LA BALANCED SCORECARD IN SANITÀ

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1 LA BALANCED SCORECARD IN SANITÀ Tratto dalla tesi: La balanced scorecard in sanitá: prospettiva del cliente e key performance indicator Relatore: Ch.ma Prof.ssa Paola Sacco di GIUSEPPE ROTOLO Introduzione La mission delle aziende sanitarie è quella di mettere in atto un insieme di prestazioni intese a migliorare lo stato della salute umana, sotto l aspetto sia fisico sia psicologico. Si comprende perché, dal punto di vista dell analisi economica, la misurazione delle performance nelle aziende sanitarie è sempre stato un tema ricco di suggestioni ma anche di interrogativi apparentemente privi di una risposta unanime anche perché, nel mercato dei servizi sanitari si realizza uno scambio tra valori economicamente misurabili, come i costi di produzione del servizio, e beni di valore economicamente non misurabile, come la salute o la stessa sopravvivenza del paziente. Queste sono le caratteristiche alquanto peculiari delle organizzazioni cliniche che rendono il contesto sanitario, un ambito molto affascinante e oggetto di numerosi studi. A tutto ciò, si deve aggiungere il fatto che, oggi in Italia, come in gran parte del mondo industrializzato, il settore sanitario deve attualmente fronteggiare una duplice sfid a. Da un lato, la crisi economica e il rilevante debito pubblico impongono un controllo stringente dei livelli di spesa da cui consegue un assoluta necessità di razionalizzare l impiego delle risorse, dall altro vi è la forte consapevolezza che l assistenza sanitaria non può prescindere da elevati standard qualitativi perché la domanda di servizi sanitari, nei prossimi anni, sarà crescente in termini di dimensioni e sempre più informata ed esigente. 43

2 In questo trattato analizzeremo le varie sfaccettature di questa duplice sfida che le aziende sanitarie sono costrette ad affrontare: verrà approfondito il tema della balanced scorecard, quale strumento atto a misurare i risultati conseguiti e ad evitare inefficienze e sprechi, e della sua suddivisione in quattro prospettive. In virtù del fatto che nel settore pubblico, e in quello della sanità in particolare, è notevolmente aumentata l attenzione verso il miglioramento continuo della qualità, verrà analizzata una delle quattro prospettive della balanced scorecard ovvero la prospettiva del cliente in termini di percezione della qualità del servizio considerando il suo ruolo primario nel determinare e mantenere sia la soddisfazione del cliente, sia la profittabilità dell organizzazione. La balanced scorecard nelle aziende sanitarie L attuale contesto socio economico ha ormai reso le pubbliche amministrazioni sempre più legate a standard aziendali di efficacia, sottoponendo il management a decisioni repentine in un ambiente in rapido cambiamento e in continua evoluzione. Soprattutto il mondo della sanità, a fronte della riduzione della spesa e degli investimenti ad esso destinati, deve adeguarsi ai nuovi parametri di riferimento, cercando di tenere sotto controllo sia i risultati di gestione che i bisogni di salute della popolazione. I tradizionali metodi finanziari di misurazione delle performance e di monitoraggio delle strategie dell azienda, si sono rivelati, nel tempo, sempre più inadeguati a rappresentare in modo veritiero e corretto la capacità delle organizzazioni di generare valore. Nelle organizzazioni cliniche conviene adottare, quindi, nuovi strumenti di misurazione, che supportino allo stesso tempo, sia il controllo strategico che il processo decisionale infatti oggi più che mai, è fondamentale, che un moderno sistema di controllo di gestione focalizzi l attenzione sulle capacità dell impresa di ottimizzare il proprio patrimonio di risorse intangibili e, dunque, di creare valore, investendo nella ricerca e sviluppo, nell innovazione, nella formazione e nelle relazioni con i clienti, fornitori e dipendenti. 44

3 Se ciò è vero in un contesto aziendale, ben si comprende come assuma rilevanza fondamentale in sanità, dove la creazione di valore è il vero d ifferenziale tang ibi le tra le str utt ure esistent i (Cicchett i, 20 02). Un diffuso sistema di gestione strategica, volto all analisi del cosiddetto sistema del valore aziendale, è la Balanced Scorecard (BSC), un approccio olistico alla gestione dell impresa, che prende il via dall analisi della singola strategia, per poi coinvolgere l intera organizzazione (Kaplan,Norton, 1996). La balanced scorecard, che in italiano si traduce scheda di valutazione bilanciata, fu presentata per la prima volta sull Harvard Business Review nel 1992 da due aziendalisti americani, Robert Kaplan e David Norton. L aggettivo bilanciata è dovuto al fatto che si ha un bilanciamento tra misure di performance di natura puramente finanziaria (lagging indicators) e misure di performance di natura non finanziaria (leading indicators), tra misure di risultato e misure che indirizzano le performance future. Attraverso l uso della balanced scorecard è possibile valutare le performance dell azienda in un ottica sia strategica sia operativa: essa, infatti, riflette l equilibrio raggiunto fra obiettivi a breve e a lungo termine, fra misure finanziarie e non, fra indicatori ritardati e di tendenza, fra prospettive della performance interna ed esterna. Questo nuovo strumento parte dal presupposto che, per avere una visione esauriente dell intera situazione aziendale, nessun indicatore di performance deve essere preso singolarmente, ma occorre costruire un insieme organizzato di indicatori che, collegati tra loro, consentano una valutazione globale dei risultati aziendali. Il fulcro applicativo di questa tecnica manageriale di pianificazione, allineamento degli obiettivi e valutazione delle prestazioni è la scomposizione degli obiettivi strategici in sotto-obiettivi tra loro collegati da ipotesi di relazioni causa-effetto. In definitiva possiamo affermare che la balanced scorecard in sanità permette di: fornire una metodologia condivisibile che il management possa diffondere a tutti i livelli aziendali collegare le strategie alla realtà operativa favorire il raggiungimento degli obiettivi attraverso l efficace allocazione delle risorse 45

4 favorire la crescita professionale e l aggiornamento delle risorse umane accrescere la soddisfazione degli stakeholder Grafico 1. BSC come sistema strategico 1.1 Le fasi per la creazione e lo sviluppo della balanced scorecard Come abbiamo visto, la logica che sottende alla balanced scorecard può sembrare, a primo acchito, apparentemente semplice a livello concettuale ma nella realtà di un organizzazione complessa, come lo è l azienda sanitaria, si rivela essere molto più difficile da mettere in pratica. Quindi è bene essere consapevoli fin da subito che, se si vuole utilizzare il BSC per ciò che è (ovvero per tentare di mobilitare tutta l organizzazione verso la realizzazione della sua strategia), il cammino da 46

5 percorrere risulterà inevitabilmente faticoso, lungo e non privo di rischi (Kaplan, Norton, 2001). La cosa importante da capire e mettere in pratica è che termini generici come "fornire un servizio superiore" o "costruire l azienda intorno alle esigenze del paziente", devono essere tradotti in obiettivi che ogni dipartimento, ogni gruppo di lavoro, ogni individuo deve raggiungere per contribuire al successo della strategia aziendale e in specifiche iniziative da prendere per il loro raggiungimento Gli autori che si sono occupati delle concrete modalità di implementazione del BSC o, più in generale, di un sistema evoluto di misurazione delle performance, hanno seguito approcci differenziati anche se, tuttavia, è possibile individuare, nello sviluppo del BSC, 5 momenti fondamentali: 1. fase di costruzione del consenso (build) 2. fase di progettazione logica (design) 3. fase di sviluppo della piattaforma informativa (implement) 4. fase di integrazione con i processi manageriali (link) 5. fase di revisione e aggiornamento (evolve) FASE 1: build L obiettivo di questa fase iniziale del processo di implementazione è creare un ambiente organizzativo favorevole all ingresso in azienda del BSC, in modo da abbattere ogni forma di resistenza al cambiamento da parte del personale sanitario riducendo in questo modo il rischio di successive crisi di rigetto. In questa fase, pertanto, è essenziale riuscire a: elevare il grado di conoscenza del BSC e della sua logica di fondo negli interlocutori aziendali maggiormente coinvolti nelle successive fasi di sviluppo; stimolare e raccogliere un consenso non superficiale in merito all opportunità di introdurre il BSC come strumento di gover- 47

6 nance e sulla reale portata del progetto che condurrà alla sua implementazione organizzare le risorse strumentali allo sviluppo del BSC 15 FASE 2: design Questa è una fase fondamentale perchè l azienda deve capire il perchè e, soprattutto, su cosa deve misurarsi. Le azioni che l organizzazione deve mettere in atto in questa fase, possono essere divise in due momenti: Il primo passo ha come output/obiettivo la scelta dell ambito applicativo e per fare ciò bisogna definire il perimetro e l articolazione della balanced scorecard e individuare il dipartimento/ distretto pilota. I soggetti coinvolti sono il direttore generale e il direttore del dipartimento/distretto che si possono avvalere di appositi strumenti quali la mappa della struttura organizzativa e i dati di attività. Invece nel secondo passo, i soggetti coinvolti sono il direttore amministrativo e il direttore sanitario che, attraverso il Piano sanitario nazionale o regionale, focalizzano la missione e definiscono le componenti chiave e direttrici di sviluppo. L obiettivo in questo caso è quello di identificare la strategia e le linee guida per l implementazione della BSC 16. FASE 3: Implement In questa fase il BSC è chiamato a passare, una volta per tutte, dalle parole (mappe strategiche, aree di performance, relazioni di causaeffetto ecc.) ai fatti (numeri reali, diretta espressione del business). 15 STEFANO BARALDI, Il balanced scorecard nelle aziende sanitarie, Mc Graw-Hill, 2005, pag LAURA PEROTTI, Implementare la balanced scorecard in un organizzazione sanitaria 48

7 In questo senso è necessario intervenire sul sistema informativo aziendale per fare in modo che: da un lato il BSC possa essere alimentato correttamente e tempestivamente in tutte le sue dimensioni di analisi e in tutte le sue articolazioni organizzative e dall altro sia possibile assicurare ai diversi interlocutori aziendali un accesso agevole al BSC e alle informazioni in esso contenute 17. In virtù di ciò, ben si comprende, dunque, la delicatezza di questa fase infatti la maggior parte degli insuccessi registrati nel tentativo di implementare il BSC, è dovuto alle difficoltà incontrate nella fase di sviluppo dell architettura informativa. FASE 4: link Dopo essere stato pensato, progettato e realizzato, adesso il balanced scorecard è pronto per essere utilizzato dal management aziendale. Ora che il balanced scorecard funziona, si tratta insomma di capire come deve essere usato e particolare enfasi deve essere attribuita alle modalità utilizzate per allineare il BSC a: il processo di goal setting (quali target per i KPI inseriti nel BSC? come valorizzare le relazioni di causa-effetto per la definizione degli obiettivi?) il processo di programmazione e di definizione delle iniziative strategiche (quale fit deve esistere tra il BSC e le iniziative strategiche prescelte?) il processo di budgeting (quale impatto sul processo di budget? Quale impatto sulla struttura del budget?) il sistema di incentivazione (quali elementi del BSC entrano nel sistema di incentivazione? quale metodologia per l utilizzo delle informazioni rese disponibili dal BSC?) i processi di comunicazione il processo di reporting (quale impatto sul reporting tradizionale? Quale processo di apprendimento organizzativo?) 17 STEFANO BARALDI, Il balanced scorecard nelle aziende sanitarie, McGraw-Hill,

8 FASE 5: evolve A questo punto il BSC ha completato il suo processo di sviluppo acquisendo un ruolo centrale nell ambito della governance dell organizzazione. Si tratta ora di comprendere come salvaguardare, nel tempo, questo ruolo, evitando che il BSC perda progressivamente, per varie ragioni, la propria rilevanza e la propria capacità di rappresentare compiut a me nt e t a nto l a st r at e g i a qu a nto le p e r for m a nce de l l or g a n i zza z ione. Infatti, nella maggior parte dei casi emerge la consapevolezza che la balanced scorecard non è uno strumento statico ma deve assecondare una sorta di evoluzione naturale che induce a rivederne periodicamente la struttura e le modalità d uso alla luce di mutate condizioni di contesto nel mondo sanitario o di indicazioni derivanti da una valutazione complessiva dei risultati raggiunti. Questo è un momento particolarmente delicato perché in questa fase, lo sviluppo della Balanced Scorecard cessa di essere visto come un progetto che, per un certo periodo di tempo, ha assorbito l attenzione del management aziendale, per entrare in pianta stabile e definitiva nei meccanismi di funzionamento dell organizzazione 18. A questo punto, una volta analizzate le 5 fasi del processo di implementazione del balanced scorecard, prima di procedere oltre è bene precisare che per quanto concettualmente distinti, difficilmente, i diversi momenti che caratterizzano t a le pro cesso, obb e d iscono a u n a r i g orosa se que n z i a l it à ( B ou r ne, ). Infatti, come conferma l esperienza sul campo, ogni processo di implementazione ha una storia a sé; non possono esistere due processi uguali così come non ci possono essere due approcci di gestione del processo di i mplementazione ug ua l i ma a l massi mo possono essere si m i l i. Proprio per questo motivo, tale cambiamento organizzativo potrebbe non rispondere a una logica da manuale. 18 STEFANO BARALDI, Il balanced scorecard nelle aziende sanitarie, Mc Graw- Hill, 2005, pag

9 1.2 Le quattro prospettive Come abbiamo già detto, il maggior pregio della balanced score card è costituito dal superamento di una visione manageriale parcellizzata a vantaggio di una visione d insieme degli obiettivi aziendali e di un mix di misure operative e fin a n z i a r ie de l le p e r for m a nce. La misurazione è dunque parte fondamentale della Balanced Scorecard in quanto il sistema di valutazione di un organizzazione esercita un influenza notevole sul comportamento di chi si trova dentro e fuori dall organizzazione stessa. Non sono però poche le organizzazioni che pur utilizzando strategie imperniate sui rapporti con i clienti (personalizzazione dei prodotti-servizi, analisi di customer satisfaction, etc), sulle competenze di base e sulle capacità organizzative, valutano le performance su base esclusivamente monetaria. La BSC, pur senza trascurare l importanza delle misure economicofinanziarie, accorda un peso importante a misure più generali ed integrate che collegano la clientela, i processi interni, le skill dei dipendenti e la performance del sistema economico-finanziario a lungo termine. I manager che decidono di affidarsi alla logica della balanced scorecard, devono essere consapevoli del fatto che non devono gestire le aziende in cui operano affidandosi a un unica o prevalente tipologia di indicatori, ma devono leggere e interpretare le performance utilizzando contemporaneamente molteplici prospettive di analisi. La BSC misura le performance aziendali secondo quattro prospettive che sono le determinanti del successo competitivo; queste prospettive sono: 1. la prospettiva economico-finanziaria 2. la prospettiva dei processi interni 3. la prospettiva dell innovazione e della crescita 4. la prospettiva del cliente La logica di fondo della struttura tetraedrica della BSC è che il personale formato, creativo e ben motivato migliora i processi aziendali; i processi efficienti portano ad un miglioramento del servizio al cliente; i clienti soddisfatti e fedeli portano ad un incremento dei risultati economi- 51

10 co-finanziari; buoni risultati economico-finanziari permettono di investire in innovazione ed apprendimento 19. Grafico 3: il BSC, una visione d insieme (fonte: Ce.Ri.S.Ma.S. Centro di Ricerche e Studi in Management Sanitario) CONCLUSIONI In questo lavoro abbiamo compreso l importanza di alcuni concetti fondamentali: la Balanced Scorecard che ci permette di valutare le performance dell azienda in un ottica sia strategica sia operativa al fine di arrivare al raggiungimento degli obiettivi attraverso l efficace allocazione delle 19 Prospettive di un sistema gestionale evoluto per uno sviluppo sostenibile delle aziende sanitarie italiane, IO INFERMIERE- N.3/

11 risorse; la prospettiva del cliente, utile agli operatori del mondo sanitario per comprendere quali sono i bisogni e le esigenze dei pazienti in modo da raggiungere adeguati livelli di customer satisfaction e per identificare e misurare, chiaramente, le proposte di valore che le aziende sanitarie stabiliranno per i loro pazienti; e infine i key performance indicator, che attraverso l osservazione e la misurazione dei dati consentono all organizzazione sanitaria di realizzare un continuo processo di apprendimento e miglioramento della qualità dei servizi. Qualità, appunto, concetto intorno al quale dovrebbe fare perno tutta la struttura sanitaria se si vogliono raggiungere determinati livelli di appropriatezza che avevano portato, qualche anno fa, l Italia ad avere uno dei migliori servizi sanitari al mondo. Oggi invece, a causa dei tagli lineari alla spesa pubblica stiamo scivolando indietro nelle posizioni anche in Europa. Però c è da dire, che la riduzione dei costi sanitari, pur cercando di mantenere una buona qualità dell'assistenza, non è una caratteristica esclusiva del servizio sanitario nazionale ma è diventata una priorità assoluta in molti Paesi. Infatti molti sono i fattori che aumentano la spesa sanitaria: nuovi farmaci, devices, procedure varie ed esecuzione di test con tecnologie evolute. In questa logica di razionalizzazione della spesa pubblica per la sanità, la balanced scorecard, e il suo sistema di valutazione basato sui key performance indicator, potrebbero offrire un importante contributo al fine di evitare tagli indiscriminati. Se non si cambia approccio verso la spesa sanitaria il rischio è che si arrivi a una drastica riduzione dei servizi per le generazioni future. Occorrono misure dirette a un contenimento della spesa che passino attraverso l efficienza, la valorizzazione dei fondi esistenti e la lotta agli sprechi. 53