Osservatorio E-Health Rapporto 2005

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1 Osservatorio E-Health Rapporto 2005 Aprile 2006 Autori: Luca Buccoliero, Stefano Calciolari, CERGAS Università Bocconi Ricerca promossa e finanziata da Oracle Italia COPYRIGHT CERGAS

2 Indice PREMESSA OBIETTIVI DI RICERCA E STRUTTURA DEL RAPPORTO METODOLOGIA DI RICERCA IL CONTESTO SANITARIO NAZIONALE La spesa sanitaria nel SSN INTEGRAZIONE INFORMATIVA E STANDARD IN SANITÀ Lo standard DICOM Lo standard HL IHE RICOSTRUZIONE DELLE SCELTE STRATEGICHE IN AMBITO ICT Il ruolo della funzione sistemi informativi Esigenze di integrazione e risposte strategiche Approccio al problema della sicurezza Business intelligence e controllo direzionale VERSO ALCUNE RELAZIONI SIGNIFICATIVE Relazione tra ruolo della funzione SI ed esternalizzazioni ICT Relazione tra integrazione dell area clinica e performance aziendali Priorità di controllo e soddisfazione per gli strumenti di BI CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA COPYRIGHT CERGAS

3 PREMESSA I ricercatori CERGAS Bocconi hanno curato, per conto di Oracle Italia, l indirizzo scientifico e l elaborazione dati della ricerca avente ad oggetto la ricostruzione e l approfondimento delle percezioni strategiche dei responsabili di sistemi informativi delle aziende sanitarie ed ospedaliere del Sistema Sanitario Nazionale. Il tema è di particolare interesse sia per le indicazioni che può offrire all offerta sulle sensibilità ed esigenze fondamentali della domanda, sia per relazioni tra caratteristiche organizzative, tecnologie adottate e orientamenti decisionali. Per un settore ad alta intensità di tecnologia quale quello sanitario, che si confronta con un offerta in rapida evoluzione, è particolarmente apprezzabile disporre di sintetiche rappresentazioni delle principali caratteristiche dei sistemi informativi aziendali a livello nazionale. Inoltre, su alcuni temi fondamentali, gli orientamenti ed i giudizi di attori attivamente coinvolti nei processi evolutivi delle architetture tecnologiche risultano interessanti indicatori del valore delle soluzioni tecnologiche disponibili. Data la complessità di progettare un sistema informativo aziendale specialmente se articolato e influente su un diritto così fondamentale come la salute e la difficoltà di dimostrare l efficacia dei relativi investimenti nel breve periodo, è dunque importante monitorare le tendenze e le percezioni medie. Infatti, la semplice ricostruzione (ancorché accurata) di misure di input legate all informatizzazione in ambito sanitario (es. spese, macchinari medicali, ecc.) rischia di avere scarso valore conoscitivo se non affiancata da informazioni sui miglioramenti reali o percepiti ad essi riconducibili. COPYRIGHT CERGAS

4 1. OBIETTIVI DI RICERCA E STRUTTURA DEL RAPPORTO Le finalità della ricerca, coerentemente con il mandato ricevuto dal committente, sono riconducibili a due obiettivi fondamentali: da un lato, la ricostruzione delle scelte strategiche operate dalle aziende sanitarie del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) in tema di automazione dei loro sistemi informativi attraverso le tecnologie della comunicazione e dell informazione (ICT); dall altro, l esplorazione di alcune relazioni tra caratteristiche strutturali delle aziende e scelte di investimento tecnologico e tra queste ultime ed alcuni indicatori di performance. La complessità della ricerca derivante dai suoi ambiziosi obiettivi è stata governata limitando le aree d indagine a tre: - integrazione dei processi aziendali (clinici ed amministrativi); - sicurezza del trattamento informatico dei dati; - business intelligence. La prima area d indagine fa riferimento all organizzazione delle attività per processi, ovvero la definizione di sequenze di attività, tra loro logicamente interrelate, in cui ogni risorsa è gestita lungo un ciclo di vita orientato al conseguimento di un obiettivo che rappresenta valore per l azienda. La scelta di questo oggetto d indagine è legata al rilievo che ha assunto nella letteratura del business process reengeneering (Galbraith 1973, Hammer 1990, Hammer e Champy 1993, Davenport 1993), che vede in tale modello organizzativo un fattore critico di successo. Infatti, i moderni sistemi ERP (Enterprise Resource Systems) che hanno trovato diffusione nel settore sanitario italiano negli ultimo decennio si basano proprio su tale premessa organizzativa. Inoltre, la letteratura e le esperienze volte a offrire risposta alle esigenze di continuità della cura vedono nella definizione di percorsi assistenziali del paziente (o percorsi diagnostico-terapeutici del paziente PDTP) la chiave per superare la frammentazione dell offerta di servizi sanitari. La dimensione della sicurezza fa riferimento alle garanzie che il sistema informatico aziendale offre rispetto alle esigenze di tutela dell integrità e della privacy dei dati sanitari. La tematica risulta di particolare interesse dato il carattere sensibile dei dati trattati dalle aziende sanitarie. COPYRIGHT CERGAS

5 Infine, la business intelligence riguarda gli strumenti finalizzati al supporto del controllo di gestione e della pianificazione strategica. Il ruolo chiave che tali tecnologie rivestono nel governo della complessità aziendale e delle relative risorse rendono particolarmente rilevante un approfondimento sulla loro diffusione ed il contributo che offrono alla direzione aziendale. Come già detto, oltre alla ricostruzione delle scelte strategiche fatte in tema di automazione informativa, la ricerca ha cercato di individuare alcune relazioni significative. Le conclusioni in merito a tale obiettivo, basate sui risultati dell indagine campionaria descritta nel paragrafo successivo, hanno valore limitatamente alle percezioni delle persone intervistate sia pure supportate dalla rilevante professionalità legata al ruolo organizzativo da esse ricoperto e dall accuratezza delle risposte fornite. La struttura del presente rapporto di ricerca si articola in cinque parti, corrispondenti ai diversi paragrafi che seguono. Nel 2 è descritta la metodologia su cui si è basata la ricerca. Segue, nel 3, una sintetica descrizione del SSN italiano che rappresenta il contesto di riferimento dell oggetto d analisi e degli attori intervistati. Nel 4 sono riportati un inquadramento sul ruolo dell integrazione (clinica ed amministrativa) nelle aziende sanitarie ed alcune note tecniche sulle caratteristiche degli standard clinici. Il 5 mette in evidenza i risultati più significativi relativi alla ricostruzione delle scelte strategiche operate dalle aziende sanitarie in tema di automazione dei loro sistemi informativi attraverso le ICT. Infine, il 6 espone le relazioni significative emerse dall analisi. COPYRIGHT CERGAS

6 2. METODOLOGIA DI RICERCA I risultati della ricerca si basano su una metodologia d indagine che si è avvalsa di tre strumenti tra loro complementari: analisi della letteratura esistente in materia; definizione del contesto istituzionale nazionale per la formulazione di un quadro di riferimento; somministrazione di un questionario (il cui testo può essere richiesto direttamente ai ricercatori) ai responsabili dei sistemi informativi delle aziende sanitarie italiane. Tali strumenti hanno consentito di cogliere diversi aspetti dell oggetto d analisi e conferire validità ai risultati. Infatti, l analisi della letteratura di riferimento (riportata in bibliografia) ha consentito di strutturare e focalizzare il questionario sulle dimensioni d analisi più rilevanti. Mentre il quadro istituzionale ha permesso di contestualizzare i risultati ottenuti e valutarne la rilevanza per il sistema di riferimento. Infine, il questionario ha rappresentato lo strumento di raccolta dati su cui sono state effettuate le elaborazioni per ricostruire le scelte strategiche delle aziende sanitarie e le percezioni su trend evolutivi, e per cogliere alcune relazioni significative. La somministrazione del questionario è stata rivolta tramite CATI 1 ai responsabili dei sistemi informativi di tutte le aziende sanitarie presenti sul territorio italiano tra Novembre e Dicembre In particolare, tre tipi di aziende sono state considerate: aziende sanitarie locali (o a seconda delle denominazioni regionali, unità sanitarie locali o unità socio sanitarie locali di seguito ASL), aziende ospedaliere (nelle regioni in cui è avvenuto lo scorporo dei presidi ospedalieri di seguito AO) ed IRCCS 2. Mentre i primi due tipi di aziende fanno capo al SSN, l ultimo tipo include anche aziende private accreditate, le cui attività svolte rivestono rilevanti caratteristiche scientifiche e di interesse pubblico. Per un totale di 341 aziende. Il tasso di risposta, ottenuto dopo cinque tentativi effettuati per ogni contatto (e che considera i soli questionari per cui una risposta ancorché non so è stata data ad ogni domanda), si 1 Computer Aided Telephone Interviewing. 2 Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico. COPYRIGHT CERGAS

7 è attestato a 90 (26,4%). La struttura del campione di aziende rispondenti è descritta nelle Figure 2.1 e 2.2. Tabella 2.1 Struttura del campione per tipo di azienda IRCCS 6% AO 36% ASL 58% Figura 2.2 Struttura del campione per area geografica Sud 31% Nord-Ovest 34% Centro 18% Nord-Est 17% E bene considerare che le ASL includono sia le aziende non dotate di presidi ospedalieri (nelle Regioni, come la Lombardia, in cui è avvenuto lo scorporo in proposito si veda il 3), COPYRIGHT CERGAS

8 sia quelle dotate di presidi (88,7% del campione). Ciò premesso, il numero di posti letto è un buon indicatore delle dimensioni aziendali di riferimento, il cui valore medio si attesta ai livelli più elevati nelle AO e nell area Nord-Est (Figg. 2.3 e 2.4). Figura 2.3 Numero medio di posti letto per tipo di azienda , , AO ASL IRCCS S1 Figura 2.4 Numero medio di posti letto per area geografica , , , Nord- Ovest Nord-Est Centro Sud COPYRIGHT CERGAS

9 3. IL CONTESTO SANITARIO NAZIONALE I sistemi sanitari europei sono da tempo al centro di significativi processi di riforma. Accanto a riforme di carattere più strutturale (si pensi all introduzione dei quasi-mercati nel Regno Unito o al recente processo di devoluzione regionale in Spagna), i quadri istituzionali sono destinatari di politiche finalizzate a introdurre elementi innovativi o a ripercorrere sentieri già sperimentati. Il SSN italiano, così come istituito dalla legge 833/78, non fa eccezione. La legge 833/78 istituisce un sistema sostanzialmente insensibile al vincolo delle risorse e alla conseguente necessità di selezionare priorità di offerta. L obiettivo e l eguale tutela della salute fisica e psichica di tutti i cittadini. Oggi, tuttavia, l obiettivo esplicito del SSN e la garanzia di livelli essenziali di assistenza (LEA) 3, nel riconoscimento dei vincoli di bilancio stabiliti in sede di programmazione economico-finanziaria. Questo cambiamento di orientamento è stato determinato da una successiva legislazione 4 che, di fronte alla crescita delle risorse assorbite dal SSN così come originariamente concepito, ha recepito la necessità di introdurre un vincolo sulla gestione. Certamente, gli effetti sulla salute continuano a essere determinanti per la selezione delle prestazioni, confermando così l obiettivo fondamentale di tutela della salute. Tale obiettivo, però, viene collocato nello spazio dell assistenza sanitaria ritenuta essenziale. Inoltre, esplicito e il collegamento al rispetto delle compatibilità macro-economiche (individuate in sede di programmazione economica). L offerta di servizi sanitari, in Italia, si concentra prevalentemente in strutture pubbliche. Anche se, a quest ultimo riguardo, nel periodo l incidenza di strutture sanitarie private operanti comunque prevalentemente all interno dell SSN secondo la logica dell accreditamento - è passata dal 9,9% al 12,4% sul totale. 3 Due sono le caratteristiche centrali dei LEA: (a) essere una lista negativa - ossia una lista che esclude le prestazioni da non effettuare, anziché includere quelle da assicurare -, il che appare coerente con l attuale incompletezza selettiva delle prove di efficacia e con i limiti di criteri univoci di razionamento in presenza di una pluralità di valutazioni sulla qualità della vita; (b) essere basati sul criterio dell appropriatezza clinica, ossia sulla necessità di evitare che prestazioni pur efficaci siano erogate a pazienti per i quali i rischi superano i benefici. 4 Si fa riferimento, per citare alcuni riferimenti normativi, al decreto legislativo 502 del 1992, al decreto legislativo 517 del 1993, al decreto legislativo 229 del 1999, ecc. COPYRIGHT CERGAS

10 Con il decreto legislativo 502/92 prende avvio il processo di aziendalizzazzione, che si sostanzia nell introduzione, da un lato, di norme di diritto privato e di pratiche gestionali tipiche delle imprese private (es. schemi di remunerazione collegati alle prestazioni erogate); dall altro, di forme di partnership fra offerta pubblica e privata. Se per l aziendalizzazione è possibile individuare un percorso di progressiva estensione, diversa è, invece, la situazione per la concorrenza. Un nocciolo di elementi di concorrenza, che perdura dagli inizi degli anni 90, è conseguente all abolizione dell istituto delle convenzioni con le strutture private. Tuttavia, sul modello di concorrenza da adottare se uno centrato sulla libertà di scelta degli utenti o uno centrato sulla libertà di scelta degli acquirenti (come nella prospettiva negoziale del contracting out) la normativa si è espressa variamente. Il contestuale processo di devoluzione in materia sanitaria a favore delle regioni, ha portato così alla realizzazione di sistemi sanitari regionali con caratteri significativamente distintivi. Basti pensare a due modelli alternativi quali quello lombardo e quello dell Emilia Romagna. Il primo ha proceduto verso una concorrenza centrata sulla libertà di scelta degli utenti, che ha previsto lo scorporo delle aziende ospedaliere (AO) dalle aziende sanitarie locali (AO) e la liberalizzazione dell offerta privata. Il secondo si è basato sul governo clinico della domanda. Ovvero, è prevista la fissazione ex ante (tramite accordo contrattuale) delle quote di produzione per ogni erogatore, l integrazione a rete dei diversi presidi e la resistenza a forme estese di privatizzazioni gestionali (al fine di contenere il rischi di opportunismo legati ad una produzione a rete). 3.1 La spesa sanitaria nel SSN In termini di incidenza percentuale sul PIL l Italia si posiziona su valori inferiori a quelli dell UE sia per la spesa sanitaria totale (7.7% contro un valore UE del 8.1% nel 1998), sia per quella pubblica (5.6% contro un valore UE del 5.9% nel 1998). Negli ultimi anni comunque l Italia si sta avvicinando al valore europeo, sia a causa della ripresa della spesa sanitaria, sai per il più contenuto tasso di crescita del PIL rispetto agli altri Paesi UE. COPYRIGHT CERGAS

11 Tabella Spesa sanitaria totale in percentuale sul PIL ( ) Austria 7% 8% 7,6% 7,5% 7,6% nd Belgio 7,4% 8,4% 8,7% 8,8% 9,1% 9,6% Danimarca 8,5% 8,2% 8,4% 8,6% 8,8% 9% Finlandia 7,8% 7,5% 6,7% 6,9% 7,2% 7,4% Francia 8,6% 9,5% 9,3% 9,4% 9,7% 10,1% Germania nd 10,6% 10,6% 10,8% 10,9% 11,1% Grecia 7,4% 9,6% 9,9% 10,2% 9,8% 9,9% Irlanda 6,1% 6,8% 6,3% 6,9% 7,3% nd Italia 7,9% 7,3% 8,1% 8,2% 8,4% 8,4% Olanda 8% 8,4% 8,3% 8,7% 9,3% 9,8% Portogallo 6,2% 8,2% 9,2% 9,4% 9,3% 9,6% Spagna 6,7% 7,6% 7,4% 7,5% 7,6% 7,7% Svezia 8,4% 8,1% 8,4% 8,8% 9,2% nd Regno Unito 6% 7% 7,3% 7,5% 7,7% nd UE 7,5% 8,8% 8,7% 8,9% 9,1% nd Stati Uniti 11,9% 13,3% 13,1% 13,8% 14,6% 15% Fonte: Database OCSE 2003 Le politiche di contenimento della spesa sanitaria pubblica adottate in Italia (e in Europa) a partire dagli anni 90, hanno prodotto una sensibile riduzione del livello di copertura pubblica della spesa. Analizzando nello specifico la situazione italiana, l andamento della ripartizione della spesa sanitaria tra pubblica e privata è presentato nella tabella 1.2. L ammontare della Spesa Sanitaria Pubblica totale è determinata: per circa il 56.2% dalla spesa ospedaliera pubblica (di cui il 79,4% per la gestione diretta degli istituti da parte delle Aziende Sanitarie Locali, mentre solo il 20.6% per la spesa ospedaliera convenzionata); per il restante 43.8% da altre funzioni di spesa (quali ad esempio la farmaceutica e la specialistica esterna). COPYRIGHT CERGAS

12 L ammontare della voce Spesa Sanitaria Privata comprende invece acquisto di medicinali (50,5%), servizi medici e paramedici non ospedalieri (40%), servizi ospedalieri (9,5%). Tabella 1.2. Spesa sanitaria pubblica e privata rispetto al PIL ( ) Spesa Sanitaria Pubblica Spesa Sanitaria Privata ,3% 2,1% ,4% 2,1% ,6% 2,1% ,6% 2,1% ,7% 2,1% ,9% 2,2% ,1% 2,0% ,3% 2,1% ,3% 2,1% Fonte: Database OCSE 2003 Focalizzando l attenzione sulla spesa pubblica, è interessante analizzare la spesa del SSN disaggregata secondo la classificazione economica (natura dei fattori produttivi impiegati) e il loro andamento nel decennio di riforme La tabella 1.3 evidenzia come il personale rappresenti la voce di spesa più significativa che nel periodo 1990/1997 ha subito una crescita continua e con un incidenza media del 40% sul totale. Nel 1998 e 1999, in assenza di rinnovi contrattuali e per politiche di controllo delle nuove assunzioni, la crescita del personale ha subito un notevole rallentamento. La seconda voce di spesa è rappresentata dai beni e servizi, che presenta un trend crescente a eccezione di una contrazione registrata nel 1995; non sembra quindi aver risentito in maniera particolare delle manovre di contenimento della spesa adottate nel corso degli Anni Novanta. COPYRIGHT CERGAS

13 Tabella 1.3. Trend della spesa sanitaria pubblica secondo la classificazione economica ( ) Fonte: Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese COPYRIGHT CERGAS

14 E da notare l andamento significativamente crescente della spesa per beni e servizi, in cui rientrano anche le risorse per le dotazioni ICT. Tuttavia si evidenzia che la spesa ICT in sanità, secondo una ricerca di Aica-Bocconi (Borgonovi, Camussone, Occhini, 2004), è pari allo 0,59% (più precisamente, lo 0,62% nella sanità pubblica e lo 0,50% nel caso della componente della sanità privata). Si tratta di una percentuale non trascurabile (oltre pari al 3% della spesa ICT a livello nazionale) ma nettamente inferiore ad altri settori nazionali ( ad es. manifatturiero pari a 1,14%, Camussone-Bielli 2002) e in grave ritardo agli investimenti medi ICT sanità registrati a livello UE pari a circa il 2% ( fonte CNR), a conferma di un settore potenzialmente interessante, sia per i vendor sia per le stesse aziende sanitarie, ma ancora non sufficientemente maturo. COPYRIGHT CERGAS

15 4. INTEGRAZIONE INFORMATIVA E STANDARD IN SANITÀ 5 L integrazione informativa, ovvero la tempestiva disponibilità delle informazioni necessarie allo svolgimento delle diverse fasi in cui si articolano i processi (clinici e/o amministrativi), è un esigenza fondamentale di ogni organizzazione. Tanto più per aziende ad alta intensità informativa come quelle sanitarie (Buccoliero 1998, Caccia 1997, Zviran e Armoni 1999). Conseguentemente, è ragionevole attendersi che un sistema informatico aziendale integrato supporti meglio i processi produttivi ed amministrativi, traducendosi in un più alto livello di efficienza ed efficacia. Non a caso l offerta applicativa si è evoluta verso un modello di soluzione denominato ERP 6, che prevede come filosofia di progettazione e operativa l integrazione informativa derivante dall integrazione nativa dei diversi moduli a supporto delle diverse fasi dei processi aziendali. Tuttavia, a prescindere dalla possibilità di adozione o dall esistenza di soluzioni ERP che rispondano a tutte le esigenze di un azienda sanitaria, la progettazione di un architettura di sistema informativo sanitario integrato necessita di appoggiarsi su standard di comunicazione delle informazioni prodotte da attori e sistemi diversi, ma che devono essere intelligibili ai diversi sistemi che le necessitano e, all occorrenza, riconducibili a banche dati condivise. In ambito clinico, esiste un percorso di certificazione delle soluzioni applicative secondo standard di comunicazione regolamentati da enti specializzati. Questo costituisce un supporto all orientamento degli investimenti ICT delle organizzazioni sanitarie. A tale proposito appare necessario chiarire alcuni presupposti che riguardano la definizione di standard. Secondo la Direttiva Europea 98/34/CE (del 22 giugno 1998) norma è la specifica tecnica approvata da un organismo riconosciuto a svolgere attività normativa e che appartenga ad una delle seguenti categorie: norma internazionale (ISO), norma europea (EN), norma nazionale (UNI). Le norme sono documenti che definiscono le caratteristiche (dimensionali, di prestazione, ambientali, di sicurezza, di organizzazione, ecc.) di un prodotto, processo o servizio, in base 5 I contenuti di questo paragrafo relativi agli standard di comunicazione clinici sono stati ripresi dal rapporto Ricerca intervento del CERGAS Bocconi a supporto della riprogettazione del sistema informativo dell Istituto Scientifico Universitario San Raffaele, CERGAS, Enterprise Resource Planning. COPYRIGHT CERGAS

16 all attuale stato dell arte. Lo standard di conseguenza è un modello di riferimento che utilizza un insieme di elementi per uniformare (a livello nazionale o internazionale, a seconda dell ente regolatore) le caratteristiche di un prodotto o servizio con l obiettivo di semplificare processi operativi, ottimizzare le risorse, ridurre i costi. La certificazione di un prodotto o servizio può avvenire solo dopo la predisposizione di uno standard e, tendenzialmente, solo dopo che tale standard è stato codificato in una norma. In sanità i principali standard in uso sono: DICOM e HL7. Lo standard DICOM è stato approvato dall ISO (ed è generalmente adottato dai principali vendor di soluzioni RIS-PACS7). Lo standard HL7 è stato approvato dall ISO limitatamente ad alcune componenti fondamentali e nel mondo sanitario internazionale è comunque utilizzato come standard de facto. Alcuni paesi europei hanno già prodotto o stanno producendo una versione nazionale dello standard HL7 al fine di adattare tale standard ai requisiti funzionali ed ai processi operativi peculiari di ogni singolo Paese. L Italia appare in ritardo in tale ambito, anche se la costituzione dell affiliata HL7 Italia e alcuni tavoli tecnici del Dipartimento dell Innovazione Tecnologica stanno operando per favorire lo sviluppo di una versione nazionale dello standard. Il mercato sanitario ICT risulta utilizzare ancora poco tale standard, che rappresenta uno dei componenti fondamentali per la realizzazione di architetture di electronic medical record (ovvero un modello di cartella clinica condivisa a livello aziendale) basate sulla condivisione e l interoperabilita dei sistemi sanitari all interno delle strutture sanitarie e nel territorio. 4.1 Lo standard DICOM Fin dal 1983 la ACR (American College of Radiology) e la NEMA (National Electrical Manifactures Association), iniziarono a collaborare per creare una standardizzazione che potesse superare le diversità tra i vari costruttori. Dopo 2 anni fu presentato alla RSNA (Radiological Society of North America) la prima versione dello standard ACR-NEMA , che nel 1988 venne aggiornato alla nuova versione 2.0 (ACR-NEMA ). Lo standard non era esente da problemi, infatti non 7 Radiologic Information Systems Picture Archiving and Communication Systems. COPYRIGHT CERGAS

17 prevedeva specifiche sulla connessione in rete delle macchine, limite estremamente significativo per la possibilità di invio dei risultati di uno studio di imaging ad una apparecchiatura diversa da quella che lo ha effettuato. La necessità di scambiare immagini mediche con le relative informazioni (annotazioni, referti del medico, ecc.) tra i diversi soggetti di un ospedale, o tra ospedali diversi, attraverso le reti telematiche, ha fatto sorgere l esigenza della definizione di uno standard che consentisse una comunicazione globale tra le diverse strutture. L evoluzione di questo standard è il DICOM, che supera le difficoltà di interconnessione in rete, offrendo la possibilità di verificare se due apparecchi - dichiarati conformi - sono in grado di scambiare informazioni. Il completamento delle specifiche è avvenuto nel Settembre 1993 e il nuovo standard è stato presentato ufficialmente alla RSNA nello stesso anno. DICOM Versione 3.0 rappresenta lo standard de facto approvato dall ISO che consente ai vari dispositivi medici (TAC, risonanza magnetica, ecc.) l archiviazione e lo scambio (anche tra apparecchiature di diversi produttori) delle immagini e delle informazioni associate in formato digitale. Le specifiche di DICOM sono suddivise in parti (al fine di poter aggiornare la singola parte senza dover ripubblicare l'intero standard). La corrente versione consiste in 9 parti più due capitoli aggiuntivi che fissano i criteri secondo cui i file in formato DICOM possono essere scambiati attraverso supporti di memoria removibili come dischi e nastri. Alla base dei protocolli definiti da DICOM esiste un modello funzionale del mondo reale, cioè un modello di come le diverse attività ospedaliere (in particolare quelle radiologiche) si svolgono nell'ambiente operativo. Sotto il profilo tecnico DICOM realizza un esplicito e dettagliato modello di descrizione di una serie di oggetti (paziente, immagine, ecc.) che formano il dato radiologico, e di come essi sono tra loro collegati. DICOM è un oggetto composito, contiene cioè molte informazioni oltre ai pixel veri e propri: dati del paziente, dati dell esame, dati dell apparecchio usato etc. Nel messaggio scambiato in rete inoltre la parte informativa vera e propria (chiamata data set) è preceduta da una parte di comandi (detta command set ) che contiene istruzioni sulle operazioni da compiere sul data set COPYRIGHT CERGAS

18 DICOM può essere considerato un elemento fondamentale dei sistemi RIS/PACS (Radiological Information System a Picture archiving and Communication System), in quanto prevede l interconnessione sia meccanica che elettrica delle apparecchiature con costi e difficoltà minori ed una manutenzione semplificata. Nonostante la sua dettagliata normazione e la diffusione a livello internazionale, attualmente DICOM si presta ad alcune interpretazioni (es. dove e come le informazioni vengono archiviate e presentate alle applicazioni remote). Questo non significa che il fornitore non aderisce alle specifiche dello standard DICOM o che tali interpretazioni impediscono la connettività. Tuttavia, talvolta esse determinano una minore o maggiore interoperabilità. 4.2 Lo standard HL7 L organizzazione non profit Health Level Seven, Inc., abbreviato HL7, è stata fondata nel 1987 con lo scopo di sviluppare standard di scambio e integrazione dei dati clinici per la gestione dei processi di cura. E formata da membri rappresentanti più di 500 aziende, che includono il 90% degli information systems vendors della sanità. HL7 è ufficialmente accreditata come Standards Development Organisation presso l American National Standards Institute (ANSI). Il progetto HL7 prende il via nel marzo 1987 con l'obiettivo di semplificare le interfacce fra i diversi applicativi sanitari e si incentra sulla standardizzazione dei formati per lo scambio di alcuni gruppi di dati considerati comuni ad ogni sistema di tipo sanitario. HL7 fa riferimento ai dati scambiati, alla tempistica degli scambi, e alla comunicazione di errori fra diverse applicazioni. Infatti, esso è stato concepito per dare un framework di riferimento a tutti i sistemi sanitari per lo scambio di informazioni. Non si occupa, invece, degli aspetti implementativi. HL7 prevede che le informazioni vengano impacchettate in messaggi strutturati e trasmessi con opportune modalità proattive (ovvero non on demand, ma bensì anticipando l esigenza del sistema destinatario) di tipo broadcast. COPYRIGHT CERGAS

19 La versione prevedeva lo scambio di messaggi via socket, ma l ultimo aggiornamento (HL7 v.3) utilizza messaggistica basata completamente su XML, adeguandosi così alla logica delle applicazioni basate su tecnologia Java. Allo stato attuale lo standard riguarda le interfacce necessarie allo scambio di dati fra sistemi eterogenei rispetto ai seguenti temi: ammissione/dimissione/trasferimento dei pazienti; interrogazioni della banca dati sanitaria; pianificazione delle attività sanitarie e dell'impiego delle risorse; effettuazione di ordini; comunicazione di dati sanitari; gestione economica del ricovero; aggiornamento dei master file; gestione dei referti; assistenza al paziente e richiesta di consulenze. HL7 deve supportare gli scambi informativi fra sistemi implementati con una qualsiasi tecnologia (dal sistema di rete più evoluto ad un sistema che scambia dati attraverso file e floppy disk); deve supportare lo scambio dei dati di singole transazioni o di un insieme di transazioni raggruppate in file; deve permettere la presenza di variazioni locali alle singole organizzazioni pur mantenendo un elevato grado di standardizzazione. Mentre non presuppone nessuna architettura di sistema informativo è quindi pensato come una interfaccia "plug and play" fra diversi sistemi. Lo standard HL7 prevede sostanzialmente tre grandi tipi di interazioni fra entità in comunicazione: l aggiornamento dei dati non sollecitato (il sistema inviante invia un aggiornamento di dati al sistema ricevente che fornisce una conferma del ricevimento (acknowledgment); l interrogazione (query) grazie alla quale un sistema può interrogare una controparte che fornisce la risposta o una condizione di errore; COPYRIGHT CERGAS