focus su adolescenza e età adulta

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1 Valutazione dei disturbi dello spettro autistico : focus su adolescenza e età adulta Roberto Keller Ambulatorio disturbi spettro autistico in età adulta Dipartimento di salute mentale Maccacaro ASL 2 (Torino) cso Francia 73 Torino roberto.keller@aslto2.piemonte.it Nota: materiale didattico per gli allievi del corso; non può essere diffuso on line né pubblicato in quanto da inserirsi nel contesto di spiegazione durante il corso

2 I disturbi pervasivi dello sviluppo o disturbi dello spettro autistico sono disturbi neuroevolutivi su base genetica ad insorgenza precoce che tendono a permanere lifetime. Vi è un ampia articolazione clinica da forme a basso funzionamento (con disabilità intellettiva) a forme ad alto funzionamento (HFA e Asperger).

3 SNLG /13:10000 A 40/50:10000 DSA La prevalenza nella Regione Piemonte nel 2012: i soggetti già diagnosticati con un età compresa tra 18 e 30 anni sono pari a 16 :10000 dati NPI.net ARESS In Europa 30-60:10000 Quale dimensione? Dati USA 100:10000 US Centers for Disease Control and Prevention (1:88) Si assiste alla: scomparsa delle diagnosi di autismo nell adulto

4 Quali sono i sistemi di riferimento diagnostici?

5 Disturbi pervasivi dello sviluppo: il DSM-IV TR : CATEGORIALE Disturbo autistico Disturbo di Rett Disturbo disintegrativo della infanzia Disturbo di Asperger Disturbo pervasivo dello sviluppo Non Altrimenti Specificato

6 F84.0 Disturbo Autistico [299.00] Compromissione qualitativa dell interazione sociale Compromissione qualitativa della comunicazione Modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e stereotipati Ritardi o funzionamento anomalo in almeno una delle seguenti aree, con esordio prima dei 3 anni di età: interazione sociale, linguaggio usato nella comunicazione sociale, gioco simbolico o di immaginazione

7 F84.0 Disturbo Autistico [299.00] Compromissione qualitativa dell interazione sociale - compromissione nell uso di svariati comportamenti non verbali, come lo sguardo diretto, l espressione mimica, le posture corporee, e i gesti che regolano l interazione sociale - incapacità di sviluppare relazioni coi coetanei adeguate al livello di sviluppo - mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie, interessi o obiettivi con altre persone (per es., non mostrare, portare, né richiamare l attenzione su oggetti di proprio interesse) - mancanza di reciprocità sociale o emotiva

8 compromissione qualitativa della comunicazione come manifestato da almeno 1 dei seguenti: compromissione qualitativa della comunicazione - ritardo o totale mancanza dello sviluppo del linguaggio parlato (non accompagnato da un tentativo di compenso attraverso modalità alternative di comunicazione come gesti o mimica) - in soggetti con linguaggio adeguato, marcata compromissione della capacità di iniziare o sostenere una conversazione con altri - uso di linguaggio stereotipato e ripetitivo o linguaggio eccentrico - mancanza di giochi di simulazione vari e spontanei, o di giochi di imitazione sociale adeguati al livello di sviluppo;

9 Modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e stereotipati: - dedizione assorbente ad uno o più tipi di interessi ristretti e stereotipati anomali o per intensità o per focalizzazione - sottomissione del tutto rigida ad inutili abitudini o rituali specifici - manierismi motori stereotipati e ripetitivi (battere o torcere le mani o il capo, o complessi movimenti di tutto il corpo) - persistente ed eccessivo interesse per parti di oggetti

10 Ritardi o funzionamento anomalo in almeno una delle seguenti aree, con esordio prima dei 3 anni di età: (1)interazione sociale, (2)linguaggio usato nella comunicazione sociale, o (3)gioco simbolico o di immaginazione. L anomalia non è meglio attribuibile al Disturbo di Rett o al Disturbo Disintegrativo dell Infanzia.

11 Sono presenti: F84.2 Disturbo di Rett [299.80] 1)sviluppo prenatale e perinatale apparentemente normale 2) sviluppo psicomotorio apparentemente normale nei primi 5 mesi dopo la nascita 3) circonferenza del cranio normale al momento della nascita

12 Esordio di tutti i seguenti dopo il periodo di sviluppo normale: 1) rallentamento della crescita del cranio tra i 5 e i 48 mesi 2) perdita di capacità manuali finalistiche acquisite in precedenza tra i 5 e i 30 mesi con successivo sviluppo di movimenti stereotipati delle mani (per es., torcersi o lavarsi le mani) 3) perdita precoce dell interesse sociale lungo il decorso (sebbene l interazione sociale si sviluppi spesso in seguito) 4) insorgenza di andatura o movimenti del tronco scarsamente coordinati 5) sviluppo della ricezione e dell espressione del linguaggio gravemente compromesso con grave ritardo psicomotorio.

13 F84.3 Disturbo Disintegrativo dell Infanzia [299.10] Sviluppo apparentemente normale per almeno i primi 2 anni dopo la nascita, come manifestato dalla presenza di comunicazione verbale e non verbale, relazioni sociali, gioco e comportamento adattivo adeguati all età. Perdita clinicamente significativa di capacità di prestazione già acquisite in precedenza (prima dei 10 anni) in almeno due delle seguenti aree: 1) espressione o ricezione del linguaggio 2) capacità sociali o comportamento adattivo 3) controllo della defecazione o della minzione 4) gioco 5) abilità motorie

14 F84.9 Disturbo Pervasivo dello Sviluppo Non Altrimenti Specificato (incluso l Autismo Atipico) [299.80] Grave e generalizzata compromissione dello sviluppo dell interazione sociale reciproca associata con una compromissione delle capacità di comunicazione verbali o non verbali o con la presenza di comportamento, interessi o attività stereotipati, ma non risultano soddisfatti i criteri per uno specifico DPS, la Schizofrenia, il Disturbo Schizotipico di Personalità o il Disturbo di Evitamento di Personalità. Include l autismo atipico - quadri che non soddisfano i criteri per il Disturbo Autistico per l età tardiva di insorgenza, la sintomatologia atipica o subliminare, o per tutti questi motivi insieme.

15 Disturbo di Asperger F84.5 [299.80] COMPROMISSIONE QUALITATIVA DELLA INTERAZIONE SOCIALE: - comportamenti non verbali (sguardo diretto, mimica, posture e gesti che regolano l interazione sociale - incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei adeguate al livello di sviluppo - mancanza di condivisione (interessi, obiettivi,.. - mancanza di reciprocità sociale o emotiva

16 Disturbo di Asperger (DSM-IV TR) COMPORTAMENTO, INTERESSI ATTIVITA RISTRETTI, RIPETITIVI, STEREOTIPATI : - Dedizione anomala per intensità o focalizzazione - Abitudini o rituali rigidi -Manierismi motori stereotipati e ripetitivi - Persistente interesse eccessivo per parti di oggetti

17 Disturbo di Asperger (DSM-IV TR) SINTOMI CAUSA DI COMPROMISSIONE FUNZIONALE (SOCIALE, LAVORATIVO) NON VI E RITARDO DEL LINGUAGGIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO NON VI E RITARDO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO DELLO SVILUPPO COGNITIVO, DI AUTOACCUDIMENTO PER L ETA, DI ADATTAMENTO E DI CURIOSITA AMBIENTALE NELLA FANCIULLEZZA

18 ICD-10 Sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicologico AUTISMO INFANTILE F84.0 Sindrome autistica Psicosi infantile Sindrome di Kanner AUTISMO ATIPICO F84.1 per età di esordio o sintomatologia Psicosi infantile atipica Ritardo mentale con caratteristiche autistiche

19 ICD-10 SINDROME DI RETT F84.2 SINDROME DISINTEGRATIVA DELL INFANZIA DI ALTRO TIPO F84.3 Demenza infantile Psicosi disintegrativa Sindrome di Heller Psicosi simbiotica

20 SINDROME IPERATTIVA ASSOCIATA A RITARDO MENTALE E MOVIMENTI STEREOTIPATI F84.4 -Grave iperattività motoria -Comportamenti stereotipati e ripetitivi -QI inferiore a 50 -Non vi è compromissione sociale di tipo autistico Appropriatezza sguardo, espressione e postura nella interazione sociale Rapporti adeguati con coetanei e condivisione di interessi Contatti con altre persone per ottenere affetto Condivide il divertimento con altri; può avere un comportamento disinibito ICD-10

21 SINDROME IPERATTIVA ASSOCIATA A RITARDO MENTALE E MOVIMENTI STEREOTIPATI F84.4 È una sindrome di incerta validità nosografica Tendono a non beneficiare di farmaci stimolanti e possono avere invece una reazione disforica anche con rallentamento psicomotorio. In adolescenza l iperattività si può sostituire a ipoattività. Si associa a deficit di sviluppo. ICD-10

22 ICD-10 SINDROME DI ASPERGER F84.5 Definita dall ICD di incerta validità nosologica. Anomalia qualitativa di interazione sociale e repertorio limitato, stereotipato, ripetitivo di interessi e attività. Spesso associata a marcata goffaggine. Tendenza a persistere in adolescenza e età adulta. Nella fase precoce dell età adulta si verificano occasionalmente episodi psicotici. Sono meno frequenti dell autismo i manierismi motori e l interesse per parti di oggetti. Sviluppo cognitivo e del linguaggio nella norma. Psicopatia autistica, Disturbo schizoide infantile

23 ALTRE SINDROMI DA ALTERAZIONE GLOBALE DELLO SVILUPPO PSICOLOGICO F84.8 ICD-10 SINDROME NON SPECIFICATA DA ALTERAZIONE GLOBALE DELLO SVILUPPO PSICOLOGICO F84.9 ALTRE SINDROMI E DISTURBI DA ALTERATO SVILUPPO PSICOLOGICO F88 agnosia evolutiva SINDROMI E DISTURBI NON SPECIFICATI DA ALTERATO SVILUPPO PSICOLOGICO F89.

24 DSM 5 Si passa da una visione categoriale, con disturbi fra loro bene distinti a una visione dimensionale, di continuum

25 DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO DSM 5 Unica diagnosi comprensiva Specifica tre livelli di gravità Non inclusa la sindrome di Rett La sindrome di Asperger inglobata Nb: traduzione non ufficiale utile solo a fini didattici.

26 Criteri diagnostici DSM 5 I sintomi devono essere presenti nella prima infanzia ma possono non rendersi pienamente evidenti sino a quando la richiesta di abilità sociali ecceda le capacità limitate dell individuo L insieme dei sintomi limita e compromette il funzionamento quotidiano Nota: early childhood 8 anni (Carpenter 2013)

27 DSM 5 Linee guida per i criteri diagnostici 1. Perché il criterio diagnostico sia soddisfatto il comportamento deve essere chiaramente atipico e presente in diversi contesti (ad esempio cammina sulle punte ma perché ha un problema fisico o solo sulla spiaggia) 2. Non usare lo stesso comportamento per soddisfare due diversi criteri 3. Può essere preso in considerazione un comportamento presente in precedenza anche se attualmente assente Laura Carpenter 2013

28 Criteri diagnostici DSM 5 1. Deficit persistente nella comunicazione e interazione sociale in diversi contesti e manifestato da (3/3): - Deficit nella reciprocità socio-emotiva - Deficit nel comportamento comunicativo non verbale utilizzato nella interazione sociale - Deficit nella capacità di sviluppare e mantenere relazioni sociali, comportamenti adattivi in contesti sociali diversi, difficoltà nel gioco immaginativo condiviso, sino all apparente disinteresse per gli altri

29 A.DEFICIT PERSISTENTE NELLA COMUNICAZIONE E INTERAZIONE SOCIALE IN DIVERSI CONTESTI, NON GIUSTIFICATA DA UN RITARDO GLOBALE DELLO SVILUPPO E MANIFESTATA DA TUTTI E TRE I SINTOMI : Nb: traduzione non ufficiale utile solo a fini didattici. Riferirsi alla traduzione della edizione Cortina 2014)

30 A1. Deficit nella reciprocità socio-emotiva che va da -un approccio relazionale insolito e mancanza della consueta conversazione reciproca, con condivisione di interessi, emozioni, affetti e risposta - alla totale mancanza di iniziativa nella interazione sociale A1 individua deficit nella iniziativa e nella risposta sociale

31 Approccio sociale inusuale: tocca ripetutamente l altro, o lo lecca, usa l altro come oggetto Conversazione reciproca deficitaria: non fornisce informazioni di risposta, non risponde se chiamato per nome, non inizia spontaneamente una conversazione, parla in modo tangenziale o con monologhi Ridotta condivisione di interessi: non mostra agli altri i propri interessi, compromessa la attenzione condivisa, non richiama la attenzione dell altro su un suo interesse

32 Ridotta condivisione di emozioni/affetti: non risponde al sorriso sociale, non mostra piacere nello stare con gli altri e nelle interazioni sociali, non offre conforto agli altri, indifferente o infastidito dal contatto fisico e indifferente o infastidito dalle lodi o complimenti Mancanza di iniziativa nella interazione sociale che inizia solo per chiedere aiuto o in poche situazioni Scarsa capacità di imitazione con incapacità a partecipare a semplici giochi sociali

33 A2. Deficit nei comportamenti comunicativi non verbali usati nella interazione sociale; va una modalità comunicativa con scarsa integrazione di verbale-non verbale, con anamalie nel contatto oculare e linguaggio corporeo, o deficit nella comprensione e nell uso di comunicazione non verbale sino alla totale mancanza di espressività faciale o gestuale A2 individua deficit nella comunicazione non verbale

34 Deficit nell uso sociale del contatto oculare Deficit nell uso e nella comprensione della postura corporea Deficit nell uso e nella comprensione dei gesti (pointing, fare un cenno, muovere la testa, gesticolare, annuire) Anomalia nel volume, intonazione, ritmo, prosodia nel parlare Anomalie nell affettività (NB: se anomalie nella risposta al sorriso sociale considerare in A1 ; se inappropiato al contesto considerare in A3)

35 Anomalie nell affettività: - Compromissione nell uso delle espressioni faciali -Mancanza di calore, espressioni di gioia verso gli altri -Comunicazione limitata del proprio affetto con range limitato di espressione affettiva -Incapacità a riconoscere l espressione non verbale altrui Non coordina la comunicazione verbale e non verbale (es.linguaggio e contatto oculare) Non coordina la comunicazione non verbale (es. contatto oculare e gesti)

36 A3. Deficit nello sviluppare e mantenere relazioni, comportamenti adattativi consoni ai diversi contesti, con difficoltà nel condividere il gioco immaginativo e nel farsi amici sino a una apparente assenza di interessi nelle persone A3 individua deficit con la consapevolezza sociale e l insight, e anche con le relazioni sociali nel suo insieme

37 Deficit nello sviluppo e mantenimento delle relazioni sociali adeguate al livello di sviluppo: Mancanza di teoria della mente e della capacità di mettersi nei panni dell altro (> 4aa) Deficit nel condividere un gioco immaginativo con i coetanei, incluso il recitare dei ruoli sociali (> 4aa)

38 Deficit di capacità di adeguare il comportamento al contesto sociale: Non si rende conto della mancanza di interesse dell altro in una attività Non si rende conto delle battute emozioni espresse al di fuori del contesto Non consapevole delle convenzioni sociali Fa domande inappropiate o ha espressioni inadeguate al contesto Non nota il fastidio o il disinteresse dell altro Non riconosce quando dover rifiutare in un contesto sociale Limite nel riconoscimento delle emozioni a livello sociale (non si rende conto di quando lo prendono in giro o l effetto del suo comportamento sulle emozioni altrui)

39 Difficoltà nell avere degli amici: Non cerca di farsi degli amici, Non ha un amico del cuore, Non gioca in modo interattivo ma in parellelo, Non gioca in gruppo con altri bambini, Non gioca con coetanei ma con più piccoli o più grandi, Ha un interesse nell amicizia ma non comprende le convenzioni delle interazioni sociali ed è troppo diretto o rigido o eccessivamente passivo, Non risponde agli approcci sociali degli altri bambini

40 Mancanza di interessi verso gli altri: Mancanza di interessi verso i coetanei Ritiro sociale, isolamento, nel proprio mondo Non cerca di attirare l attenzione degli altri Scarsi interessi verso gli altri Ignora bambini o adulti Scarse interazioni con gli altri Preferisce attività solitarie

41 Criteri diagnostici DSM 5 2. Modalità ristrette, ripetitive di comportamenti, interessi, attività (2/4): - Stereotipie o ripetitività nel linguaggio, movimenti, uso di oggetti - Eccessiva aderenza a routine, rituali verbalinon verbali, o resistenza eccessiva al cambiamento, - Interessi molto circoscritti, persistenti anomali per intensità o tema - Iper-ipo reattività agli stimoli sensoriali o interesse inusuale verso stimoli sensoriali esterni

42 B. MODALITA COMPORTAMENTALI, INTERESSI O ATTIVITA RISTRETTI, RIPETITIVI COME MANIFESTATO DA ALMENO 2 SINTOMI SU 4:

43 B1. Linguaggio, movimenti o uso di oggetti stereotipati (come semplici stereotipie motorie, ecolalia, uso ripetitivo di oggetti, frasi idiosincrasiche) B1 individua anomalie nel linguaggio, nel movimento e nel gioco

44 Linguaggio stereotipato o ripetitivo Linguaggio pedante o inusualmente formale (bambino che parla come un adulto o un piccolo professore) Ecolalia immediata o ritardata (ripete parole, frasi, canzoni, dialoghi) Linguaggio senza senso o gergale (> 24 mesi), meccanico, personalizzato e neologismi Inversione dei pronomi, chiama se stesso con il nome e non con IO Linguaggio perseverativo (se solo argomento B3) Vocalizzazioni ripetute con suoni gutturali, fastidiosi, suoni striduli, ronzii

45 Movimenti sterotipati o ripetitivi Movimenti ripetuti delle mani (battere, schioccare la dita, sfarfallare, torcere) Movimenti complessi del corpo (saltellare, dondolare, roteare) Anomalie posturali (camminare sulle punte) Agitazione motoria Smorfie facciali, Digrignare i denti Mettersi le mani sulle orecchie (se in risposta a suoni vedi B4) Azioni, giochi, comportamenti ripetitivi (se routine B2) Pizzicare (senza una anomalia sensoriale se no B4)

46 Uso di oggetti stereotipato o ripetitivo Giocare con gli oggetti in modo diverso dalla funzione (battere con un rametto, far cadere le cose) Allineare i giochi o gli oggetti Aprire e chiudere ripetutamente le porte Accendere e spegnere le luci ripetutamente

47 B2. Adesione eccessiva alle routine, modalità di comportamenti ritualizzati verbali o non verbali, o resistenza eccessiva al cambiamento (come rituali motori, mantenere lo stesso percorso o alimenti, o domande ripetitive o estremo stress di fronte a piccoli cambiamenti). B2 include rituali e resistenza al cambiamento

48 Aderire a una routine Routine: sequenza di comportamenti specifici, inusuali ripetuti Insistenza nel seguire specifiche routine in modo rigido (escludere l andare a letto se il livello di rigidità non è atipico) Routine insolite Eccessiva resistenza al cambiamento Difficoltà ai cambiamenti eccessiva in relazione ai coetanei Iper-reattività a cambiamenti minini (cambiare le posate a tavola o strada per andare a casa)

49 Modalità ritualizzate di comportamenti verbali o non verbali Domande ripetute su un particolare argomento (se perseverazione di parole o frasi : B1) Rituali verbali: dover dire delle cose in un certo specifico modo e pretendere la risposta in modo specifico Compulsioni: es. insistere su fare tre giri prima di entrare in una stanza (se uso ripetitivo di oggetti: B1) Pensiero rigido Incapace a comprendere l humor Incapace a comprendere aspetti non letterali del linguaggio come ironia e significato implicito Eccessivamente rigido, inflessibile, legato al ruolo nel comportamento o nel modo di pensare

50 B3. Interessi altamente ristretti, definiti anomali per intensità o tema (come un forte attaccamento a oggetti inusuali o interessi eccessivamente circoscritti o perseversativi). B3 include pensiero concentrato su oggetti o argomenti ; in caso di linguaggio perseverativo considerare B1

51 Preoccupazioni, ossessioni Interessi anomali per intensità e per tipo di argomento Limitato range di interessi Si focalizza sugli stessi pochi oggetti, interessi, argomenti o attività Fissato su numeri, lettere, simboli Eccessivamente perfezionista Eccessivamente concentrato su parti di oggetti non rilevanti o non funzionali Fissazioni (colori, date, eventi storici, ) Attaccamento a un oggetto inanimanto inusuale (una cordicella o un elastico), si porta dietro un oggetto insolito non come un peluche Paure insolite (es persone con orecchini)

52 B4. Iper o ipo- reattività verso stimoli sensoriali o interesse inusuale verso aspetti sensoriali dell ambiente ( come un apparente indifferenza a dolore, caldo, freddo, risposte negative verso specifici suoni o tessuti, uso eccessivo dell olfatto o toccare gli oggetti, essere affascinati da luci o oggetti rotanti) B4 include reazioni sensoriali atipiche

53 Elevata tolleranza al dolore Coprirsi gli occhi Fastidio eccessivo per tipi di tessuto o essere toccato (include piacere o avversione per certi tessuti) Tattiche difensive, non ama essere toccato da certi oggetti o tessuti; Avversione verso il taglio dei capelli, delle unghie, o il lavarsi i denti Modalità di esplorazione visiva o comportamento insoliti Ispeziona sè o gli oggetti da vicino senza uno scopo evidente; guarda gli oggetti e le persone di lato; o con occhi socchiusi in modo inusuale Affascinato dai movimenti (ruota dei giochi, porte che si aprono o chiudono, oggetti rotanti, ventilatore)

54 Per tutte le modalità sensoriali (udito, gusto, tatto, vista, odorato) considerare la risposta anomala all input sensoriale (essere estremamente stressati da un suono insolito) e un interesse atipico e/o persistente su un input sensoriale Modalità insolita di esplorazione di oggetti (udito, odorato, tatto,..) quale leccare o annusare (se parte di un rituale entra in B2; se lecca o annusa le persone rientra in A1)

55 C. I sintomi devono essere presenti nella prima infanzia (ma possono non manifestarsi pienamente sino a che la richiesta sociale va oltre i limiti delle capacità) Per early childood si considera l età di 8 anni e inferiore in modo flessibile/

56 D. I sintomi compromettono nel loro insieme il funzionamento nella vita quotidiana.

57 Select one severity level specifier for Social Communication and one for Restricted Interests and Repetitive Behaviors. Minimal social impairments: Without supports in place, deficits in social communication cause noticeable impairments. Has difficulty initiating social interactions and demonstrates clear examples of atypical or unsuccessful responses to social overtures of others. May appear to have decreased interest in social interactions. (from DSM 5 severity rating) Minimal RRB impairments: Rituals and repetitive behaviors (RRB s) cause significant interference with functioning in one or more contexts. Resists attempts by others to interrupt RRB s or to be redirected from fixated interest. (from DSM 5 severity rating)

58 Severity Level for ASD Level 1 Requiring support Social Communication : Without supports in place, deficits in social communication cause noticeable impairments. Has difficulty initiating social interactions and demonstrates clear examples of atypical or unsuccessful responses to social overtures of others. May appear to have decreased interest in social interactions. Restricted Interests & Repetitive Behaviors : Rituals and repetitive behaviors (RRB s) cause significant interference with functioning in one or more contexts. Resists attempts by others to interrupt RRB s or to be redirected from fixated interest.

59 Level 2 Requiring substantial support Social Communication : Marked deficits in verbal and nonverbal social communication skills; social impairments apparent even with supports in place; limited initiation of social interactions and reduced or abnormal response to social overtures from others. Restricted Interests & Repetitive Behaviors : RRBs and/or preoccupations or fixated interests appear frequently enough to be obvious to the casual observer and interfere with functioning in a variety of contexts. Distress or frustration is apparent when RRB s are interrupted; difficult to redirect from fixated interest.

60 Level 3 Requiring very substantial support Social Communication : Severe deficits in verbal and nonverbal social communication skills cause severe impairments in functioning; very limited initiation of social interactions and minimal response to social overtures from others. Restricted Interests & Repetitive Behaviors : Preoccupations, fixated rituals and/or repetitive behaviors markedly interfere with functioning in all spheres. Marked distress when rituals or routines are interrupted; very difficult to redirect from fixated interest or returns to it quickly.

61 Behaviors/symptoms that are not/may not be captured in DSM 5 ASD Problems with play/imagination o Impairments in imaginative/symbolic play o Lack of functional play skills o Difficulty distinguishing fantasy from reality Shyness/social anxiety Language and developmental delays o Milestone delays/developmental delays o Speech delays (expressive or receptive) o Language disorder Behavioral difficulties/temper tantrums Poor imitation skills (poor SOCIAL imitation skills ARE captured)