Corso di Medicina Generale L errore in Medicina

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1 Corso di Medicina Generale L errore in Medicina Eleonora Spaggiari Reggio Emilia, 26 Marzo 2014

2 La sanità è un affare rischioso

3 Rischio ed errore Rischio clinico Evento avverso Errore La Medicina: non è una scienza esatta ha valore probabilistico (sia nella diagnosi sia nella terapia) RISCHIO ZERO non esiste

4 La sanità è un affare rischioso DEFINIZIONE RISCHIO CLINICO CASO EVENTO AVVERSO ERRORE Possibilità che un paziente subisca un evento avverso (danno o disagio), imputabile anche se in modo involontario alle cure sanitarie prestategli, e in grado di causare un prolungamento della cura o un peggioramento delle condizioni di salute o la morte Evento inatteso correlato al processo assistenziale che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Possono essere prevenibili e non prevenibili Un EA attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile Fallimento nella pianificazione (errore di pianificazione) e/o nella esecuzione (errore di esecuzione) di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell obiettivo desiderato La variabile CASO La variabile caso, intesa come possibilità indipendente da tutte le misure di sicurezza adottate, può essere responsabile di eventi che non si possono prevenire, ma si possono prevedere

5 Tipologie di errore medico TIPOLOGIA DEFINIZIONE ERRORE DI COMMISSIONE ERRORE DI OMISSIONE III VIOLAZIONE IV INCIDENTE I II V Generati dall esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche o TUBULOPATIA TOSSICA (IRA)assistenziali non appropriate o eseguite in modo non corretto QUASI ERRORE Generati dalla mancata esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche o assistenziali necessarie per la cura del paziente Deriva dal mancato rispetto di procedure operative sicure, standard o regole Dipende da cause organizzative, ossia da fattori indipendenti dalla professionalità dell operatore: organizzazione del lavoro, pianificazione della gestione delle emergenze, disponibilità ed accessibilità di apparecchiature sanitarie e/o di supporto Errore sfiorato è una condizione limite nella quale qualcosa (casualità o intervento tempestivo di un operatore) riesce ad impedire che si arrivi ad un errore vero e proprio. Si tratta di situazioni in cui il rischio potenziale è elevato, ma che, proprio perché non si sono tradotte in un esito infausto, possono risultare preziose

6 Meccanismi dell errore Fattori umani Fattori esterni Fattori strutturali e tecnologici Fattori organizzativi e gestionali Difetto di competenze Difetto di comunicazione Difetto di registrazione dei dati Difetto di trasmissione dei dati Inadeguata organizzazione, integrazione e formazione del team Problemi legati all utenza Normativa Vincoli finanziari Mass media Impiantistica Logistica Strumentazioni Sistema premiante Organizzazione Supervisione e controllo Carico di lavoro

7 Difetto di competenze Strumenti Aggiornamento Formazione Per l attivazione e la scelta di questi processi è necessaria l individuazione di ambiti di carenza professionale, che devono essere colmati con eventi didattici mirati Sono processi indispensabili al medico che deve garantire le migliori performances possibili; sono essenziali per un buon risk management AGGIORNAMENTO: processo avente lo scopo di acquisire nuove conoscenze e di evitare che quelle in possesso del medico risultino obsolete FORMAZIONE: processo educativo caratterizzato da finalità professionali, proiezione sociale, potenziale migliorativo nei confronti dell operatore. Si svolge per obiettivi pertinenti ai compiti, mirati alla soluzione dei problemi ed alla soddisfazione dei bisogni educativi mediante metodologie basate su apprendimento attivo e valutazione continua

8 Difetto di comunicazione DIFETTO DI COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE E/O MEDICOCAREGIVERS MEDICO-MEDICO E/O MEDICOALTRI OPERATORI SANITARI

9 Difetto di comunicazione medico-paziente e/o medico-caregivers FATTORE DI RISCHIO DA DIFETTO DI COMUNICAZIONE MEZZO DI COMUNICAZIONE RICHIESTO Insufficiente spiegazione e concertazione sulla modalità di assunzione dei farmaci Verbale ed eventuale supporto scritto Mancanza di verifica periodica delle corrette modalità di assunzione Verbale con richiesta al paziente di riferire le modalità di assunzione Mancanza di informazione su interferenze tra farmaci, tra farmaci e alimenti, tra farmaci e altre sostanze non farmacologiche Verbale ed eventuale supporto scritto Mancata o insufficiente verifica periodica delle Verbale, counceling motivazioni del paziente e della fiducia del paziente nella terapia Mancata o insufficiente comunicazione con i caregivers, se il paziente non è in grado di collaborare Verbale ed eventuale supporto scritto

10 Difetto di comunicazione medico-medico e/o medicoaltro operatore sanitario FATTORE DI RISCHIO DA DIFETTO DI COMUNICAZIONE OPERATORE MMG, Medico ospedaliero Mancata o insufficiente informazione sulle patologie del paziente e su eventuali comorbilità MMG, Medico ospedaliero Mancata o insufficiente informazione su dati anamnestici rilevanti MMG, Medico ospedaliero Mancata informazione su eventuali allergie a mezzi di contrasto Mancata informazione su problemi di compliance del paziente e dei suoi familiari MMG, Medico ospedaliero MEZZO DI COMUNICAZIONE RICHIESTO Lettera, stampa da cartella clinica, contatto diretto o telefonico Lettera, stampa da cartella clinica, contatto diretto o telefonico Lettera, stampa da cartella clinica, contatto diretto o telefonico Lettera, stampa da cartella clinica, contatto diretto o telefonico Medico specialista Mancata restituzione di relazione clinica, esame eseguito, lettera di dimissione, ecc Relazione scritta e firmata, telefonico e contatto diretto

11 Difetto di comunicazione medico-medico e/o medicoaltro operatore sanitario FATTORE DI RISCHIO DA DIFETTO DI COMUNICAZIONE OPERATORE Medico specialista Relazione clinica illegibile, mancanza di data e firma Tutti Non disponibilità ad un contatto diretto, telefonico, personale o via mail MEZZO DI COMUNICAZIONE RICHIESTO Lettera, stampa da cartella clinica, contatto diretto o telefonico Qualsiasi Tutti Gestione di ADI in modo non controllato, senza confronto tra i vari operatori Mancata informazione su problemi che insorgono sulla gestione delle medicazioni, cateterizzazioni, sondini o stomie Contatto diretto o telefonico, visita al paziente insieme Infermiere Contatto diretto o telefonico, visita al paziente insieme

12 Difetti di registrazione dei dati N.B. LA CARTELLA CLINICA E NORMATA PER LEGGE E NUMEROSI SONO I RIFERIMENTI GIURIDICI CHE NE AVVALORANO IL RUOLO Mancanza di un censimento dei soggetti a rischio per determinate condizioni cliniche Difficoltà a seguire l andamento di patologie croniche Non evidenza ( e quindi possibile non ricordo) di situazioni di rischio individuale, tipo allergie e farmaci e mezzi di contrasto Impossibilità a verificare la persistenza terapeutica dei pazienti

13 Difetti di trasmissione dei dati TRASMISSIONE DI DATI CLINICI DA MMG A MEDICO SPECIALISTA MANCATO O INSUFFICIENTE RITORNO AL MMG DEI DATI PROVENIENTI INSUFFICIENTE DALLA CONSULENZA SEGNALAZIONE DI SPECIALISTICA O DAL REAZIONI AVVERSE RICOVERO DA FARMACI (ADR) OSPEDALIERO

14 Insufficiente segnalazione di ADR N.B. LE PATOLOGIE IATROGENE SONO GRAVATE DA RILEVANTE MORBILITA, MORTALITA, DA NOTEVOLI COSTI SOCIO-ECONOMICI Il 27% dei pazienti trattati fuori dall ospedale presenta una reazione avversa da farmaci non riconosciuta (N Engl J Med 2003;348: ) Il 5% dei ricoveri ospedalieri riconosce come causa una ADR, e questa percentuale sale al 16% nel caso di pazienti anziani (Pharm World Sci 2002;24:348: ) La prescrizione dei farmaci è responsabile, negli USA, di ricoveri ospedalieri e di decessi (JAMA 1998; 279: ).

15 Inadeguata organizzazione, integrazione e formazione del team (1) FATTORE DI RISCHIO DELL ATTIVITA IN TEAM OPERATORI COINVOLTI Inadeguata competenza e/o esperienza del personale di segreteria e/o dell IP Personale di segreteria o infermieristico Inadeguata supervisione del personale di segreteria e/o dell IP Medico Non concertazione delle attività infermieristiche da svolgere, e insufficiente integrazione/comunicazione medicoinfermiere Medico o infermiere Carico di lavoro eccessivo Tutti Difficoltà di gestire al meglio la sala d attesa Personale di segreteria

16 Inadeguata organizzazione, integrazione e formazione del team (2) FATTORE DI RISCHIO DELL ATTIVITA IN TEAM OPERATORI COINVOLTI Inadeguata comunicazione tra gli operatori Tutti Non conoscenza degli assistiti dei colleghi Medici della Medicina di gruppo Medico Fattori di distrazione durante l attività clinica (telefono, ripetizione ricette, ecc) Medico/ Personale di segreteria Fattori di distrazione durante l attività di front-office Personale di segreteria e di segreteria (telefono, disordine in sala d attesa, sovra affollamento della sala d attesa, ecc)

17 Problemi legati all utenza Non comunicare la comparsa di sintomi durante l effettuazione di una terapia Sospendere autonomamente una terapia Variare autonomamente una posologia Assumere autonomamente un nuovo farmaco Instaurare, modificare, sospendere una terapia su consiglio di uno specialista (o di altro medico), senza che il curante ne sia a conoscenza

18 Fattori esterni Normativa e obblighi di legge Vincoli finanziari Influenza dell opinione pubblica e dei media Burocratizzazione dell attività professionale Compiti non clinici Tetti di spesa, budget, incentivi tarati sul contenimento della spesa (appropriatezza prescrittiva, intesa come misura dell adeguatezza delle terapie farmacologiche utilizzate per trattare uno specifico stato patologico, deve basarsi su criteri CLINICI ed ECONOMICI) Rischio di modifica (non controllata e/o non percepita dal medico curante) degli stili di vita e della terapia

19 Epidemiologia Difficoltà nel Difficoltà di produrre dati epidemiologici Difficoltà ad imparare dall errore Dimensione del problema in Italia Report dell Istitute of Medicine (creato appositamente per valutare i danni da cure mediche) del 1999 Decessi imputabili ad errori medici ammontano a casi/anno (costituendo l 8 causa di morte) a persone morte ogni anno a causa di errori medici Da questo studio emerse la necessità di far nascere la cultura della sicurezza in ambito ospedaliero Dimensione del problema in Italia Dimensione del problema USA Difficoltà nel censire censire Dimensione del problema negli USA Non esistono a tutt oggi dati scientificamente o statisticamente attendibili, per mancanza di un osservatorio epidemiologico ufficiale (gli studi sono stati rivolti spt sulla dinamica del rischio più che in ambito epidemiologico) Studio Prometeo-Atlante realizzata dall Università Tor Vergata di Roma nel pazienti/anno subiscono danni dovuti ad errori o disservizi (CINEAS 2001)

20 La situazione in Italia Per quanto riguarda l Italia non esistono studi epidemiologici che possano dare informazioni precise sulle dimensioni del fenomeno. L unico dato certo, confermato dalle statistiche, è il continuo aumento delle denunce e delle richieste di risarcimenti per veri o presunti errori medici, o comunque attribuibili all operato nelle strutture sanitarie.

21 La denuncia è diventata una moda? Tessuto sociale attuale Aumento del livello culturale in campo sanitario ma anche del cittadino medio Aumentata importanza attribuita al diritto alla salute Aumento delle aspettative del paziente verso la guarigione Parcellizzazione del malato Notizie di malasanità Centri di Costo Utilizzatori La superspecializzazione della medicina ha portato ad un aumento del rischio, conseguente all aumento della semeiotica invasiva Notevole divario tra le attuali potenzialità della scienza medico-chirurgica e quello che effettivamente possono fare i singoli medici Crescente interesse a ricavare denaro dalle cause, tipico delle società complesse come la nostra, dove i valori etici sono continuamente rivisti e messi in discussione, contribuisce all effetto distorsivo ed esasperato che la divulgazione di notizie sulla malasanità ha sul nostro tessuto sociale.

22 Dove rischiamo di arrivare? n L errore è un marchio 1 Approccio tradizionale all errore n Cultura della responsabilità personale n L errore non viene quasi mai preso in esame e indagato in una logica di non ripetibilità dell evento (focus sull incidente e sulla persona) n I report sugli incidenti sanitari sono visti quasi sempre come propedeutici a una punizione n Nascondere l errore quando possibile e, quando non possibile, attribuirne ad altri la responabilità 2 Conseguenze n Ignorare completamente i mancati incidenti n Mobbing (anche del gruppo) verso chi ha o si suppone che abbia- colpa n Di fronte all aumento delle denunce, gli operatori reagiscono con quella che viene definita Medicina difensiva : si evitano cioè quelle pratiche e quegli interventi eccessivamente rischiosi per il paziente, si adottano protocolli di consenso sempre più dissuasivi e si ricorre ad un eccesso di indagini per difesa da eventuali accuse di superficialità ( a scapito dei pazienti e della spesa pubblica) Rinuncia dell esercizio della pratica medica

23 Questo dove ci potrebbe portare?

24 Questo dove ci potrebbe portare?

25 Responsabilità dell errore CAUSE LEGATE AL FATTORE UMANO CAUSE RELATIVE ALLA QUALITA TECNICA DELLA PRESTAZIONE CAUSE LEGATE ALL ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI AZIENDALI E AI PERCORSI DI DIAGNOSI, CURA E ASSISTENZA Responsabilità? Il soggetto che effettivamente commette l errore non è detto sia il maggior responsabile Il giusto equilibrio fra l attenzione agli individui e l attenzione ai sistemi è considerato il primo passo per ridurre l errore ed elevare la qualità del servizio sanitario

26 Imparare dagli errori Gli errori che avvengono in situazioni complesse hanno dinamiche molto simili Anche se l uomo spesso è l ultimo elemento della catena la sua responsabilità spesso è minima Imparare dagli errori significa conoscere l evidenza ed applicarla alla propria situazione Un errore non ha quasi mai una sola causa ed un solo colpevole Un errore è il risultato di un interazione tra difetti: umani, tecnologici, organizzativi, procedurali, culturali, ambientali

27 Il nuovo approccio NUOVO APPROCCIO FILOSOFIA ORGANIZZAZIONE James Reason Professore di Psicologia

28 La filosofia Tutta la conoscenza scientifica è ipotetica o congetturale; quello che possiamo chiamare il metodo della scienza consiste nell imparare sistematicamente dai nostri errori, in primo luogo osando commetterli e, in secondo luogo, andando sistematicamente alla ricerca degli errori che abbiamo commesso Karl Popper

29 L organizzazione We cannot change the human beings but we can change the conditions under they work (James Reason, 2003) We must build systems that are fitted to workers and not workers to be fitted to systems

30 Livelli di prestazione mentale Reason, 1999

31 Azioni contrarie alla sicurezza

32 Tassonomia degli errori

33 Azioni contrarie alla sicurezza

34 Azioni contrarie alla sicurezza

35 Esempi (1)

36 Esempi (2)

37 Esempi RULE BASED MISTAKE KNOWLEDGE BASED MISTAKE Scelta della terapia sbagliata per un dato paziente ma prescrizione corretta della posologia del farmaco (regola sbagliata applicata correttamente); Scelta della terapia giusta ma prescrizione inefficace della posologia (regola giusta applicata scorrettamente). Esempio: ritenevo di poter fermare l emorragia come ho sempre fatto con successo ma questa volta non ci sono riuscito. Rispetto al tempo disponibile non ho potuto prendere in esame tutte le possibilità. Data la complessità della situazione sono stato costretto ad elaborare sul momento delle soluzioni, alcune tra le tante, ma senza successo.

38 Esperienza e probabilità di errore

39 Violazioni Le violazioni sono deviazioni dalle procedure, dalle norme di sicurezza, dagli standard o dalle regole VIOLAZIONI DI ROUTINE VIOLAZIONI ECCEZIONALI Prendere scorciatoie ogni qualvolta sia possibile Prendere l unica strada che sia possibile per far fronte a situazioni eccezionali ed impreviste

40 Errori versus Violazioni Gli errori hanno origine primariamente da problemi di informazione (dimenticanze, disattenzioni, conoscenze incomplete, etc) Le violazioni sono associate prevalentemente a problemi motivazionali (cattivo esempio, scarsa supervisione, disinteresse, etc) Gli errori possono essere spiegati esaminando cosa succede nella mente umana Le violazioni occorrono in un contesto sociale regolamentato Gli errori possono trovare rimedio migliorando la qualità della comunicazione Le violazioni necessitano di rimedi organizzativi e motivazionali

41 Quando si verificano gli errori? Comportamenti e situazioni a rischio Il cambio di turno e di consegne, sia per il medico sia per l infermiere I pazienti che ritornano per una visita non programmata Paziente trasferiti da un altra struttura che si rivelano più gravi del previsto Pazienti che lasciano il PS senza essere stati visitati o che, per vari motivi, lasciano l ospedale contro il parere del medico Prestazioni eseguite da medici giovani o in formazione, senza supervisione di un responsabile Consigli telefonici senza visitare il paziente

42 Dove si sbaglia di più in ospedale

43 Approccio di sistema di Reason Gli errori sono conseguenze dell agire organizzato e non causa del fallimento del sistema tecnico- normativa della sicurezza ad una concezione focalizzata sull apprendimento dall errore C R I Z I O N E DES eventi (chi sbaglia è colpevole) alla identificazione delle criticità latenti nel sistema C R I Z I O N E DES Dalla concezione Dall analisi dei singoli C R I Dalla ricerca delle responsabilità individuali al miglioramento organizzativo delle condizioni di sicurezza. Il contesto organizzativo e culturale in cui avviene l errore è più importante di chi l ha commesso APPRENDIMENTO DALL ERRORE CRITICITA LATENTI DES CONTESTO ORGANIZZATIVO E CULTURALE

44 Contestualizzare l errore I Fallimento di quei CAUSE REMOTE Eccessivi carichi di lavoro Supervisione inadeguata Struttura edilizia dell ambiente di lavoro Obiettivi in conflitto (economici vs clinici) Recente modificazione dell organizzazione/ambiente del lavoro meccanismi o procedure che avrebbero dovuto impedire le conseguenze negative dell errore III INSUFFICIENTI MECCANISMI CONTROLLO Cause di errore II CAUSE IMMEDIATE Omissione di un intervento necessario Errori per scarsa attenzione Violazioni di un procedimento diagnostico/terapeutico Difetto di conoscenza Difetto di comunicazione

45 Come affrontare gli errori? Sono atti commessi/omessi dagli operatori direttamente a contatto con i pazienti I loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes, violazioni) ERRORI ATTIVI Sono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) rispetto al luogo dell incidente e riguardano le attività manageriali, normative e organizzative. Rappresentano condizioni latenti di insicurezza in cui si collocano le azioni umane Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori, in grado di rompere le difese del sistema stesso. ERRORI LATENTI Reason, 1990

46 L approccio sistemico

47 Approccio sistemico all errore: Effetto Domino

48 Il modello del formaggio svizzero

49 L esempio del KCl Scambio di fiala con soluzione fisiologica RISCHIO Uso di fiale di KCl concentrato incidente PAZIENTE

50 L esempio del KCl RISCHIO Linee guida per l uso del KCl Acquisto di soluzioni saline prediluite Procedura per la gestione dei farmaci NO incidente Confezioni diversificate di sol. fisiologica e soluzioni saline concentrate PAZIENTE

51 Come evitare gli incidenti? L incidente deve quindi essere prevenuto partendo da interventi sul SISTEMA ed evitando che le varie fonti di variabilità si vadano a sommare tra di loro Errore umano + Limiti organizzativi + Fattori occasionali

52 Gestione del rischio (Risk management) A Identificare ogni tipo di errore B Sviluppare meccanismi che riducano la probabilità di errore C Ridurre il ricorso a fattori umani (memoria) D Migliorare l accesso alle informazioni telematiche OBIETTIVI n n Negli ultimi anni è andata progressivamente aumentando la sensibilità e l attenzione di coloro che hanno responsabilità organizzative e cliniche all interno degli ospedali alle tecniche di risk management Gli ospedali hanno voluto/dovuto avviare percorsi e azioni di reingegnerizzazione delle proprie prassi al fine di introdurre procedure e soluzioni che garantiscano la riduzione del rischio a tutela degli utenti, dei professionisti e al fine di poter dimostrare alle compagnie di assicurazione la presenza di procedure in grado di ridurre il rischio clinico e, quindi, il premio assicurativo E Standardizzare i processi F Garantire la formazione e l aggiornamento dei sanitari

53 Risk management: sfida culturale Risk management: insieme coordinato di attività che una organizzazione svolge in modo sistematico per identificare, prevenire, tenere sotto controllo i rischi e per ridurre al minimo il verificarsi di errori e incidenti Piano per la sicurezza Analisi dei processi lavorativi Attività specifiche di formazione e informazione Piani di manutenzione di attrezzature ed impianti Monitoraggio delle richieste di risarcimento

54 Come si affronta il rischio clinico?

55 Il processo di gestione del rischio IDENTIFICAZIONE TRATTAMENTO MONITORAGGI O ANALISI E VALUTAZIONE

56 Identificazione A Incident reporting B Valutazione della percezione della qualità dell assistenza da parte del paziente C Scostamenti dai percorsi clinico-assistenziali D Gestione del contenzioso e dei reclami STRUMENTI E Revisione della cartella clinica F SDO

57 Incident reporting Sistema nato nel settore aeronautico per migliorare la sicurezza aerea Importato dai sistemi sanitari anglosassoni con l obiettivo di migliorare la sicurezza del paziente

58 Incident reporting Segnalazione spontanea degli eventi (incident) e dei quasi eventi (near miss) Evento avverso Qualsiasi accadimento che ha Quasi evento Situazione che avrebbe potuto causato o aveva la potenzialità di provocare un evento per il paziente causare un danno ad un paziente (evitato per abilità dei professionisti o per fortuna)

59 Quanti sono gli eventi avversi?

60 Sistema di incident reporting Raccolta strutturata delle segnalazioni Segnalazioni preferibilmente anonime Raccolta dati da analizzare in maniera costruttiva Predisporre strategie e azioni correttive volte a prevenire il riaccadimento futuro

61 Incident reporting 2) Segnalazione 3) Investigazione 4) Azioni correttive Sistema che apprende dagli incidenti 5) Lezione appresa 1) Identificazione e risposta Eventi avversi Sistema di cura

62 Vantaggi dell Incident Reporting VANTAGGI DELL INCIDENT REPORTING Possibilità di focalizzare l attenzione sui near miss e sugli eventi privi di conseguenze Possibilità di raccogliere informazioni sui rischi specifici della propria realtà Possibilità di coinvolgere tutti gli operatori e quindi sensibilizzarli sul tema della sicurezza del paziente

63 Raccomandazioni OMS per i sistemi di I.R. I sistemi di I.R. hanno come obiettivo principale il miglioramento della sicurezza del paziente I sistemi di I.R. permettono l identificazione di errori e rischi, che possono richiedere l analisi dei rischi di sistema ad essi sottesi Gli operatori dovrebbero essere incoraggiati a segnalare una grande varietà di informazioni e di eventi Non punibilità e anonimato degli operatori Tempestività dell analisi Definire e diffondere le raccomandazioni

64 Caratteristiche ideali di un sistema di I.R. Non punitivo Confidenziale Possibilità di condurre indagini approfondite Credibile e capace di produrre raccomandazioni credibili e applicabili Orientato alle criticità di sistema Tempestività del ritorno informativo Indipendente

65 Scheda di segnalazione dell incident reporting

66 Parte 1: Intestazione

67 Parte 2: Circostanze

68 Parte 3: descrizione dell evento

69 Parte 4: Dopo l evento

70 Parte 5: La valutazione

71 Parte 5: La valutazione

72 Valutazione 5: La valutazione

73 Il punto della situazione Si sono ottenuti diversi risultati: si condivide la necessità di prevenire gli errori si sono coinvolti i principali stakeholders (governo, professionisti, pazienti) sono state cambiate alcune prassi legate agli errori (liste di prassi sicure, basate su evidenze, ad es. la corretta identificazione del paziente, la verifica del sito chirurgico ) informatizzazione delle informazioni sui pazienti (DWH) Tuttavia le barriere sono ancora rilevanti. Tra queste: la complessità produttiva della sanità la cultura della performance individuale la paura a discutere degli errori la carenza di leadership per la sicurezza (Comitati di direzione e top management) le misurazioni adatte (indicatori che misurino la sicurezza, non le cause di malpractice) il sistema dei rimborsi Che cosa si può/deve ancora fare? implementare la formazione di medici e infermieri riguardo rischio clinico, lavoro in team discutere apertamente dei danni ai pazienti (evidenze dimostrano che non aumenta il rischio di essere citati) definire a livello nazionale gli obiettivi di sicurezza Gli ostacoli non sono di tipo tecnico ma di tipo culturale: non diventeremo sicuri finchè non decideremo di diventare sicuri

74 Quando avverrà questo cambio di cultura? I problemi che abbiamo oggi non saranno mai risolti all interno della stessa cultura che li ha generati

75 Conclusioni La medicina non è una scienza esatta Non punire ma formare Porre fine al mito dell infallibilità medica Possibilità di parlare in modo esplicito e chiaro dell errore (l errore viene spesso nascosto impedendo che da esso si possa imparare) Finchè l errore sarà visto come una colpa, sarà difficile riuscire a cambiare la situazione: Occorre accettare l errore come inevitabile Addestrare alla competenza professionale (agire in anticipo evitando il verificarsi del danno) Clinical Risk Management Centri di Costo Utilizzatori Punto di partenza per un efficace azione di prevenzione Concerne in un sistema di linee guida, protocolli, percorsi, procedure e prassi organizzative e cliniche adottate all interno di un ospedale per ridurre la probabilità che si verifichino eventi e azioni potenzialmente in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente

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77 CASI CLINICI

78 Caso 1 Signora di 59 anni con recidiva di neoplasia ovarica, già curata in passato, che ha determinato metastasi addominali e peritoneali. La sig.ra si rivolge al suo medico curante, che la invia alla clinica universitaria di Ginecologia Oncologica Alla paziente viene proposta una strategia terapeutica aggressiva (intervento demolitivo + CT), che vengono accettati. Viene praticata una colostomia, una resezione del retto e il posizionamento di un catetere endoperitoneale per la somministrazione di una CT locoregionale. Dopo l intervento, un medico specializzando in ginecologia oncologica prescrive la CT (Cisplatino e VP-16), consigliata dallo strutturato responsabile. Il ginecologo aveva consigliato anche un farmaco di protezione, il sodio tiosolfato, destinato a minimizzare o almeno a ridurre gli effetti tossici della chemioterapia. Nel redigere la prescrizione lo specializzando sbaglia una virgola e prescrive in realtà 1/10 della dose consigliata di tiosolfato. Il medico responsabile non verifica la prescrizione e non si accorge dell errore. Il farmacista che prepara i farmaci non è pratico di questo schema terapeutico, non conosce il range del sodio tiosolfato e quindi non è in grado di identificare l errore. In corsia la prescrizione e la preparazione vengono controllate e ritenute corrette e corrispondenti alla prescrizione medica. La paziente esegue la CT e dimessa il giorno successivo con funzione renale normale. Quattro giorni dopo viene ricoverata per insufficienza renale acuta (creatininemia 7.3 mg/dl). Viene messa in dialisi e decede dopo 8 mesi per complicanze dialitiche Nell analizzare la cartella clinica si rende evidente l errore

79 Quesiti per la discussione Qual è l errore scatenante l evento avverso? Chi poteva evitarlo? Di chi è la responsabilità? Quali precauzioni è necessario prendere perché non si verifichi di nuovo?

80 Caso 2 Paziente di 38 anni giunge ad un presidio ospedaliero per politrauma conseguente ad incidente stradale. Per un addome teso e contratto il medico di PS esegue RX addome, che esclude livelli idroaerei e/o aria libera, ed ecografia addome, che esclude la presenza di liquido libero in addome. Successivamente il paziente è sottoposto ad una paracentesi effettuata da un chirurgo. Viene inoltre effettuata RX del bacino e del femore destro, nonché del torace e del rachide cervicale, TC cranio, TC addome completo. Gli esami evidenziano lussazione coxo-femorale destra, con distacco della parete postero-superiore dell acetabolo, frattura di 5 e 6 costa, in assenza di alterazioni traumatiche addominali. Il medico del PS contatta telefonicamente l ortopedico reperibile, che suggerisce il trasferimento in altro ospedale per carenza di posti letto. L ortopedico discute il caso per telefono con il collega specialista del secondo presidio, il quale pretende, per accogliere il malato, che la lussazione venga ridotta; ma il collega obietta che la manovra è inutile, perché la lussazione potrebbe recidivare durante il trasporto. La riduzione viene comunque eseguita e controllata radiologicamente e il paziente, ritenuto stabile, viene trasferito in ambulanza, senza medico a bordo. Al triage del secondo ospedale il paziente è descritto come in discrete condizioni generali, addome teso, timpanico, alquanto pallido e sofferente, PA 90/50 mmhg. Il paziente, che risulta accompagnato soltanto da alcune radiografie, viene poi trasferito in Rianimazione per lacerazione epatica, ematoma parenchimale renale, versamento pleurico bilaterale

81 Quesiti per la discussione Quali fattori concorrono alla sottostima del paziente? Quali sono i momenti critici nel trasferimento? Quali modifiche sono da apportare nei comportamenti per prevenire un evento analogo?

82 Caso 3 Paziente di 33 anni deve ricevere un trattamento radioterapico a bassa potenza ad una spalla, per prevenire la recidiva di un tumore maligno già operato, in un centro ad alta attività. La macchina THERAC-25 ha due modalità di funzionamento: 1. alta potenza (bottone X ) (massima potenza, schermato) 2. bassa potenza (bottone E ) (bassa potenza, non schermata) Il tecnico preme, per errore, il bottone X, si accorge dell errore, preme up per cambiare selezione e infine preme E. Il monitor indica bassa potenza e il tecnico preme il tasto di attivazione. Purtroppo la sequenza, a causa di un bug nel software, genera un errore, per cui la radiazione viene erogata ad alta potenza ma non schermata. Il paziente riceve una irradiazione di rads, avverte un forte bruciore e preme il pulsante di colloquio col tecnico. Ma sia la comunicazione vocale che il controllo video sono staccati. Il monitor indica ERRORE 54. Il tecnico non controlla il significato, pensa che la macchina non abbia irradiato e preme ancora il tasto di attivazione. Il paziente riceve una seconda scarica da rads. Ricompare il segnale ERRORE 54. Il tecnico entra nella stanza e si accorge che il paziente ha ricevuto gravissime ustioni. Muore dopo 4 mesi. La macchina aveva in passato dato falsi allarmi. La ditta costruttrice era a conoscenza che l errore si era verificato in altri quattro centri, che usavano la stessa apparecchiatura.

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