Il punto sulle cure post acute: uno scenario complesso

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1 Il punto sulle cure post acute: uno scenario complesso Brescia, 18 luglio 2014 Stefano Boffelli

2 Our pathway Le post-acute nel passato -visione -orientamento -outcome Le post-acute del presente -nel mondo -in Regione Lombardia -outcome attesi Le post-acute del futuro -la rete dei servizi -percorsi virtuosi -manager e management (geriatria e VMD)

3 Premessa: La circolarità del sistema Una visione geriatrica: Il malato al centro del percorso, invece che il percorso attualmente (in)adatto al malato (cambiato nel tempo) Rozzini, Bianchetti, Trabucchi Medicina delle fragilità, 2014

4 La circolarità del sistema Dal concetto di salute per tutti (immortalità?) al concetto di autosufficienza e prognosi Curare nell immaginario (medico, paziente, società) in acuzie rispetto alla post acuzie Comunicare la prognosi e la differenza fra acuto e subacuto (riabilitazione/convalescenza) Rozzini, Bianchetti, Trabucchi Medicina delle fragilità, 2014

5 L importanza del fare bene La prima dimensione dell atto di cura è la speranza. La speranza deve ispirare sia l atto della cura che la vita di chi riceve le cure. Ciò richiede una educazione degli operatori e dei cittadini, spesso tendenti a riporre fiducia su un singolo atto e non su interventi plurimi che nell insieme concorrono alla evoluzione della storia individuale. Speranza affidabile. Ferranini, Trabucchi Medicina delle fragilità, 2014

6 L importanza del fare bene Modelli di cura standardizzati (linee guida, percorsi) ma adattati al fenotipo in continua evoluzione Identificare la prognosi (funzione) Complessità-frammentazione-ricomposizione Ferranini, Trabucchi Medicina delle fragilità, 2014

7 La circolarità del sistema In realtà, finora, l ideologia, e quindi l organizzazione, e quindi la tipologia del rimborso, anche quando perfetti (ad oggi perfettibili), sono stati legati al modello: Malattia-Convalescenza-Guarigione Rozzini, Bianchetti, Trabucchi Medicina delle fragilità, 2014

8 Il chronic care model Fragilità da malattia cronica, instabilità clinico-funzionale La % di riammissioni ospedaliere evitabili (jatrogene/organizzative) è modificabile, ma non la riammissione da instabilità della malattia Prevedere i percorsi

9 The Commonwealth Fund The Transition Care Journey JOURNEY (White Space) (Transition Space) TAKE OFF HOSPITAL LANDING Home/ Home Health Nursing Home Primary Care Physician Office Rehabilitation Integrated Delivery System Community Health Center Etc

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14 Rehospitalizations After Discharge in Medicare Fee-for-Service Programs 60% 50% Percent of patients rehospitalized (cumulative) 56% 40% 30% 20% 19.6% 34% 10% 0% 30 Days 90 Days 365 Days Source: Adapted from S.F. Jencks, M.V. Williams, and E.A. Coleman. Rehospitalization Among Patients in the Medicare Fee for Service Program, New England Journal of Medicine, Apr. 2, (14): THE COMMONWEALTH FUND

15 Timing of the Patient Hand Off is Decreasing F F According to the AHRQ Healthcare Cost and Utilization Project, National average acute care LOS = 4.6 days 1, 2. The hand off of patients between levels of care is critical to avert unplanned readmission Especially for clinically complex Medicare patients. Average onset of illness days (ie, LOS) for acute care patients admitted to an IRH/U during was between 13.1 and 14.3 days Per erehabdata database

16 Impact of Emergency Readmissions F F F Of the patients returning to acute care within 30 days Between 20-40% do not go back to the original hospital 1, This leads to under reported readmission rates by the index hospitals. Estimated costs from unplanned rehospitalizations in 2004 was $17B 1 in 2008 MedPAC estimated $18B was spent on readmissions of Medicare patients within 30 days 4. Medicare also calling for seamless transition of patients across the continuum with improved coordination Desired result = decrease of readmissions 4.

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18 Our pathway Le post-acute nel passato -visione -orientamento -outcome Le post-acute del presente -nel mondo -in Regione Lombardia -outcome attesi Le post-acute del futuro -la rete dei servizi -percorsi virtuosi -manager e management (geriatria e VMD)

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21 Hospital and PA care Payment:DRG Setting:hospital Organization: hospital Outcome: known day reimbursement nursing facility different by setting not known

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32 Da allora, quale evoluzione? Selezione dei pazienti (riabilitazione) Disselezione dei pazienti (clinically complex) Mancata efficacia? (outcome maggiori, aumento re-ricoveri) Gestione del budget (acuzie prevalente) Case manager (il reparto di post-acuzie che ricovera prima va bene)

33 Kane, R. L. JAMA 2011;305:

34 Kane, R. L. JAMA 2011;305:

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36 Our pathway Le post-acute nel passato -visione -orientamento -outcome Le post-acute del presente -nel mondo -in Regione Lombardia -outcome attesi Le post-acute del futuro -la rete dei servizi -percorsi virtuosi -manager e management (geriatria e VMD)

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49 F Regole 2014 L Attuale evoluzione della Regione Lombardia: F F F F F La post-acuzie per livelli di intensità di cure, di organizzazione clinico-assistenziale, di pagamento, di (forse) outcome. F Area Obiettivo F Riabilitazione (3 livelli) funzionale/clinico F Sub acute clinico/funzionale F Post acuti assistenziale

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91 Our pathway Le post-acute nel passato -visione -orientamento -outcome Le post-acute del presente -nel mondo -in Regione Lombardia -outcome attesi Le post-acute del futuro -la rete dei servizi -percorsi virtuosi -manager e management (geriatria e VMD)

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103 Conclusioni Acuzie e post acuzie in continuum Percorsi di cura adattabili al fenotipo Guida dei percorsi (geriatria e VMD) Non volume, ma qualità di cure (misurabile)

104 Attività UCSA Anno Nov-Dic Totale dimessi Durata degenza (gg) Età media Età <70 55 (15.5%) (30.2%) (54.3%) Genere (F) 184 (65.2%) 193 (54.5%) Peso medio DRG Provenienza Medica (Medicina + Geriatria) 197 (69.9%) Geriatria 119 (40.1%) Chirurgie 46 (16.3%) Pronto Soccorso 0 10 (2.8%) Domicilio 3 (1.1%) 32 (9.0%)

105 Raggruppamenti diagnostici Anno Respiratorio 70 (24.8%) 85 (24.0%) Cuore 40 (14.2%) 59 (16.7%) SNC e psycho 35 (12.5%) 68 (19.2%) Gastrointestinale e fegato 44 (15.5%) 24 (6.8%) Altro (metabolico,ortopedico, et al) 93 (33.0%) 118 (33.3%)

106 Adeguare alle necessità Pazienti con bisogni: BPCO riacutizzata (% alta rericoveri) Scompenso cardiaco Insufficienza respiratoria - LTOT Trattamento RT Delirium (FP protocol) Hospital dependent patients? Chronic critical illness? PHS?

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109 Figura 4. Tipologia evento acuto intercorrente

110 Durata della degenza in UCSA per reparto per acuti di provenienza Degenza/Area Medica Chirurgica Breve (<20 gg) 91 (60%) 25 (43%) Lunga (>20 gg) 59 (40%) 33 (57%) Totale 150 (100%) 58 (100%)

111 Caratteristiche dei pazienti per durata della degenza (area medica) Short M+SD(%) Long M+SD(%) p Età ns Scolarità ns MMSE ingresso (0-30) Barthel Index (due settimane prima) ns Barthel Index (all ingresso) Barthel Index (alla dimissione) IADL ingresso Tinetti ingresso Tinetti dimissione CIRS severità CIRS comobilità ACEs Albumina (g/dl) Baylock Scale (BRAS) Durata della degenza PDD ingresso N. procedure Delirium ingresso (30%) (50%) ADI dimissione (28%) (42%) RSA dimissione (7%) (14%)

112 Fattori clinici e sociali spiegano la differente durata della degenza nei malati provenienti da un area medica per acuti

113 Caratteristiche dei pazienti per durata della degenza (area chirurgica) Short M+SD(%) Long M+SD(%) p Età ns Scolarità ns MMSE ingresso (0-30) ns MMSE dimissione ns Barthel Index (due settimane prima) ns Barthel Index (all ingresso) Barthel Index (alla dimissione) ns IADL ingresso ns Tinetti ingresso Tinetti dimissione ns CIRS severità ns CIRS comobilità ns ACEs Albumina (g/dl) Baylock Scale (BRAS) ns Durata della degenza Delirium incidente (0%) (10%) N. procedure ADI dimissione (16%) (40%) RSA dimissione (8%) (6%)

114 Eventi intercorrenti (infezioni) sono più frequenti in pazienti fragili, con maggiore LOS e peggiore prognosi alla dimissione

115 Caratteristiche dei pazienti in relazione allo stato cognitivo (MMSE) MMSE 0-15 (n.43) 16-23(n.59) (n.76) M+SD(%) M+SD(%) M+SD(%) p Età ns Sesso (femmine) (60.4) (55.9) (67.1) ns MMSE ingresso (0-30) MMSE dimissione Barthel Index (due settimane prima) Barthel Index (all ingresso) Barthel Index (alla dimissione) IADL perse (due settimane prima) Tinetti ingresso(0-28) Tinetti dimissione Baylock Scale (BRAS) CIRS severità CIRS comorbilità

116 Caratteristiche dei pazienti in relazione allo stato cognitivo (MMSE) MMSE 0-15 (n.43) 16-23(n.59) (n.76) M+SD(%) M+SD(%) M+SD(%) p N. malattie ns N. Farmaci ns Delirium ingresso 29(67%) 19(32%) 2(3%).000 Delirium incidente 7(16%) 4(7%) 4(5%).125 N. eventi intercorrenti 29(67%) 19(32%) 25(32%).005 N. procedure Albumina (g/dl) Colesterolo ns VES ADI dimissione (30.2%) (35.5%) (27.7%) ns Badante dimissione 17(40%) 18(30%) 9(12%).004 RSA dimissione (17.5%) (3.4%) (4.1%).000 Durata della degenza (gg) ns

117 A Score to Predict the Development of Adverse Clinical Events after Transition from Acute Hospital Wards to Post-Acute Care Settings. Bellelli G, Bernardini B, Pievani M, Frisoni GB, Guaita A, Trabucchi M. Rejuvenation Res Sep 24. Abstract Adverse clinical events (ACEs) are common in post-acute hospital care. We aimed at developing and validating a method, able to be administered in hospital wards, for identifying elderly patients at increased risk of ACEs after transferral to post-acute care (PAC) facilities. This was a prospective observational study, including 502 patients admitted to 19 PAC facilities in northern Italy from July 1(st) to August 14(th), A standardized form was used to collect data. Variables showing stable association with ACEs in testing group were used to derive the score. The relative risk (RR) of developing ACEs according to the score was measured in the validation group. Age 87 years, delirium, pressure sore, indwelling bladder catheter, malnutrition, and acute infection on admission were identified as stable ACE predictors. A score of 1 was assigned to each predictor. Subjects were classified as having low (score=0), medium-low (score=1), medium-high (score=2-3), or high (score 4) risk of ACEs. The RR of developing 1 ACE increased progressively from low (RR=1) to medium-low (RR=1.5, 95% confidence interval [CI] ), medium-high (RR=1.6, 95% CI ), and high (RR=1.8, 95% CI ) risk score. The RR of being not discharged to home increased monotonically from 1.0 in low-risk to 2.7 in high-risk groups. In conclusion, this study proposes a method, able to be administered in hospital wards, for identifying patients at increased risk of ACEs after transferral to PAC. The score might also be used to identify people who will not return to home after PAC discharge.

118 Un sistema di indicatori semplice, basato sulla determinazione -durante il ricovero in ospedale- dell età più 5 variabili tipicamente geriatriche (delirium, infezione in atto, lesione da decubito, malnutrizione, presenza di catetere vescicale alla dimissione) consente di predire con elevata accuratezza il rischio di sviluppare ACE nei setting di postacuzie e il successivo esito alla dimissione Bellelli G et al, 2012

119 Correlazione fra 4 classi di rischio e ACEs N.ACE tot Rischio Non rischio % 18.2% 4.5% 0% 0% 0% 100% Rischio lieve % 32.0% 7.2% 2.4% 0% 0.8% 100% Rischio moderato % % % 2 1.7% 3 2.6% 1 0,9% % Rischio grave % 50% 18.8% 6.3% 0% 0% 100% tot % 32.3% 11.8% 2.2% 1.1% 0.7% 100%

120 Correlazione fra 2 classi di rischio e LOS Los Short Long tot Rischio Rischio lieve Moderato 66.2% 33.8% 100% (0-2) Rischio grave (>3) 46.3% 53.7% 100% tot % % %

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124 Decision making: percorso Pazienti ricoverati nel 2013: 354 Ricoverati da geriatria (no consulenza, 40%): 142 Consulenze eseguite: 443 Di queste (tipo consulenza): Medicazioni (NPWT) 75 Richiesta trasferimento 368 Dei quali ricoverati ( ): 212 Motivo non ricovero: rifiuto del ricovero (non indicazione); indirizzo ad altro percorso (riabilitazione, hospice); doppia richiesta (ricoverati prima in altra struttura); eventi intercorrenti e decesso