Corso ECM Uso Responsabile dell Antibioticoterapia Ferrara 19 Marzo 2014

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1 Corso ECM Uso Responsabile dell Antibioticoterapia Ferrara 19 Marzo 2014 La prevenzione delle ICA ed il corretto uso degli antibiotici: una combinazione necessaria per limitare l espansione delle resistenze microbiche Marco Libanore Unità Operativa Complessa Malattie Infettive Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara Nuovo Arcispedale S. Anna Polo Ospedaliero Cona (Fe)

2 Delibera Regionale 28 Marzo 2013 Linee d d indirizzo alle Aziende Sanitarie per la Gestione del Rischio Infettivo: Infezioni correlate all assistenza assistenza e Uso Responsabile di Antibiotici

3 Problematiche Ampia variabilità tra Aziende Sanitarie nella effettiva capacità operativa di controllare le ICA e governare l l Uso Responsabile di Antibiotici ;

4 Gruppo Operativo per l l Uso Responsabile degli Antibiotici Nomina di un Gruppo Aziendale per l l Impiego degli Antimicrobici; Compito di proporre e attuare Politiche aziendali di Governo dell Uso Responsabile di Antibiotici e di rendicontare sui risultati raggiunti;

5 Gruppo Uso Responsabile degli Antibiotici Collaborazione e integrazione del Gruppo antimicrobici con il gruppo ICA ; Individuazione delle rete dei clinici; Definizione delle criticità; Definizione delle azioni da mettere in atto; Definizione delle risorse necessarie;

6 Gruppo Uso Responsabile degli Antibiotici Programmi di formazione e miglioramento dei prescrittori ( medici!!!); Definizione di un Prontuario Terapeutico Locale con priorità e modalità di prescrizione; Linee Guida aziendali evidence based per la gestione delle infezioni più frequenti : sepsi, polmoniti, infezioni urinarie, infezioni endoaddominali ecc.

7 Gruppo Uso Responsabile degli Antibiotici Attivazione di strumenti elettronici/di aiuto computerizzato per la corretta prescrizione ; Monitoraggio dell impiego di antimicrobici e sorveglianza del trend delle resistenze batteriche; Attuazione di audit regolari sulla prescrizione di antimicrobici da parte dei Reparti in relazione alle raccomandazioni locali; Audit su molecole o singole patologie infettive o su chemioprofilassi perioperatoria;

8 Criticità Negli Ospedali il consumo di antibiotici varia da 61 > 110 DDD per 100 giornate di degenza ; A.O.U. 100 DDD per 100 gg di degenza : 4 posto in Regione

9 Antibioticoresistenza e uso responsabile di antibiotici : Europa (ECDC) 6 specie di batteri MDR : casi/anno d infezione ; decessi ; Costi sanitari > 1,5 miliardi Euro per prolungamento dell ospedalizzazione; In Emilia Romagna il trend è confermato; Cause molteplici, ma ruolo importante l impiego inappropriato di antibiotici;

10 Antibiotici > potente azione selettiva nei confronti dei batteri Impiego in Medicina Umana ; Utilizzo in Medicina veterinaria; Uso in zootecnia ; Ricorso in Agricoltura;

11 Uso inappropriato degli antibiotici Rischio di disperdere una risorsa preziosa; Difficoltà di trattamento di forme panr: : le industrie farmaceutiche non hanno più interesse a produrre nuove molecole; Impatto economico rilevante : nel 2011 antibiotici sistemici 5 5 voce di spesa per farmaci a livello nazionale; Nelle Strutture Ospedaliere Pubbliche la 2 voce di spesa dei farmaci erogati : aumento del 9,8% (2011 vs 2010)

12 Cronologia degli antimicrobici Cronologia degli antimicrobici Linezolid Linezolid Synercid Synercid Ertapenem Ertapenem Prulifloxacina Prulifloxacina Daptomicina Daptomicina Tigeciclina Tigeciclina Bedaquilina Bedaquilina Fidaxomicina Fidaxomicina Ceftaroline Ceftaroline Cefetamet Cefetamet pivoxil pivoxil Cefprozile Cefprozile Ceftibuten Ceftibuten Rufloxacina Rufloxacina Levofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Moxifloxacina Cefepima Cefepima Co Co-amoxiclav amoxiclav Cefoperazone Cefoperazone Cefotiam Cefotiam Latamoxef Latamoxef Netilmicina Netilmicina Ceftriaxone Ceftriaxone Cefmenoxima Cefmenoxima Ceftazidima Ceftazidima Ceftizoxima Ceftizoxima Cefonicid Cefonicid Cefotetan Cefotetan Cefbuperazone Cefbuperazone Cefpiramide Cefpiramide Imipenem Imipenem Ofloxacina Ofloxacina Aztreonam Aztreonam Ciprofloxacina Ciprofloxacina Co Co-ticarciclav ticarciclav Cefixime Cefixime Cefuroxime Cefuroxime axetile axetile Roxitromicina Roxitromicina Azitromicina Azitromicina Cefaclor Cefaclor Fosfomicina Fosfomicina Rifapentina Rifapentina Isepamicina Isepamicina Midecamicina Midecamicina Cefpodoxima Cefpodoxima Lomefloxacina Lomefloxacina Cefodizima Cefodizima Cefotiam Cefotiam Claritromicina Claritromicina Cefazolina Cefazolina Amoxicillina Amoxicillina Minociclina Minociclina Pristinamicina Pristinamicina Fosfomicina Fosfomicina Tobramicina Tobramicina Bacampicillina Bacampicillina Ticarcillina Ticarcillina Amikacina Amikacina Azlocillina Azlocillina Josamicina Josamicina Cefamandolo Cefamandolo, Cefoxitina, Cefoxitina, Cefuroxima Cefuroxima Mezlocillina Mezlocillina Cefotaxima Cefotaxima, Cefsulodina Cefsulodina Cefmetazolo Cefmetazolo Norfloxacina Norfloxacina Piperacillina Piperacillina Ampicillina Ampicillina Spectinomicina Spectinomicina Cotrimoxazolo Cotrimoxazolo Cloxacillina Cloxacillina Lincomicina Lincomicina Etambutolo Etambutolo Acido Acido fusidico fusidico Acido Acido nalidixico nalidixico Tiabendazolo Tiabendazolo Gentamicina Gentamicina Kanamicina Kanamicina Doxiciclina Doxiciclina Carbenicillina Carbenicillina Rifampicina Rifampicina Clindamicina Clindamicina Tobramicina Tobramicina Cefalexina Cefalexina Sisomicina Sisomicina Eritromicina Eritromicina Tetraciclina Tetraciclina Isoniazide Isoniazide Pirazinamide Pirazinamide Penicillina G Penicillina G - benzatina benzatina Oleandomicina Oleandomicina Spiramicina Spiramicina Cicloserina Cicloserina Tiamfenicolo Tiamfenicolo Novobiocina Novobiocina Vancomicina Vancomicina Penicillina V Penicillina V Rifamicina Rifamicina Trimetoprim Trimetoprim Colistina Colistina Amfotericina Amfotericina B Demeclociclina Demeclociclina Griseofulvina Griseofulvina Paromomicina Paromomicina Meticillina Meticillina Metronidazolo Metronidazolo Sulfanilamide Sulfanilamide Sulfacetamide Sulfacetamide Gramicidina Gramicidina Tirotricina Tirotricina Sulfametizolo Sulfametizolo Penicillina G Penicillina G Sulfadimidina Sulfadimidina Sulfamerazina Sulfamerazina Streptomicina Streptomicina Bacitracina Bacitracina Sulfadiazina Sulfadiazina Polimixina Polimixina Clortetraciclin Clortetraciclin a Cloramfenicolo Cloramfenicolo Neomicina Neomicina Ossitetraciclin Ossitetraciclin a Penicillina G Penicillina G procaina procaina

13 Obiettivo : interventi mirati ad individuare ed eliminare Prescrizioni di antibiotici non giustificate dal punto di vista clinico; Trattamento antibiotico inappropriato d infezioni virali; Terapia antibiotica di contaminazioni o colonizzazioni; Somministrazione di antibiotici parenterali in assenza d indicazioni d cliniche;

14 Obiettivo : interventi mirati ad individuare ed eliminare Terapie antibiotiche non rivalutate giornalmente in base a nuove evidenze cliniche e di laboratorio; Trattamenti antibiotici prolungati, oltre i tempi previsti, per patologie infettive comunitarie e per ICA nel paziente non critico;

15 Obiettivo : interventi mirati ad individuare ed eliminare Regimi a più farmaci con spettro antimicrobico ridondante e non necessario; Regimi di terapia empirica inadeguati o che utilizzano molecole ad ampio spettro in modo eccessivo; Regimi che non contemplano infezioni causate da patogeni confermati in coltura; Prescrizioni inappropriate di chemioprofilassi perioperatoria ( tipo di molecola, timing e durata );

16 Strategie di Politica prescrittiva degli antibiotici (Antimicrobial stewardship) Definizione della necessità d impiego; Ottimizzazione dell uso per avere: Massima efficacia terapeutica; Riduzione degli effetti collaterali ; Limitazione delle induzione di resistenze

17 Antibioticoresistenza come trasmissione interpazienti Adozione di misure efficaci a prevenire la trasmissione di questi ceppi MDR tra pazienti ricoverati e alla comunità ( alert organism );

18 Selezione di patogeni resistenti legati all abuso abuso delle diverse classi di antibiotici Cefalosporine di III generazione MRSA, MRSE VRE Streptococco pneumoniae PR Enterobacteriaceae ESBL + Enterobacteriaceae AmpC + Acinetobacter MDR Clostridium difficile

19 Selezione di patogeni resistenti legati all abuso abuso delle diverse classi di antibiotici Fluorchinolonici MRSA Pseudomonas MDR Enterobacteriaceae MDR (ESBL +) Enterobacteriaceae FR Colite da Clostridium difficile

20 Selezione di patogeni resistenti legati all abuso abuso delle diverse classi di antibiotici Carbapenemici Stenotrophomonas maltophilia MDR Acinetobacter baumannii MDR Burkholderia cepacia MDR Pseudomonas spp PAN-R Klebsiella ( Enterobatteri) KPC + Candidosi invasiva Macrolidi Streptococco pneumoniae MDR Streptococco beta-emolitico emolitico gr.a MDR Haemophylus β lattamasi +

21 Obiettivo della terapia antibiotica Guarigione clinica del paziente Eradicazione microbiologica dell agente patogeno causale nella sede d infezioned

22 Scelta terapeutica Difficile Limitata Costosa Inesistente o con opzioni limitate ( in alcuni casi): sempre più frequenti?

23 Per ottimizzare la Terapia delle Infezioni Linee Guida; Prontuario Terapeutico Locale; Algoritmi decisionali con score di gravità; Associazioni antibiotiche; Sistemi informatici esperti/di aiuto Consulenza Infettivologica

24 Impiego di Linee Guida Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock : 2012 Crit Care Med 2013, 41, 2: 580 -

25 Inpatient Empiric CAP Treatment Inpatients in ward Respiratory fluoroquinolone ß-lactam + macrolide Inpatients in ICU ß-lactam (cefotaxime/ceftriaxone or ampicillin/sulbactam) ) + macrolide Respiratory fluoroquinolone for PCN-allergic pts Pseudomonas Anti-pneumococcal & anti-pseudomonal ß-lactam + azithromycin + cipro/levofloxacin Can substitute quinolone for aminoglycoside PCN-allergic: can substitute aztreonam CA-MRSA: Add vancomycin or linezolid 2007 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.

26 Infezioni endoaddominali : aspetti da considerare (WSES guidelines 2013) Tipologia di paziente : critico o stabile Localizzazione dell infezione : extrabiliare o biliare ; Presenza o meno di fattori di rischio per ESBL ;

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28 Gestione della Sepsi Grave e dello Shock settico Il paziente il fulcro del problema Initial Resusitation Source identification and control Antimicrobic therapy Critical Care Med 41; 2: 2013 Diagnosis

29 Terapia antibiotica di combinazione Pro Spettro più ampio Sinergismo Previene resistenze Possibilità descalation Tipo di patogeno (Pseudomonas) Gravità infezione (Meningite,sepsi, endocardite ecc.) Contro Tollerabilità (CDAD) Compliance Costi

30 Associazioni di antibiotici sinergiche Beta-lattamine + Vancomicina Beta-lattamine + Inibitori delle Betalattamasi Beta-lattamine + Aminoglicosidi Carbapenemico + Aminoglicoside Beta-lattamina + Fluorchinolonico Glicopeptide + Aminoglicoside

31 Effect of antimicrobial switching on mortality in ESβL- producing Enterobacteriaceae bacteremia Mortality (%) Switching after susceptibility results p< Adequate treatment within a few hours Tumbarello et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:

32 Attività di Consulenza sull Uso di Antibiotici Numerosi studi hanno evidenziato come la consulenza da parte di una figura professionale esperta in antibioticoterapia, per pazienti con infezioni gravi o critici consenta di ottimizzare la qualità di trattamento e l l esito dello stesso: INFETTIVOLOGO DI RIFERIMENTO ( o altra figura professionale se non presente nell Azienda Sanitaria )

33 Quali germi ci dobbiamo aspettare La risposta al Microbiologo Clinico..