LE DIFFICOLTA IL PESO EPIDEMIOLOGICO DELLE ALLERGIE ALIMENTARI

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1 LE DIFFICOLTA Incidenza in aumento Caratteristiche della sintomatologia Nuovi allergeni Ampio spettro di condizioni da porre in diagnosi differenziale Errori diagnostici IL PESO EPIDEMIOLOGICO DELLE ALLERGIE ALIMENTARI Incidenza in aumento ultimi 10 aa Adulti 2-5% (>1.5 milioni di americani allergia alle arachidi) Bambini 4-6% (in Italia 3 milioni di soggetti < 36 mm = pz. affetti da AA) Problematiche economiche, nutrizionali, psicosociali 1

2 ALLERGIA ALIMENTARE Tutte le reazioni avverse agli alimenti scatenate da meccanismi immunologici sia IgE che non-igemediate. Kiwi allergy is not a homogeneous disorder because several clinical subgroups can be identified No definite allergen-recognition recognition pattern could be associated with the clinical allergic reactions to kiwi Actinidin, thaumatin-like protein IgE-binding bands were the main kiwi allergens J Allergy Clin Immunol Mar;113(3):

3 LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE NEL BAMBINO CON SOSPETTA AA e SINTOMI GASTROINTESTINALI Infezioni Disordini funzionali gastrointestinali M.celiaca Deficit enzimatici (lattasi) Malattie infiammatorie croniche intestinali Difetti anatomici (stenosi pilorica, duplicazione intestinale, malrotazione) Disordini metabolici (galattosemia) Effetti indesiderati di farmaci S.di Munchausen/ S.di Munchausen per procura Berni Canani R. et al. Curr Opin Pediatr 2008 MANIFESTAZIONI CLINICHE Sintomi gastrointestinali Sindrome orale allergica Gastroenteropatie eosinofile (esofagite, gastrite, enterocolite) enterite, colite, enterocolite, proctite, proctocolite, MRGE, stipsi Sintomi respiratori Meccanismo IgE-mediato +++ +/- - Rinite Asma Alveolite Sintomi cutanei Orticaria e angioedema Eczema atopico ++ + Sintomi sistemici Anafilassi, shock +++ Berni Canani R., et al

4 AA nel bambino - Ipersensibilità immediata con sintomi gastrointestinali - Sintomi immediati: nausea, vomito, dolore addominale. Poi diarrea. Sintomi sistemici frequenti (Oral allergy syndrome) Atopia, rinite allergica PLV,uovo, arachidi, soia, pesce,. IgE-mediato Prick e RAST positivi AA del neonato/lattante - Proctocolite - Età media 2 mm Sangue macroscopico nelle feci con muco Assenza sintomi sistemici Piastrinosi > 450 x 10 9 /L PLV/soia/LM SPT e RAST -/APT + Meccanismo cellulo -mediato Risoluzione entro 1-2 aa 4

5 AA del neonato/lattante - Enteropatia - Diarrea, vomito, malassorbimento, scarsa crescita Protidodispersione, edema, distensione addominale, anemia PLV/soia/LM/grano/uovo/ pesce Meccanismo cellulo-mediato SPT e RAST - / APT + Risoluzione entro 1-2 aa AA nel neonato/lattante - Enterocolite - Diarrea, vomito, malassorbimento, sangue e muco nelle feci, scarsa crescita, sintomi sistemici Protidodispersione, edema, distensione addominale, anemia, leucocitosi PLV/soia/LM/grano/uovo/ pesce/riso Meccanismo cellulo-mediato SPT e RAST -/ APT + Atrofia villi, iperplasia cripte, infiltrato infiammatorio linfocitario con eosinofili, ascessi criptici, plasmacellule Risoluzione entro2-3 aa 5

6 AA nel neonato/lattante - Iperplasia linfoide - Infiltrato di linfociti γδ PATHOPHYSIOLOGY OF FA-RELATED GERD Basal cell hyperplasia, papillary elongation, intraepithelial or lamina propria inflammatory cell infiltration 6

7 JPGN 2004 Rigurgito/Vomito persistente + Segni di allergia - Dieta di esclusione per 2-4 wks - Terapia farmacologica per 2-4 wks Risposta Risposta + + clinica clinica - Tpo Dx AA EGDS Terapia Modificato da: Salvatore S, e Vandenplas Y. Pediatrics

8 FA suspect 4 wks exclusion diet 2 wks challenge (no bowel movements for 72 hours, abdominal pain, perianal lesions, or both) 8

9 9

10 ESOFAGITE EOSINOFILICA Denso infiltrato eosinofilo (> 20 HPF) in assenza di infezioni o altre cause di infiammazione 1.5-7% dei casi di esofagite in età pediatrica M>F Età mediana 10.8 aa Centri urbani - EE - Noel and Rothemberg, Curr Opin Pediatr

11 AA nel bambino - Scenari clinici suggestivi - Sintomi gastrointestinali o extra-intestinali in un bambino atopico Reazione immediata gastrointestinale e/o extraintestinale dopo assunzione di un particolare cibo (prurito cavo orale, vomito, angioedema, diarrea,.) Muco e sangue nelle feci Malassorbimento Stipsi ostinata Dolori addominali, disfagia MRGE resistente al trattamento 11

12 AA - IL PERCORSO DIAGNOSTICO 1. Anamnesi familiare (bambino a rischio) e personale (esclusione difetti anatomici, pat. metaboliche, infettive o infiammatorie; data inizio e descrizione dei sintomi, relazione temporale con l assunzione dell alimento) 2. Sintomatologia clinica (chiara risposta clinica alla dieta di eliminazione) 3. Risultato test allergologici e di funzione/danno intestinale: Skin prick test (SPT) IgE sieriche specifiche sieriche Atopy Patch Test (APT) Calprotectina fecale, test di permeabilità intestinale, ECP 4. Risultato test di provocazione orale (Tpo) AA nel bambino - Prick test - Lettura a min Ø pomfo > 3 mm Ø pomfo > 8 mm PLV e arachidi Ø pomfo > 7 mm uova 0% challenge neg. Un test positivo indica sensibilizzazione e non AA: < 25% dei positivi è positivo al challenge 12

13 DOSAGGIO IGE SPECIFICHE ANTI-ALIMENTO Diagnostic food allergen-specific IgE levels (CAP FEIA System) Food Egg Egg (<24 m) Milk Milk (<24 mm) Peanut Fish Soy kau/l PPV 98% 95% 95% 95% 100% 100% 95% Sampson Ha JACI 2004 AA nel bambino - Patch test - Antigeni o estratti di alimenti posti tramite appositi supporti sulla cute del dorso Lettura a 48 ore dopo 15 min dalla rimozione del cerotto, con successivo controllo a 72 ore Risposta positiva in presenza di chiaro infiltrato infiammatorio o eczema 13

14 PERFORMANCE OF THE INDIVIDUAL TESTS USED IN CMA DIAGNOSIS Cut-off point Sensitivity % Specificity % PPV % NPV % LR +/- Specific IgE SPT 0.7 KU/L 3 mm / /0.7 APT /0.3 APT + SPT 1 positive /0.1 APT+ SPT + specific IgE 1 positive /0.1 Berni Canani R. et al. Allergy

15 Alimenti freschi PLV UOVO Estratti liofizzati AA nel bambino - 7 colonne per una diagnosi corretta - I. Sintomatologia clinica compatibile II. Esclusione difetti anatomici, patologie metaboliche, infettive o infiammatorie,.. III. Chiara relazione temporale con assunzione di un particolare cibo IV. Segni di atopia (DA, asma, eosinofilia, iperige, SPT +, APT +) V. Scarsa risposta clinica al trattamento convenzionale per infezioni, MRGE, stipsi,. VI. Chiara risposta clinica alla dieta di eliminazione VII. Test di provocazione orale positivo Modificato da: Sampson HA JPGN

16 EFFETTI DI UN ADEGUATO INTERVENTO NUTRIZIONALE SULLA QUOTA LARN IN BAMBINI CON ALLERGIA ALIMENTARE A DIETA DI ESCLUSIONE 60 P<0.05 P<0.05 Tasso di soggetti con LARN < 75% arruolamento dopo 2 mesi Controlli Allergia Alimentare Ruotolo S et al SIAIP 2008 STUDIO MULTICENTRICO NAZIONALE SIGENP Pediatri di famiglia: : 44 Totale pazienti arruolati: : Prevalenza di AA: 0.8% (et( età < 3 anni = 3.2%) Diagnosi di AA è stata posta sulla base di: test di provocazione orale per alimenti in aperto o in cieco (29.7%) risposta alla dieta di eliminazione da sola o in associazione con test allergologici (42.3%) risultati dei test allergologici (28.0%) Tardi M. et al

17 THE TIMING OF FOOD CHALLENGE Enterocolite Proctite e proctocolite Enteropatia MRGE, coliche, stipsi EEA/GEA 4-6 wks 2-4 wks wks 17

18 SELECTION OF TYPE OF FOOD CHALLENGE ACCORDING TO AGE AND SYMPTOMS Patient Young child Older child symptoms Objective Subjective/ research Life-threatening from single food Open Single blind Double blind None/ only contact INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI DI UN TPO: Semplice in presenza di sintomi oggettivi (diarrea, vomito, muco e sangue nelle feci) Difficile nel caso di sintomi soggettivi (dolori addominali, nausea), MRGE, stipsi, coliche gassose Necessità di utilizzo di test diagnostici 18

19 TEST DI PERMEABILITA INTESTINALE Monosaccaride (basso peso molecolare): mannitolo o ramnosio Disaccaride (alto peso molecolare): cellobiosio o lattulosio BIO-MARCATORI DI INFIAMMAZIONE INTESTINALE elastasi elastasi calprotectina mieloperossidasi mielo- proteina proteina cationica cationica eosinofila eosinofila (ECP) (ECP) leucociti lisozima lisozima lattoferrina lattoferrina esterasii esterasii 19

20 CALPROTECTINA Proteina di 36 kda legante Ca 2+ e Zn 2+ (2 catene pesanti di 14 kda e una catena leggera di 8 kda) Resistente a RT oltre 7 gg e dosabile con metodica ELISA 20

21 FECAL ECP CUT OFF VALUES ECP ELISA mm <0.40 µg/gr feci µg/gr feci mm <0.75 µg/gr feci 0.0 controlli Allergici Cosenza L. et al preliminary results SCHEDA RACCOLTA DATI Tpo Data del test.. Nome e cognome del paziente Sesso: M, F Data di nascita:. N telefonico:. N cartella clinica. Alimento testato. Giorni Sintomi e test gastroenterologici Nausea Dolore addominale (1) Vomito (N episodi) N evacuazioni Caratteristiche delle feci (2) Calprotectina fecale (µg/gr) Proteina cationica eosinofila fecale(µg/gr) Test di permeabilità intestinale Sintomi cutanei Dermatite (SCORAD) Orticaria/Angioedema (3) Sintomi respiratori Tosse (3) Starnuti/prurito (3) Rinocongiuntivite (3) Giorni -4, -1 = giorni precedenti il Tpo; Giorno 0 = giorno del Tpo. Note: (1) Punteggio dolori addominali valutato con l ausilio delle immagini sotto riportate: assente = 0, lieve = 2-4, moderato = 6-8, severo = 10 Sensibilità Specificità VPN Sensibilità Specificità VPN 85.5 % 95.2 % 85.0 % Gellerstedt M. et al. J Investig Allergol Clin Immunonol % 100 % 100 % Protocollo SIGENP-SIAIP (2) Score consistenza feci: formate= 0, molli = 1, semiliquide = 2, liquide = 3, muco = 4, sangue = 5 (3) Score severità sintomi: assente = 0, lieve = 1, moderato = 2, severo = 3 21

22 SIGENP SIAIP Necessità di un protocollo condiviso e di facile applicabilità Necessità di implementare nella pratica corrente l esecuzione dei TPO Possibili vantaggi derivanti da un uso giudizioso di test non-invasivi/invasivi FOOD ALLERGY TEAM Gastroenterologia Allergologia Nutrizione Dietologia Neuropsichiatria Prick test, RAST, Atopy Patch Test Permeabilità int., calprotectina, ECP Istologia/ immunoistochimica Motilità TPO(aperto, singolo cieco, doppio cieco) Dieta di esclusione Valutazione stato nutrizionale Valutazione neuropsichiatrica 22

23 Eotaxin immunoreactivity within basal epithelium Eotaxin epithelial staining score 23

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25 EE - ph monitoring - Normal study eliminates GOR as cause of eosinophilic inflammation but may be abnormal due to severe inflammation most reliable after dietary/corticosteroid therapy GERD EE Eosinophils Mast cells IgE-positive cells Kirsch R, et al JPGN Jan

26 Studi in aperto EE - Trattamento I - Formula elementare: Risposta in 2-6 wks (n=10) Completa guarigione clinico-istologica (49/51) Dieta di eliminazione (skin patch testing) Completa guarigione clinico-istologica The use of skin prick tests and atopy patch tests to identify causative foods in eosinophilic esophagitis Spergel JM et al, J Allergy Clin Immunol 2002;109:363 Popolazione: 26 bambini con esofagite eosinofila Testati un ampio numero di alimenti: latte, uovo, farina, riso, soia, legumi, frutta, vegetali e carni 14/26 SPT e APT + 7/26 APT + Diagnosi eziologica effettuata nel 75% dei pazienti. Risoluzione dei sintomi e miglioramento/risoluzione del quadro istologico in 18/26 bambini 26

27 EE - Trattamento II- - Immunosoppressione Steroidi per os (n=21) Risposta clinica in 8 +/- 4 gg Steroidi per aerosol (fluticasone) Inibitori dei leucotrieni (montelukast) Ig monoclonali anti-il-5 J Allerg Clin Immunol

28 CALPROTECTINA - Prodotta da granulociti (60% quota proteica citosolica), monociti e macrofagi - Dosabile in plasma, liquor, liquido sinoviale, feci e frammenti bioptici intestinali - Attività: antimicrobica (batteri e miceti) immunologica (chemiotassi, inibizione sintesi Ig, attivazione integrine) antiproliferativa (apoptosi) ERRORI DIAGNOSTICI, NUTRIZIONALI e TERAPEUTICI 28

29 IPERSENSIBILITA ALIMENTARE NON ALLERGICA Effetto tossico diretto: tossine, metalli pesanti, additivi M.metaboliche: fenilchetonuria, tirosinemia, galattosemia Difetti enzimatici: lattasi, saccarasiisomaltasi, SGLT1 M. vie biliari 29