ORL Lezione del 02/10/2002 h 15:30-17:30 prof. Gaini sbob. Santini Barbara IL NASO CAVITA NASALI L otorino tratta di due patologie fondamentali: quelle di orecchio, naso e gola e quelle dei nervi cranici. Siamo nel distretto cervico-facciale. ANATOMIA Il naso è costituito da strutture ossee e cartilaginee: osso nasale, cartilagine nasale laterale, alare maggiore, alare minore, cartilagine del setto. L angolo della base cranio, che nei primati è estremamente largo, nell uomo si restringe molto, determinando la protrusione dell arcata anteriore e della piramide nasale. Il naso è l organo che più di ogni altro viene a contatto con la visione dell uomo: una cicatrice sul naso è particolarmente evidente. In proiezione laterale vediamo: lamina perpendicolare dell etmoide (punto di passaggio alla parte anteriore dell encefalo); cartilagine del setto e vomere; turbinati superiore, medio e inferiore, con i recessi medio e superiore. Superiormente si trova il punto più stretto della cavità nasale, le pinne nasali, che si dilatano dopo uno sforzo fisico. Esistono numerose varianti anatomiche, che determinano anche una variazione della funzionalità del naso. VASCOLARIZZAZIONE Arteria palatina ascendente e sfenopalatina, rami della carotide esterna; arteria etmoidale superiore anteriore e superiore posteriore, rami della carotide interna. NB: sanguinamento nasale= epistassi. Due punti particolarmente delicati sanguinano facilmente: Locus Valsalvae e Locus di Vudruf (?), quest ultimo più difficile da controllare, tanto da dover ricorrere al tamponamento posteriore. FISIOLOGIA Il naso serve per UMIDIFICARE, PURIFICARE, RISCALDARE l aria. Svolge inoltre una funzione olfattiva e di cavità di risonanza. Noi respiriamo 3 ore con una narice, 3 ore con l altra. Nelle tre ore in cui una narice non è impegnata nella respirazione, attiva meccanismi locali di difesa dalla sovrapposizione batterica. L aria affluisce determinando vortici, in particolare nel meato medio (tra turbinato inferiore e medio), e segue il percorso più breve durante la fase inspiratoria. Durante la fase espiratoria si porta più superiormente, dove si trova l area olfattoria. Questo movimento scalda l aria. Qualsiasi impedimento meccanico determina una stenosi respiratoria (ipertrofia adenoidea, ipertrofia dei turbinati, deviazione del setto...). 1
ESAME OBIETTIVO Si esegue con il rinoscopio di Killian (speculo nasale), che permette di dilatare le ali nasali e di vedere: setto nasale, turbinato medio e inferiore e pavimento nasale. Si può usare anche un otoscopio, che però permette una visione mono oculare. PIRAMIDE NASALE Le patologie più diffuse sono quelle malformative (interne ed esterne) e posttraumatiche. Le fratture possono essere longitudinali, con infossamento e sottoperiosistee (?). In quest ultimo caso si crea un ematoma sotto il periostio, che si organizza e crea un danno estetico molto grave. Tra le malformazioni congenite troviamo la FISTOLA DERMOIDE, l ENCEFALOCELE, la LABIOPALATOSCHISI, l ATRESIA COANALE PROFONDA. Inoltre: il RINOFIMA = degenerazione di tipo grasso del naso, che può degenerare in basalioma, quando entrano in gioco i raggi UV. Il naso, come l orecchio e le estremità di piedi e mani, ha una vascolarizzazione di tipo terminale; è quindi soggetto ai geloni. Questo comporta che qualsiasi ferita di queste parti debba essere immediatamente suturata, perché va facilmente in necrosi. Altra malformazione, di tipo vascolare: naso a Cirano. Sono note fratture della piramide nasale anche durante la rotazione del bimbo nel canale del parto. NB: le fratture con dislocazione del naso vanno trattate chirurgicamente in tempi brevi (3/4 giorni), perché il naso si salda spontaneamente in 7 giorni. Le fratture possono essere: ossee cartilaginee osteocartilaginee estese al massiccio FOSSE NASALI Patologie più comuni. 1. EPISTASSI 2. PERFORAZIONE DEL SETTO 3. DEVIAZIONE DEL SETTO 4. LUSSAZIONE DEL SETTO E DELLA CARTILAGINE NASALE 5. FRATTURA DELLE FOSSE NASALI Epistassi: primaria o secondaria spontanea o provocata anteriore o posteriore da cause generali o locali Cause locali: senza lesione mucosa: q ectasia venosa 2
con lesione mucosa: q da grattamento q perforazione del setto q polipo sanguinante del setto q teleangiectasie (di Rendu-Osler) q neoformazioni NB: ogni sanguinamento monolaterale con secrezione mucosa e mucopurulenta va indagato. Qualsiasi evento monolaterale nel distretto cervicofacciale deve mettere sul chi-va-là. (Es.: secrezione nasale mucopurulenta monolaterale in un bimbo di 2 anniæsi tratta di un corpo estraneo.) Cause generali: malattie cardiovascolari: q ipertensione q aterosclerosi q cardiopatie emofilia (ereditaria) emopatie maligne (patologiche) insufficienza epatica tossinfezioni Cause di epistassi: comuni: q infezioni q traumi q dita nel naso q corpi estranei q rinite allergica q esantemi infantili (mucositi) rare: q anomalie piastriniche q difetti della coagulazione q fibroangioma q polipi q ipertensione q traumi iatrogeni ITER: In caso di epistassi la posizione giusta da far assumere al pz è quella di Trotter: capo reclinato con pressione con le dita sulla punta del naso. Si valutano: PA, Fc, ematocrito. Se l epistassi è in atto si esegue una rinoscopia. Se si evidenzia il punto emorragico si può praticare la causticazione chimica. Se l epistassi continua si posizionano i tamponi nasali: tamponamento anteriore e posteriore con stamponamento in terza giornata. Se l epistassi persiste: embolizzazione galvanocaustica. 3
Deviazione del setto verso dx verso sx a S italica rovesciata a Z Determina una netta differenza tra i due lati. Può chiudere l infundibolo del mascellare, che serve per alleggerire le cavità nasali, dando origine ad una SINUSITE, per sovrapposizione batterica non rimossa dalla normale funzionalità nasale. Si creano cioè le condizioni ideali per la crescita di germi, prima aerobi, poi anaerobi. Per RADDRIZZARE IL NASO si pratica uno scollamento della sottomucosa; si raddrizza il setto, dopo averlo scollato dal suo periostio, poi si tampona con delle garze per mantenerlo in asse. In caso di ematoma tra cartilagine e pericondrio: si ha compressione con EMATOMA TRAUMATICO DEL SETTO. Se si infetta si ha la distruzione della cartilagine (lussazione), caso tipico della sifilide. CORPO ESTRANEO NASALE Sintomi: q secrezione q ostruzione q infezione (vestibolite) q epistassi Sedi: q vestibolo q meato inf. e medio Natura: q organica q inorganica ITER: Pz. seduto, immobilizzato. Rimozione con appositi strumenti; illuminazione corretta; non tentativi ripetuti. Rischi: q inalazione q incuneamento q emorragia con formazione del RINOLITO (fibrosi reattiva) FLOGOSI Molto comuni perché il naso è un filtro. Acute: raffreddore (rinite influenzale) rinite batterica, esantematica piodermite erisipela vestibolite nasale ascesso del setto foruncolite (complicanza: vestibolite del seno cavernoso) 4
Croniche: rinite vasomotoria (caseosa-atrofica-secca) corpi estranei rinoliti fattori predisponenti: rinite ambientale allergie fibrosi cistica farmaci (vasocostrittori) alterazioni endocrine stati emozionali Altra classificazione delle flogosi nasali: RINITI=caratterizzate da reversibilità clinica e anatomopatologica. acute: epidermica (catarrale-purulenta) batterica (erisipela-difterite) allergica croniche. RINOPATIE=caratterizzate da irreversibilità clinica e anatomopatologica. Granulomatose (lebbra-tbc-sarcoidosi-rinoscleroma) Atrofiche Ipertrofiche Rinite allergica: Diagnosi: q anamnesi q prove allergologiche q formula leucocitaria (eosinofilia) Forme: q stagionale (70%) q perenne (20%) q sporadica (5%) Può essere associata ad allergia congiuntivale e tracheobronchiale. Sintomi: q ostruzione, difficoltà a respirare q dolore riferito a testa e collo (interessamento del trigemino) q secrezione OLFATTO La zona olfattoria si trova nella volta della cavità nasale, in corrispondenza della lamina cribrosa dell etmoide. La mucosa olfattiva presenta due tipi di cellule: cellule olfattive di Bowmann e cellule di sostegno. Il NERVO OLFATTORIO è l unico nervo che pesca direttamente dall esterno. Data la sua brevità, alcuni ritengono che sia una protrusione encefalica. La causa più frequente di ANOSMIA (scomparsa totale dell olfatto) è il contraccolpo da tamponamento a livello della lamina cribra, che causa lo strappamento dei filuzzi olfattivi. 5
Patologie: q PAROSMIA=allucinazione olfattoria q IPEROSMIA Intrinseca=gravidanza-pato tiroidea-pato SN Estrinseca=depressione barometrica q IPOSMIA q ANOSMIA q CACOSMIA=sensazione di cattivo odore da: sinusite pato odontostomatologica tonsillite cronica caseosa Il prof. Gaini consiglia come libro di testo il Manuale di otorinolaringoiatria di G.Rossi, ed. Minerva medica. 6