4/2006 RIASSUNTO Riportiamo i risultati di uno studio retrospettivo sui pazienti sottoposti a trapianto di fegato (LT) presso il nostro Centro per cirrosi HCV-correlata e trattati con triplice terapia con inibitori delle calcineurine (CNI), azatioprina (AZA) e steroidi (S) vs. monoterapia con CNI. Tra il luglio 1992 e il marzo 2005 sono stati sottoposti a LT 118 pazienti affetti da cirrosi HCV-correlata. Di essi 55 (gruppo A) hanno ricevuto CNI (53 CyA; 2 TAC), AZA ed S. Invece, 63 pazienti (gruppo B) sono stati trattati in monoterapia con CNI (39 CyA; 24 TAC). I due gruppi erano statisticamente omogenei per età, sesso, età del donatore, tempo d ischemia fredda e livello basale di AST. Nel post-trapianto, i pazienti sono stati sottoposti a biopsia epatica annuale ed ogniqualvolta clinicamente indicata. La sopravvivenza attuariale dei 118 pazienti a 10 anni è del 62%. La recidiva di HCV ha rappresentato la causa di morte per 11 (9,3%) dei pazienti deceduti nel corso dello studio. Di tali pazienti 8 appartengono al gruppo A e 3 al gruppo B. La sopravvivenza a 10 anni dei pazienti del gruppo A (S) e del gruppo B (no S) è stata rispettivamente pari al 72% e 60% (Cox log rank p = ns). All ultima biopsia effettuata, il grado istologico medio nel gruppo A vs. gruppo B è rispettivamente 4,5 ± 1 vs. 4,1 ± 0,8 (p = ns), mentre lo stadio medio è nel gruppo A 3,1 ± 0,5 e nel gruppo B 2,3 ± 0,9 (p = 0,003). L immunosoppressione steroid-free trova il suo razionale nella volontà di risparmiare al paziente gli effetti collaterali degli S, ma anche dall evidenza che i pazienti che abbiano ricevuto S difficilmente sviluppano uno stato di tolleranza. Giuseppe Tisone Giuseppe Iaria Alessandro Anselmo Linda De Luca Benedetto Ielpo Cristiana Lucchesi Laura Tariciotti Clinica Chirurgica, Ospedale S. Eugenio, Università degli Studi di Roma Tor Vergata, Roma Parole chiave Trapianto di fegato, HCV, recidiva, immunsoppressione, steroidi. Steroid-free immunosuppression or low-dose steroids in HCV patients? SUMMARY We report the results of a retrospective study on liver transplant (LT) recipients grafted at our institution for HCV-related cirrhosis and treated with calcineurin inhibitor (CNI)-based triple therapy vs. CNI monotherapy. From July 1992 until March 2005 118 patients were transplanted for HCV-related cirrhosis. Fifty-five (group A) received CNI-based triple therapy (53 CyA; 2 TAC) with azathioprine (AZA) and steroids (S), while 63 (group B) were administered CNI monotherapy (39 CyA; 24 TAC). The two groups were comparable in terms of age, gender distribution, donor age, cold ischemia time and basal AST. In the post-lt course all patients underwent yearly graft biopsy or whenever indicated. The overall 10-year patient survival is 62% (group A 72% vs. group B 60%; Cox log rank p = ns) and HCV-related graft hepatitis accounted for 9.3% of deaths among the patients who died during the follow-up (group A 8 vs. group B 3). The last carried forward analysis showed that the average histologic grade was 4.5 ± 1 in group A vs. 4,1 ± 0,8 in group B patients (p = ns), while mean staging score was 3.1 ± 0.5 in group A vs. 2.3 ± 0.9 in group B (p = 0,003). Steroid-free immunosuppression seems to be associated with lower/slower fibrotic progression in HCV-positive patients. These regimens may not only spare patients steroidrelated side effects, but also allow for easier weaning of immunosuppression. Key words Liver transplantation, HCV, recurrence, immunosuppression, steroids. 212
Introduzione La recidiva d epatite C è la causa principale della ridotta sopravvivenza nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato (liver transplantation, LT) per cirrosi epatica HCV-correlata. La sopravvivenza dei riceventi HCV-positivi a 5 anni dal LT è del 60 70% rispetto all 80% degli HCV-negativi. Ad 1 anno dal trapianto oltre il 25% dei riceventi mostra segni istologici di recidiva di malattia e a 3 anni l 80% dei riceventi mostra segni istologici di malattia. Dopo 5 anni il 20% dei riceventi sviluppa cirrosi 1-4. Tra i fattori che influiscono sulla recidiva di malattia, la terapia immunosoppressiva gioca un ruolo importante e, in particolare, i boli di metil-prednisone (MP) come le alte dosi di steroidi (S) sembrano contribuire nel meccanismo del danno all origine dell epatite colestatica fibrosante (fibrosing cholestatic hepatits, FCH) e dell epatite cronica 5. Inoltre, la terapia con S nel trattamento del rigetto acuto (acute rejection, AR) è associata ad un aumento dell HCV-RNA, del danno tessutale e della mortalità 5. Rispetto ai riceventi di rene o di cuore, i trapianti di fegato sono meno inclini a sviluppare AR, per una più ampia presenza di cellule modulatrici contenuta nell organo. Nonostante questi dati, ancora oggi la terapia immunosoppressiva basata su S è utilizzata correntemente. Con questi presupposti il presente studio vuole valutare gli effetti della terapia immunosoppressiva senza steroidi nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato per cirrosi epatica HCV-correlata, rispetto alla progressione istologica della fibrosi, alla sopravvivenza e all andamento degli indici di funzionalità epatica a lungo termine. Materiali e metodi Tra il luglio 1992 e il marzo 2005 sono stati sottoposti a LT presso il nostro Centro 204 pazienti per cirrosi epatica virus-correlata. Tra questi sono stati selezionati 118 pazienti trapiantati per cirrosi epatica HCV-correlata in assenza d altro tipo d eziologia. Tali pazienti sono stati divisi in due gruppi: 55 pazienti (gruppo A) hanno ricevuto nel post-trapianto come terapia immunosoppressiva un inibitore delle calcineurine (calcineurin inhibitors, CNI); 53 ciclosporina (CyA) e 2 tacrolimus (TAC) associato ad azatioprina (AZA) ed S. Invece, 63 pazienti (gruppo B) sono stati trattati in monoterapia con uno dei due CNI: 39 CyA e 24 TAC. I due gruppi di pazienti sono statisticamente omogenei, non esistendo tra loro, differenze significative rispetto all età (gruppo A: 55±3,6 anni; gruppo B: 53±4,1 anni); sesso (gruppo A: M/F=47/8; gruppo B: M/F=51/12); età del donatore (gruppo A: 47±11 anni; gruppo B: 49±13 anni); tempo d ischemia fredda (gruppo A: 495±36 min; gruppo B: 486±47 min)e livello basale di AST (gruppo A: 69±12 UI/L; gruppo B: 75±15 UI/L). 213
Analisi istologica I 118 pazienti sono stati sottoposti a biopsia epatica annualmente. Sono state effettuate, inoltre, ulteriori biopsie in seguito ad elevati valori di ALT od altri segni disfunzione epatica. Tutti i preparati istologici sono stati esaminati dallo stesso patologo. L infiammazione (grado) e la fibrosi (stadio) epatiche sono state valutate mediante lo score di Ishak 6. Terapia immunosoppressiva Il protocollo prevedeva la somministrazione di una triplice terapia immunosoppressiva (CyA + AZA + S in 53 pazienti; TAC + AZA + S in 2 pazienti) nei 55 pazienti del gruppo A, ed una monoterapia nei 63 pazienti del gruppo B. Gli episodi di rigetto acuto sono stati confermati da una biopsia epatica e successivamente trattati con 500 mg di MP per 3 giorni. Diagnosi di epatite C La diagnosi d infezione HCV prima del trapianto di fegato è stata effettuata mediante la metodica PCR HCV-RNA (HCV Amplicor kit; Roche Diagnostic Systems Inc., Branchburg, NJ, USA). Analisi statistica È stato creato un data base contenente i dati relativi ai 118 pazienti trapiantati. L analisi statistica è stata realizzata mediante il software SPSS per Windows versione 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Le differenze tra i parametri continui sono state analizzate mediante il t test per campioni indipendenti, mentre le differenze tra i parametri categorici mediante il test del chi-quadro. Le curve di sopravvivenza sono state realizzate secondo Kaplan Meier. Il livello di significatività statistica è stato fissato al 5%. Risultati I due gruppi erano omogenei riguardo alle caratteristiche dei donatori, dei riceventi e del tempo d ischemia fredda. La sopravvivenza totale dei 118 pazienti a 10 anni è del 62%. La recidiva di HCV ha rappresentato la causa di morte per 11 (9,3%) dei pazienti deceduti nel corso dello studio. Di tali pazienti 8 appartengono al gruppo A e 3 al gruppo B. La sopravvivenza a 10 anni dei pazienti del gruppo A (S) e del gruppo B (no S) è stata rispettivamente pari al 72% e 60% (Cox log rank p = ns). Non è risultata alcuna differenza statistica nei valori degli indici di funzionalità epatica nei due gruppi. All ultima biopsia effettuata, il grado istologico medio nel gruppo A vs. gruppo B è rispettivamente 4,5 ± 1 vs. 4,1 ± 0,8 (p = ns), mentre lo stadio medio è nel gruppo A 3,1 ± 0,5 e nel gruppo B 2,3 ± 0,9 (p = 0,003). 214
Discussione Sebbene gli S aumentino la replicazione virale e in particolare dell HCV, essi sono routinariamente utilizzati nella pratica clinica, sia nella profilassi che nel trattamento di episodi di AR nel LT. Il potenziale rischio di AR deve essere considerato contro i benefici di una terapia senza S. Dopo il LT, l infezione da HCV è stata identificata come un fattore di rischio per l AR precoce; la presenza, il numero e il tipo di trattamento di episodi di AR sono stati associati con la recidiva istologica di HCV dopo LT 7-9. In un gruppo di 96 pazienti sottoposti a LT, la recidiva istologica è stata documentata nel 18% dei pazienti senza episodi di AR, nel 42% per i pazienti con un episodio di AR e nel 70% per i pazienti con più episodi di AR 9. È stato ormai dimostrato che la terapia immunosoppressiva senza S è utilizzabile con sicurezza nel LT: i differenti protocolli prevedevano monoterapia con CyA o TAC, oppure duplice terapia con TAC e micofenolato mofetil (MMF) 10-12. La percentuale di rigetto acuto era del 65% per CyA e 66% per TAC monoterapia, o del 26% con TAC e MMF 10, 11. In letteratura è riportato come i riceventi pediatrici di LT siano a più alto rischio di fibrosi epatica, dopo interruzione di steroidi, a 5 anni dal trapianto 13. Nel presente studio non riportiamo differenze statisticamente significative per il grado istologico del gruppo A vs. il gruppo B. Al contrario, lo stadio risultava migliore per i pazienti senza terapia steroidea (gruppo A 3,1±0,5 vs. gruppo B 2,3 ± 0,9). In un precedente studio randomizzato sull efficacia dell immunosoppressione senza S nei pazienti sottoposti a LT abbiamo mostrato che: 1) la sopravvivenza dell organo e del paziente a 2 anni era sovrapponibile per i due gruppi; 2) la funzionalità dell organo non era differente nei due gruppi, anzi era presente un trend migliore non utilizzando gli S; 3) l uso del prednisone non era correlato all incidenza ed alla gravità dell AR, che veniva riscontrato, di grado lieve, nella maggioranza delle biopsie protocollari precoci; 4) le complicanze infettive erano simili nei due gruppi, e non correlate a terapia steroidea; 5) una minore replicazione virale e una minore recidiva di malattia, nei pazienti HCV-positivi senza prednisone 12. Un nostro studio sulla graduale interruzione della terapia immunosoppressiva nei pazienti sottoposti a LT per cirrosi HCV-correlata ha mostrato che il completo svezzamento è possibile nel 23% dei pazienti. Dopo un follow-up di 45,5 mesi, i pazienti tolleranti, comparati con gli immunocompetenti, mostravano stabilizzazione/miglioramento istologico di fibrosi (p <0,01), minore necro-infiammazione (p <0,02), e miglioramento della funzionalità epatica (p <0,05). L analisi statistica ha mostrato che i fattori predittivi di una prolungata e mantenuta tolleranza dei pazienti erano bassi livelli di CyA nella prima settimana post-operatoria (p = 0,004) ed un immunosoppressione senza steroidi (p <0,008). Quindi, la pregressa terapia steroidea rappresenta un fattore prognostico negativo, quando si vuole tentare lo svezzamento dall immunosoppressione nei pazienti HCV-positivi 14. 215
Tali dati dimostrano che l immunosoppressione influisce in maniera determinante sulla storia naturale della recidiva d infezione e malattia da HCV nel post-trapianto. Vale la pena notare che, in trapiantologia epatica, il rifiuto della terapia steroidea non trova il suo razionale solo nella volontà di risparmiare al paziente i ben noti effetti collaterali, derivanti dalla somministrazione cronica degli S, poiché questi sono somministrati a dosi minime e per brevissimo tempo ( 3 mesi). Piuttosto, gli S sembrano esercitare un azione immunomodulatrice del tipo tutto o nulla, qualitativamente determinata, come dimostrato da modelli sperimentali in cui gli S hanno alterato l ambiente immunologico tramite un azione diretta a livello timico; dal nostro studio sullo svezzamento dei pazienti HCV-RNA positivi, in cui abbiamo osservato che i pazienti che abbiano ricevuto S difficilmente sviluppano lo stato di tolleranza, nonostante li abbiano ricevuti per soli 3 mesi e a basse dosi. Le prime settimane post-trapianto sono, quindi, fondamentali per la determinazione della mutua risposta fra self e non-self. BIBLIOGRAFIA 1. Neumann UP, Berg T, Bahra M, et al. Long-term outcome of liver transplants for chronic hepatitis C: a 10-year follow-up. Transplantation 2004; 77: 226-31. 2. Berenguer M. Host and donor risk factors before and after liver transplantation that impact HCV recurrence. Liver Transpl 2003; 9 (Suppl. 3): S44-S47. 3. Lake JR. The role of immunosuppression in the recurrence of hepatitis C. Liver Transpl 2003; 9 (Suppl.3): S63-S66. 4. Wiesner RH, Sorrell M, Villamil F, and the International Liver Transplantation Society Expert Panel. Report of the first international liver transplantation expert panel consensus conference on liver transplantation and hepatitis C. Liver Transpl 2003; 9 (Suppl.3): S1-S9. 5. Berenguer M. The 3rd international congress on immunosuppression. San Diego, 2004. 6. Ishak K, Baptista A, Bianchi L, et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995; 22: 696-9. 7. Gomez Manero N, Herrero JI, Quiroga J, et al. Prognostic model for early acute rejection after liver transplantation. Liver Transpl 2001; 7: 246-54. 8. Rosen HR, Shackleton CR, Higa L. Use of OKT3 is associated with early and severe recurrence of hepatitis C after liver transplantation. Am J Gastroenterol 1997; 97: 1453. 9. Sheiner PA, Shwartz ME, Mor E. Severe or multiple rejection episodes are associated with early recurrence of hepatitis C after orthotopic liver transplantation. Hepatology 1995; 21: 30. 10. Ringe B, Braun F, Schiitz E. A novel management strategy of steroid free immunosuppression after liver transplantation: efficacy and safety of tacrolimus and mycophenolate mofetil. Transplantation 2001; 71: 508-15. 11. Rolles K, Davidson BR, Burrhoughs AK. A pilot study of immunosuppressive monotherapy in liver transplantation: tacrolimus versus microemulsified cyclosporin. Transplantation 1999; 68: 1195. 12. Tisone G, Angelico M, Palmieri GP, et al. A pilot study on the safety and effectiveness of immunosuppression without prednisone in liver transplantation. Transplantation 1999; 67:1308-13. 13. Evans HM, Mckiernan PJ, Beath SV, et al. Histology of liver allografts five years following pediatric liver transplantation. Hepatology 2000; 32: 227A. 14. Tisone G, Orlando G, Cardillo A. Complete weaning off immunosuppression in HCV liver transplant recipients is feasible and favourably impacts on the progression of disease recurrence. J Hepatology, in press. 216