ETA PEDIATRICA: Il confine tra aspetti medici e

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1 IL DOLORE ADDOMINALE ACUTO IN ETA PEDIATRICA: Il confine tra aspetti medici e chirurgici Dott.sa C. Vivenza PEDIATRIA NEONATOLOGIA OSPEDALE DEGLI INFERMI DI BIELLA

2 Obiettivi conoscere l epidemiologia degli accessi per dolore addominale acuto in età pediatrica conoscere le cause più frequenti di dolore addominale acuto in età pediatrica in rapporto all età di insorgenza possedere le conoscenze per porre diagnosi clinica (con l eventuale supporto di esami di laboratorio) in modo da impostare correttamente t la terapia in urgenza

3 Il dolore addominale nel bambino Il dolore addominale nel bambino è un sintomo comune ed impegnativo. Circa il 15% dei bambini andranno dal dottore nei primi 15 anni di vita per questo sintomo, ma solo il 5% avranno bisogno di ospedalizzazione i o di intervento t chirurgico. Il pediatra deve essere in grado di distinguere malattie gravi e potenzialmente letali da situazioni più benigne o banali. Il dolore addominale può essere un singolo eventoacutoo acuto ma ricorrente o cronico. La diagnosi differenziale è difficile e varia in rapporto all età; sebbene alcune situazioni siano presenti in tutta l età pediatrica (stipsi, gastroenterite, ecc), alcune sono specifiche solo in certe età (invaginazione nel lattante).

4 Il medico deve sviluppare un approccio SISTEMATICO al bambino con dolore addominale: 2 SONO LE VIE PER UNA GIUSTA DIAGNOSI: ANAMNESI ESAME CLINICO Gli esami di laboratorio e radiologici sono al più di supporto e di solito non cambiano la diagnosi clinica.

5 1a VIA per la diagnosi: Anamnesi Tempo di insorgenza del dolore Localizzazione del dolore Caratteristiche del dolore Grado di attività del bambino Sintomi gastrointestinali - anoressia e nausea -vomito - diarrea - stipsi Sintomi sistemici Anamnesi familiare e patologica remota

6 2a VIA per la diagnosi : Esame obiettivo l osservazione del comportamento, della facies e delle condizioni generali del bambino, da effettuare durante la raccolta dell anamnesi, deve precedere l esame fisico. i la palpazione dell addome deve essere eseguita per ultima, dopo aver esaminato tutti tti gli altri organi, possibilmente senza aver né irritato né stancato il bambino, anzi dopo aver ottenuto la sua fiducia. la palpazione dell addome deve iniziare lontano dal punto dolente, deve essere eseguita con gentilezza con mani calde, poste a piatto, possibilmente senza provocare inizialmente dolore, mentre si distrae il bambino con semplici domande, osservando il volto del bambino per vedere eventuali reazioni di dolore.

7 DUE DOMANDE FONDAMENTALI PER IL PEDIATRA: Il dolore è di pertinenza chirurgica? Che cosa devo decidere?

8 Il dolore è di pertinenza chirurgica? DEVO SAPERE CHE: Le diagnosi chirurgiche rappresentano meno del 10% delle cause di dolore addominale acuto nel bambino, bi ma se non diagnosticate t possono portare a morte il soggetto.

9 Che cosa devo decidere? Nel dolore addominale acuto il pediatra deve decidere se il bambino ha un addome chirurgico, un grave problema medico che necessita di ricovero o un problema banale che può essere trattato in regime ambulatoriale. Circa il 55% dei bambini valutati per dolore addominale acuto hanno una diagnosi i specifica di natura medica, mentre un altro 35% rimane senza causa apparente.

10 Il dolore addominale nel bambino Elementi utili per la diagnosi: Esami di laboratorio Emocromo se la storia clinica e l esame obiettivo sono altamente suggestivi di appendicite, una conta normale o solo lievemente aumentata dei leucociti non deve dissuadere il clinico dalla diagnosi. D altra parte una evidente linfocitosi può suggerire una gastroenterite virale o una altra affezione virale. Una eccessiva attenzione alla conta dei leucociti può determinare un ritardo della diagnosi Esame completo delle urine IVU, diabete tipo 1, gravidanza, VES, PCR, amilasi, elettroliti

11 Pediatr Surg Int Mar;17(2-3): Acute appendicitis: the continuing role for active observation. Bachoo P, Mahomed AA, Ninan GK, Youngson GG. Department of Surgical Paediatrics, Royal Aberdeen Children's Hospital, Cornhill Road, Aberdeen AB25 2ZG, UK. We present the results of a 6-year review of appendicitis. In the event of diagnostic doubt, a policy of active observation was instituted. This review endorses the validity of such a policy, indicating that it does not expose patients to increased morbidity. Data were collected prospectively over a 6-year period on 1,479 children admitted with suspected acute appendicitis (AA); 1,028 (69.5%) were discharged with a diagnosis of non-specific abdominal pain after a mean observation period of 2.5 days, whilst in the remaining 451 a clinical diagnosis of AA was confirmed. The male-to-female ratio was equal, with no difference in the mean age of males (11 years) or females (12 years); 95% of patients were over the age of 5 years. In 324 (72%) cases surgery was performed on the day of admission, whilst in the remaining 126 (28%) it was deferred for 1 to 6 days because the clinical diagnosis of AA remained doubtful. The mean hospital stay was 4 days (range 1-32). Analysis of the histological reports of all 451 cases confirmed a positive predictive value for clinical assessment alone of 97.9% and a normal appendicectomy rate of 2.6%. No mortality was observed; surgical morbidity was recorded at 6% with no correlation between postoperative morbidity and timing of surgery evident (Spearmans correlation coefficient = , p = 0.9). Active observation for suspected AA thus remains a valid technique for achieving an accurate diagnosis and successful outcome. Diapositiva 10

12 Il dolore addominale nel bambino Elementi utili per la diagnosi: Esami strumentali Rx diretta del torace e dell addome (A-P e L-L) Ecografia dell addome Rx digerente per clisma Rx digerente per os TC addome senza o con MDC (di raro impiego)

13 Cause di dolore addominale acuto in rapporto all età Neonato: - coliche gassose* - enterocolite necrotizzante* - ostruzione* - malrotazione con volvolo* - perforazione intestinale idiopatica o indotta da farmaci (steroidi, indometacina) *cause più frequenti

14 Cause di dolore addominale acuto in rapporto all età Lattante ( < 2 anni) - invaginazione * - ernia strozzata * - ostruzione intestinale - malrotazione con volvolo - trauma (p.e abuso) - malattia di Hirschprung - peritonite spontanea batterica - infezione delle via urinarie * - gastroenterite acuta* - polmonite (lobo inferiore) - aerofagia * cause più frequenti

15 Cause di dolore addominale acuto in rapporto all età Bambino (2-6 anni) - epatiti - ulcera peptica - tumori addominali (Neuroblastoma - T. di Wilms) - stipsi*, trauma*, appendicite* - torsione testicolo ti - idatide - diverticolo di Meckel - sindrome di Schoenlein-Henoch - gastroenterite * - polmonite (lobo inferiore) * - pielonefrite-cistite-vie urinarie * - Invaginazione intestinale - SEU - adenite mesenterica* - crisi di falcizzazione - chetoacidosi diabetica * cause più frequenti

16 Cause di dolore addominale acuto in rapporto all età Bambino -Adolescente (> 6 anni) - gastroenterite acuta * - appendicite * - sindrome del dolore addominale ricorrente* - stipsi * - trauma * - infezione delle vie urinarie * - adenite mesenterica * - ulcera peptica - malattia infiammatoria pelvica * - torsione di cisti ovarica e funicolare - epatite-colecisti, pancreatite - malattia di Crohn e RCU - crisi di falcizzazione - polmoniti - ulcera peptica - chetoacidosi diabetica - gravidanza *cause più frequenti

17 PREVALENZA DELLE FORME FUNZIONALI Nella maggiorparte dei bambini il dolore addominale è di origine funzionale (sindrome dei dolori addominali ricorrenti e stipsi) PECULIARITA DEL DOLORE ADDOMINALE FUNZIONALE - episodico - localizzazione periombelicale -a carattere diurno - non in rapporto con i pasti e l esercizio fisico - familiarità positiva per disturbi gastrointestinali - crescita e sviluppo regolari - obiettività negativa - esami di laboratorio di norma - particolari problematiche familiari e scolastiche

18 DOLORE ADDOMINALE RICORRENTE -Caratterizzato da almeno 3 episodi di dolore addominale che si manifestano in un periodo di 3 mesi; -Tale quadro interessa circa il % dei bambini in età scolare - Episodi di dolore periombelicale ed epigastrico di variabile durata, intensità e rapporto con i pasti -Di solito sono bimbi ansiosi, che hanno difficoltà ad esprimere il loro disagio -Frequenti in anamnesi a turbe gastroenteriche te e familiari

19 Diagnosi basata sull esclusione delle forme organiche: Malattie infiammatorie croniche dell intestino (m. di Crohn e RCU) sede periferica del dolore, massa palpabile a livello addominale febbre, aumento indici di flogosi, rallentamento della velocità di crescita, anemizzazione Celiachia: spesso il dolore addominale ricorrente è l unico sintomo Affezioni a carico del tratto urinario (IVU, reflusso vescico- ureterale, idronefrosi) Malattia peptica (dolore epigastrico, notturno, vomito e/o ematemesi)

20 FORME SECONDARIE O ASSOCIATE AD ALTRE PATOLOGIE. -FORME SECONDARIE A VIROSI : POSSONO PROVOCARE AUMENTO DI VOLUME DOLOROSO DEI LINFONODI MESENTERICI CON SINTOMATOLOGIA SIMIL APPENDI- COLARE - FORME ASSOCIATE A NEFROLITIASI, MALATTIA DI SCHONLEIN-HENOCH, HENOCH, PIELONEFRITE.

21 LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE NEL BAMBINO NON PRESENTA UN PRECISO VALORE INDICATIVO DIAGNOSTICO COME NELL ADULTO; LA TOPOGRAFIA DEL DOLORE PUO ESSERE UTILE PER UN PRIMO INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

22 LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE

23 . ALGORITMO DIAGNOSTICO DEL DOLORE ADDOMINALE ACUTO

24 Pietro 16 anni 4 mesi Giunge in PS per febbricola, intenso dolore toracoaddominale sinistro insorto da circa 12 ore; non vomito; alvo chiuso da 48 ore esami ematochimici: GB 14830/mmc Hb 9.3 G/dl N 11938/mmc PCR 0.43 mg/dl Rx torace: negativo per lesioni pleuroparenchimali Ecografia addominale e TC torace-addome: presenza di quadro di apparente imbottimento di un ansa intestinale compatibile con un quadro di intussuscezione ileo-ileale; minima falda di versamento pleurico a sinistra Rivalutazione clinica: addome teso, meteorico, dolente in toto e fianco sinistro, alvo chiuso. Si inizia terapia antibiotica con Unasyn ev. Intervento di laparoscopia p esplorativa: intestino trofico, normoidratato senza segni di intussuscezione intestinale

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27 Pietro 16 anni 4 mesi Il giorno successivo necessità di ossigeno a 2l/min per mantenere sat Primi Ossigeno 2 anni di 96-97% di vita 97% con respiro superficiale, riduzione del MV in sede medio basale sin e presenza di emoftoe. Si rileva un marcato incremento degli indici i di flogosi (PCR 13.4 mg/dl GB16610/mmc N 12557/mmc mmc.) Viene ripetuta una Rx del torace con riscontro di addensamento parenchimale postero-basale sinistro e versamento pleurico omolaterale Ab anti Micoplasma, Legionella su urine, Quantiferon, ricerca bacilli alcool-acido acido resistenti su espettorato, Mantoux: negativi Si associa Vancomicina ev, Levofloxacina e Deltacortene per os Miglioramento del quadro respiratorio con normalizzazione degli indici di flogosi dopo 7 giorni di terapia ev

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29 Pietro 16 anni 4 mesi Dato il riscontro di Hb 9.3 g/dl HT 33.4% all ingresso in reparto sono stati effettuati sideremia e ferritina che evidenziano anemia sideropenica, IgA tot di norma, anticorpi anti transglutaminasi con esito positivo di 2794 AU/ml Effettuata dopo la dimissione EGDS con biopsie multiple che hanno evidenziato MALATTIA CELIACA

30 GRAZIE PER L ATTENZIONE