliera Santa Maria di Terni tra il 1 Settembre 2005 e il 12 Giugno Durante tale periodo sono state eseguite complessivamente 1090 angiografie coronariche e 732 angioplastiche coronariche. L accesso radiale destro è stato scelto come approccio di prima scelta tra il 1 Settembre 2005 e il 31 Agosto 2006, mentre l accesso radiale sinistro è stato scelto come approccio di prima scelta tra il 1 Settembre 2006 e il 12 Giugno Per una più facile standardizzazione delle procedure, al 2

2 APPROCCIO RADIALE SINISTRO: CONFRONTO CON L ACCESSO RADIALE DESTRO... fine di comparare l accesso radiale sinistro all accesso radiale destro, abbiamo preso in considerazione soltanto le procedure diagnostiche, escludendo le procedure interventistiche che avrebbero reso i due gruppi difficilmente comparabili. Tra le procedure diagnostiche abbiamo escluso quelle che prevedevano lo studio dell arteria mammaria interna sinistra (non accessibile dalla radiale destra) o di altri bypass aorto-coronarici, limitandoci alle sole coronarografie per rendere i due gruppi più omogenei possibile. Per ciascun paziente sono stati valutati l età, il sesso, il Body Max Index (BMI), la presenza di ipertensione arteriosa sistemica (definita come PAS>140 mmhg o PAD>90 mmhg), di abitudine tabagica in atto o pregressa, di familiarità per coronaropatia, di dislipidemia, di diabete mellito, di insufficienza renale cronica (definita come GFR<60 ml/min/1.73 m 2 ) e pregresse procedure di angioplastica percutanea. Le procedure diagnostiche sono state suddivise inoltre in quattro gruppi (coronarografia, coronaro + ventricolografia, coronaro + aortografia e coronaro + ventricolo + aortografia) al fine di un più agevole confronto. Per ciascuna procedura sono stati esaminati: il tempo di scopia in secondi, il volume di contrasto erogato in ml, il numero di cateteri utilizzati e le eventuali complicanze maggiori legate alla procedura (morte, infarto del miocardio, ictus cerebri e complicanze vascolari maggiori). Incannulazione dell arteria ed emostasi In tutti i pazienti è stato iperesteso il polso, sono stati somministrati 5 mg di diazepam per via endovenosa ed è stata eseguita l anestesia locale con lidocaina all 1%. Successivamente è stata eseguita la puntura radiale secondo la tecnica di Seldinger, usando un ago Seldinger Certofix 20G (B-BRAUN, Melsunger, Germany); quindi, è stata introdotta una guida idrofila a punta dritta di diametro di 0.025" sulla quale è stato poi inserito un introduttore 6 French di lunghezza di 25 cm RADI- FOCUS (TERUMO, Tokyo, Japan). In alcuni casi sono stati iniettati vasodilatatori (nitrati o verapamile) attraverso l introduttore per prevenire o risolvere lo spasmo focale dell arteria. Inoltre, in tutti i pazienti sono state somministrate 5000 UI di eparina sodica per via endovenosa al fine di prevenire la trombosi dell arteria radiale. I cateteri coronarici sono stati introdotti con il supporto di una guida EMERALD J di diametro di 0.035" di lunghezza di 175 cm (CORDIS, Miami, USA). In alcune circostanze (spasmo dell arteria radiale, loop della brachiale, bassa origine dell arteria succlavia sinistra o alta origine del tronco brachiocefalico dall arco aortico), sono state utilizzate guide idrofiliche, guide da scambio di maggior lunghezza o guide stiff. Nell accesso radiale destro sono stati usati in maniera preferenziale il catetere Judkins sinistro con curva 3.5 per l incannulazione della coronaria sinistra e il catetere Amplatz destro modificato per l incannu lazione della coronaria destra. Nell accesso radiale sinistro sono stati usati in maniera preferenziale il catetere Judkins sinistro con curva 4 o 3,5 per l incannulazione della coronaria sinistra e il catetere Judkins destro con curva 4 per l incannulazione della coronaria destra. In caso di insuccesso sono stati utilizzati altri cateteri. Dopo la procedura è stato rimosso l introduttore e l emostasi è stata eseguita utilizzando il sistema di compressione esterna TR- BAND (Terumo Corp., Tokyo, Japan) o attraverso un bendaggio compressivo in caso di inefficacia del device. Il mezzo di contrasto utilizzato per tutte le procedure è a bassa osmolarità (Iomeprolo 350 mgi/ml con osmolarità di 610 mosm/kg di acqua o Iobitridolo 350 mgi/ml con osmolarità di 915 mosm/kg di acqua). Analisi statistica Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con il programma SPSS 15.0 per Windows. Le variabili continue sono state presentate come media ± deviazione standard e le variabili discrete come percentuale. Il test t di Student è stato utilizzato per comparare i risultati medi tra i gruppi. Le differenze tra i due gruppi sono state considerate statisticamente significative se il valore di p<0.05. Risultati Tra il 1 Settembre 2005 e il 12 Giugno 2007 sono state eseguite per via trans-radiale complessivamente 902 procedure diagnostiche coronariche che rispettavano i criteri di inclusione dello studio. Di queste 419 sono state eseguite con accesso radiale destro e 483 con accesso radiale sinistro. Le caratteristiche demografiche e cliniche sono riportate 3

3 IL GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA INVASIVA N nella Tabella I. La maggior parte dei pazienti è di sesso maschile. Non sono state osservate differenze statisticamente significative per quanto riguarda l incidenza di ipertensione arteriosa sistemica, diabete mellito, dislipidemia, obesità, abitudine tabagica, familiarità per coronaropatia ed insufficienza renale cronica. Il successo procedurale dell accesso radiale sinistro è stato del 97%. In 14 casi, per spasmo dell arteria radiale o per eccessiva tortuosità dell arteria radiale, brachiale o succlavia, non è stato possibile portare a termine la procedura. Il successo procedurale dell accesso radiale destro è stato 96% (p=ns tra i due accessi) con 15 casi di insuccesso (Fig. 1). I risultati angiografici in termini di ateromasia coronarica sia in assenza di stenosi emodinamicamente significative, sia di malattia mono-, bi- o tri-vasale e/o di interessamento critico del tronco comune sono sovrapponibili tra i due gruppi (Tab. II). Si può notare un alta incidenza di coronarie senza stenosi significative e ciò è dovuto alla preselezione del campione, dal quale, come abbiamo detto, sono state escluse tutte le angioplastiche coronariche e pertanto sono inclusi quasi esclusivamente pazienti con miocardiopatie, controlli di pregresse angioplastiche o con indicazione chirurgica in vario modo (patologie valvolari, dell aorta ecc.). Analizzando il tipo di procedure diagnostiche eseguite, si riscontra una maggiore percentuale di coronarografie nel gruppo accesso radiale destro rispetto al gruppo accesso radiale sinistro (p=0.035) con un minor numero di coronarografia + aortografia sempre nel gruppo accesso radiale destro rispetto al gruppo accesso radiale sinistro (p<0.001). Considerando la totalità delle procedure, l accesso radiale sinistro è gravato da un minor tempo di scopia rispetto all accesso radiale destro (464±298 secondi vs 518±365 secondi; p=0.014), mentre non si sono evidenziate differenze statisticamente significative tra i due Figura 1. Percentuale di efficacia procedurale per tipologia di accesso. TABELLA I Caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica suddivise per tipo di accesso Radiale sinistro (n=483) Radiale destro (n=419) p Età, anni 68±11 68±11 NS Uomini, % NS BMI, kg/m 2 27±4 27±4 NS Obesità, % NS Ipertesi, % NS Dislipidemici, % NS Fumatori, % NS Ex fumatori, % NS Familiarità per CAD, % NS Diabete Mellito, % NS Insufficienza renale cronica, % 8 6 NS Pregressa PTCA, % 11 9 NS 4

4 APPROCCIO RADIALE SINISTRO: CONFRONTO CON L ACCESSO RADIALE DESTRO... TABELLA II Caratteristiche procedurali ed agiografiche descrittive dei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica suddivise per tipologia di accesso Radiale sinistro (n=483) Radiale destro (n=419) P Coronarografia, % 41,6 53, Coronaro+ventricolografia, % 36,8 35,8 NS Coronaro+aortografia, % 17,2 7,6 <0.001 Coronaro+ventricolo+aortografia, % 4,4 2,9 NS Coronarie esenti da stenosi significative, % NS Malattia di un vaso coronarico, % NS Malattia di due vasi coronarici, % NS Malattia di tre vasi coronarici, % NS Malattia del tronco comune, % 8 9 NS TABELLA III Tempo di scopia, volume di contrasto, numero di cateteri utilizzati Radiale sinistro (n=483) Radiale destro (n=419) p Tempo di scopia, secondi 464± ± Volume di contrasto erogato, ml 138,55±58,14 145,6±64,62 NS Numero di cateteri 3,01±1,10 3,02±1,23 NS accessi per il volume di contrasto erogato ed il numero di cateteri utilizzati (Tab. III, Fig. 2). Si sono avute 2 complicanze maggiori nel gruppo delle procedure diagnostiche eseguite attraverso l accesso radiale destro (2 casi di ischemia cerebrale transitoria) e 3 complicanze maggiori nel gruppo delle procedure eseguite attraverso l accesso radiale sinistro (2 casi di ischemia cerebrale transitoria ed 1 caso di infarto del miocardio per dissezione spiraliforme della coronaria destra). In nessun caso si è avuto un sanguinamento maggiore (riduzione dell Hb superiore ad 1 grammo/dl) dopo la procedura diagnostica. Complessivamente la percentuale di complicanze è stata dello 0.6% per l accesso radiale sinistro e 0.5% per l accesso radiale destro (p=ns). Considerando i quattro gruppi di esami diagnostici (coronarografia, coronaro + ventricolografia, coronaro + aortografia e coronaro + ventricolo + aortografia), abbiamo osservato una riduzione del tempo di scopia, del volume di contrasto erogato e del numero di cateteri utilizzati nelle procedure eseguite con l accesso radiale sinistro, che raggiunge la significatività statistica nel gruppo Figura 2. Tempo di scopia per tipologia di accesso. delle coronarografie (Tab. IV, Figg. 3 e 4). Tutti gli altri gruppi non raggiungono la significatività statistica a causa della esiguità del numero, ma mostrano un trend positivo a vantaggio dell accesso radiale sinistro (Tab. V). 5

5 IL GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA INVASIVA N TABELLA IV Tempo di scopia, volume di contrasto e numero di cateteri utilizzati nel gruppo delle coronarografie Coronarografia Radiale sinistro (n=201) Radiale destro (n=225) p Tempo di scopia, secondi 410± ±363 <0.001 Volume di contrasto erogato, ml 101,69±42,16 115,69±64, Numero di cateteri 2,42±0,83 2,7±1, Figura 3. Sottogruppo coronarografie: tempo di scopia per tipologia di accesso. Figura 4. Sottogruppo coronarografie: volume di contrasto erogato per tipologia di accesso. TABELLA V Tempo di scopia, volume di contrasto e numero di cateteri utilizzati nei restanti gruppi Coronarografia + Ventricolografia Radiale sinistro (n=178) Radiale destro (n=150) P Tempo di scopia, secondi 481± ±306 NS Volume di contrasto erogato, ml 150±40,35 157,79±57,15 NS Numero di cateteri 3,32±0,82 3,22±0,84 NS Coronarografia + Aortografia Radiale sinistro (n=83) Radiale destro (n=32) P Tempo di scopia, secondi 583± ±524 NS Volume di contrasto erogato, ml 181,40±64,50 197,22±79,22 NS Numero di cateteri 3,86±1,43 4,03±1,62 NS Coronarografia + Aortografia + Ventricolografia Radiale sinistro (n=21) Radiale destro (n=12) P Tempo di scopia, secondi 592± ±314 NS Volume di contrasto erogato, ml 222,43± 48,27 224,42±46,60 NS Numero di cateteri 3,67±0,91 4±1,21 NS 6

6 APPROCCIO RADIALE SINISTRO: CONFRONTO CON L ACCESSO RADIALE DESTRO... Discussione Il nostro studio ha avuto lo scopo di confrontare l acces - so radiale sinistro con l accesso radiale destro nelle procedure diagnostiche coronariche nel nostro Laboratorio. In letteratura sono stati pubblicati solo due studi che confrontano l accesso radiale destro con l accesso radiale sinistro nelle procedure coronarografiche. Uno studio randomizzato condotto da Fernández-Portales et al. (9) su una popolazione spagnola di 351 pazienti tra il Novembre 2003 ed il Maggio 2004 ha permesso di osservare come nel gruppo dell accesso radiale sinistro il tempo totale di scopia sia statisticamente inferiore rispetto al gruppo dell accesso radiale destro (6.13 minuti di mediana contro gli 8.90 minuti con p<0.001). In un altro studio precedente, non randomizzato, Kawashima et al. (10) confrontavano 232 cateterismi diagnostici eseguiti con l accesso radiale sinistro a 205 cateterismi diagnostici eseguiti con l accesso radiale destro e mostrarono un tempo totale di scopia statisticamente inferiore per l accesso radiale sinistro (3.7±2.5 minuti contro 5.0±3.3 minuti con p<0.001). La nostra casistica ha compreso 902 procedure. Entrambi gli accessi hanno mostrato un efficacia elevata in termini di successo procedurale (96% per l accesso destro e 97% per l accesso sinistro). Per quanto riguarda il tempo di scopia, abbiamo osservato una riduzione statisticamente significativa tra l accesso radiale sinistro e l accesso radiale destro (464±298 secondi vs 518±365 secondi). Analizzando il sottogruppo delle sole coronarografie (n=201 per l accesso radiale sinistro e n=225 per l accesso radiale destro) tale vantaggio a favore dell accesso sinistro si evidenzia non solo per il tempo di scopia (410±231 secondi vs 499±363 secondi), ma anche per il volume di contrasto erogato (101,69±42,16 ml vs 115,69±64,62 ml) e per il numero di cateteri utilizzati (2,42±0,83 vs 2,7±1,26). In conclusione questo studio ha dimostrato che l accesso radiale sinistro, rispetto all accesso radiale destro, nelle procedure diagnostiche è associato ad un minor tempo di scopia, ad un minor volume di contrasto erogato ed ad un minor numero di cateteri utilizzati. Pertanto nel nostro Laboratorio, l approccio radiale sinistro, dopo un periodo di apprendimento, appare più vantaggioso, rende la procedura nel complesso più rapida e semplice, permette di eseguire lo studio della mammaria sinistra e di eseguire con gli stessi vantaggi le procedure di angioplastica. Bibliografia 1. Choussat R, Black A, Bossi I, Fajadet J, Marco J. Vascular complications and clinical outcome after coronary angioplasty with platelet IIb/IIIa receptor blockade: comparison of transradial vs transfemoral arterial access. Eur Heart J 2000;21: Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, et al. Radial versus femoral approach for coronary angiography for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; Systematic overview and metaanalysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004;44: Kinnaird TD, Stabile E, Mintz GS, et al. Incidence, predictors, and prognostic implications of bleeding and blood transfusion following percutaneous coronary interventions. Am J Cardiol 2003 Oct 15;92(8): Ziakas A, Gomma A, McDonald J, Klinke P, Hilton D. A comparison of the radial and the femoral approaches in primary or rescue percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in the elderly. Acute Card Care 2007;9: Roussanov O, Wilson SJ, Henley K, et al. Cost-effectiveness of the radial versus femoral artery approach to diagnostic cardiac catheterization. J Intensive Cardiol 2007;19: Cruden NL, Teh CH, Starkey IR, Newby DE. Reduced vascular complications and length of stay with transradial rescue angioplasty for acute myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 2007;70: Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angioplasty. Catheter Cardiovasc Diagn 1989;16: Saito S, Miyake S, Hosokawa G, et al. Transradial coronary intervention in Japanese patients. Catheter Cardiovasc Interv 1999;46: Fernández-Portales J, Valdesuso R, Jimenez-Candil J et al. Right versus left radial artery approach for coronary angiography. Differences observed and the learning curve. Rev Esp Cardiol 2006;59: Kawashima O, Endoh N, Terashima M, et al. Effectiveness of right or left radial approach for coronary angiography. Catheter Cardiovasc Interv 2004;61: Indirizzo per la corrispondenza: Prof. Marcello Dominici Laboratorio di Emodinamica Azienda Ospedaliera Santa Maria, Terni marcello.dominici@poste.it 7