QUADERNI DI MEDICINA DEL LAVORO ERGONOMIA E TERAPIA OCCUPAZIONALE

QUADERNI DI MEDICINA DEL LAVORO ERGONOMIA E TERAPIA OCCUPAZIONALE 2

Direttore Marcello IMBRIANI Università degli Studi di Pavia Comitato scientifico Pietro APOSTOLI Università degli Studi di Brescia Giacomo BAZZINI Istituto Scientifico di Riabilitazione Fondazione Salvatore Maugeri Fabio BUZZI Università degli Studi di Pavia Carlo Francesco CALTAGIRONE Università degli Studi di Roma Tor Vergata Enrico PAGGI Istituto Scientifico di Riabilitazione Fondazione Salvatore Maugeri Gabriele PELISSERO Università degli Studi di Pavia Alfredo RAGLIO Università degli Studi di Pavia

QUADERNI DI MEDICINA DEL LAVORO ERGONOMIA E TERAPIA OCCUPAZIONALE I Quaderni di Medicina del Lavoro, Ergonomia e Terapia occupazionale vogliono portare un contributo, non solo per gli specialisti del settore o di altre discipline, ma anche per il medico di base, affinché si possa prestare costantemente attenzione alle possibili inferenze del lavoro sulla salute dell individuo. In questo modo si potrà agire su un livello di prevenzione primaria attraverso mezzi tecnici sui fattori di rischio e sull organizzazione sociale produttiva attraverso apposite norme che devono rendere compatibili tra loro produzione e tutela della salute. La complessità dei rapporti tra salute e lavoro ha reso necessario lo sviluppo di competenze che hanno acquistato dignità di specializzazioni afferenti all area della Medicina del Lavoro (Igiene Industriale, Psicologia del Lavoro, Epidemiologia). All interno della collana particolare rilievo sarà dato ad argomenti di Ergonomia, disciplina intesa come metodologia di analisi e progettazione, che consente di costruire, gestire e migliorare situazioni ed esperienze che influiscono sulla percezione delle persone riguardo la soddisfazione complessiva dei loro bisogni e desideri. Saranno trattati inoltre, argomenti di Terapia occupazionale, una disciplina riabilitativa che si occupa dell apprendimento e del riapprendimento, in condizioni patologiche, delle attività della vita quotidiana e che si prefigge come obiettivo principale il massimo recupero dell autonomia e dell indipendenza, finalizzato al massimo grado di integrazione familiare, sociale e lavorativa del soggetto disabile. Ulteriori interessi della collana saranno i temi legati agli aspetti medico legali, all igiene ambientale e all economia sanitaria; l importanza di quest ultima nel campo della Medicina del Lavoro è sempre più evidente.

Pietro Sartorelli Valentina Paolucci Interstiziopatie polmonari di origine occupazionale Prefazione di Emilio Sartorelli

Si ringraziano il Prof. Luca Volterrani e la Prof.ssa Maria Antonietta Mazzei della Sezione di Scienze Radiologiche dell Università di Siena per l aiuto fornito nella redazione del capitolo sulla diagnostica radiologica e per le immagini gentilmente fornite. Si ringrazia la casa editrice Taylor and Francis per il permesso di riprodurre nel Capitolo III il contenuto del Journal of Toxicology and Environmental Health Part B, Critical Reviews. L articolo originale in lingua inglese è disponibile gratuitamente nel sito www.tandfonline.com/toc/uteh20/current. Copyright MMXIII ARACNE editrice S.r.l. www.aracneeditrice.it info@aracneeditrice.it via Raffaele Garofalo, 133/A B 00173 Roma (06) 93781065 ISBN 978-88-548-6748-2 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell Editore. I edizione: dicembre 2013

Indice 9 Acronimi utilizzati nel testo 11 Prefazione 13 Capitolo I Introduzione 27 Capitolo II Interstiziopatie polmonari di origine occupazionale 55 Capitolo III Patogenesi delle malattie polmonari da asbesto 137 Capitolo IV Asbestosi 151 Capitolo V Diagnostica per immagini 7

Acronimi utilizzati nel testo AB = asbestos bodies corpuscoli dell asbesto AG 1 = asbestosis grade 1 asbestosi di grado 1 ATS = American Thoracic Society BAL = bronchoalveolar lavage lavaggio bronco alveolare BALF = bronchoalveolar lavage fluid liquido di lavaggio bronco alveolare BeLPT = blood beryllium lymphocyte proliferation test misura in vitro della risposta immunitaria antigene specifica cellulo mediata al berillio CAP = College of American Pathologists CBD = chronic beryllium disease berilliosi COPD = chronic obstructive pulmonary disease broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) DPT = diffuse pleural thickening fibrosi pleurica diffusa ERS = European Respiratory Society HMD = hard metal disease fibrosi polmonare da metalli duri HRCT = high resolution computed tomography TC effettuata con tecnica ad alta risoluzione IARC = International Agency for Research on Cancer Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro ICOERD = International Classification of High resolution CT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases IIPs = idiopathic interstitial pneumonias interstiziopatie polmonari idiopatiche 9

10 Acronimi utilizzati nel testo ILO = International Labour Office MP = mesotelioma pleurico NIOSH = National Institute for Occupational Safety and Health OILDs = occupational interstitial lung diseases interstiziopatie polmonari di origine occupazionale PPS = Pulmonary Pathology Society RB ILD = respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease SEM = microscopia elettronica a scansione SMRO = solubile mesothelin related peptides peptidi della famiglia della mesotelina TC = tomografia computerizzata TEM = microscopia elettronica a trasmissione WHO = World Health Organization Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

Prefazione Il volume rappresenta una notevole trattativa di sintesi dell enorme letteratura prodotta soprattutto negli ultimi anni sui temi inerenti alla patologia e clinica delle malattie polmonari da polveri. Ampio spazio viene dato ai problemi relativi alle patologie da asbesto considerate come emergenti e proiettate purtroppo in un futuro ancora indefinito dal punto di vista epidemiologico sia per quanto riguarda le patologie lavorative sia per il rischio ambientale. Il rischio da asbesto è particolarmente grave anche perché il periodo di latenza tra l inizio dell esposizione e la comparsa degli effetti patologici è in genere molto lungo (decenni). Le altre forme di malattie polmonari da polveri sono oggi oggetto di minore attrazione per la ridotta pericolosità relativa alla diminuzione dell esposizione negli ambienti lavorativi del mondo occidentale, mentre vengono purtroppo trascurate le situazioni spesso molto gravi presenti nei paesi emergenti, soprattutto per quanto riguarda il permanente rischio di silicosi. Pochissimo interesse è riservato alla reale incidenza della patologia polmonare da polveri miste a basso o nullo contenuto di silice libera cristallina. Ciò porta alla cattiva interpretazione di quadri radiologici anche per la difficile interpretazione delle immagini TC. Inoltre bisogna sottolineare la quasi assoluta mancanza di riscontri anatomopatologici sia umani che sperimentali. A tale proposito si vuole ricordare la complessa sperimentazione condotta in passato su animali da laboratorio dall allora Istituto di Medicina del Lavoro di Siena sulla possibile esistenza di una patologia polmonare da polveri calcaree e da altre polveri povere di silice, sperimentazione che ha dimostrato la sostanziale assenza di rischio da inalazione di tali polveri. Bisogna aggiungere che le varie classificazioni delle cosiddette interstiziopatie sembrano creare più confusione che chiarezza sotto il profilo diagnostico. Il volume di Pietro Sartorelli e Valentina Paolucci merita di essere considerato una preziosa fonte d informazione sulla 11

12 Prefazione patogenesi delle malattie da asbesto che ha conquistato la scena in evoluzione del rischio attuale d inalazione di polveri anche negli ambienti extralavorativi. Ve ne raccomando pertanto un attenta lettura associata ad un attenzione critica dei quadri radiologici e clinici spesso non ancora correttamente interpretati sotto il profilo medico legale. Prof. Emilio SARTORELLI Professore emerito di Medicina del Lavoro Università degli Studi di Siena

Capitolo I Introduzione.. Cenni di anatomia ed istologia del polmone I polmoni sono organi a base diaframmatica semilunare e apice contrapposto e sono delimitati da una faccia costo vertebrale laterale e una faccia mediastinica mediale. I polmoni sono avvolti separatamente da una membrana sierosa composta da un foglietto parietale ed uno viscerale, denominata pleura. La superficie del polmone è percorsa da scissure che si approfondano fino all ilo dividendolo in lobi, tre a destra e due a sinistra. Ogni lobo è dotato di propria ventilazione e vascolarizzazione che ne consente una ulteriore suddivisione in segmenti o zone. Ogni polmone è dotato di segmenti, ciascuno fornito da un arteria, un bronco e una rete venosa (figura. ). In figura. è possibile vedere la distribuzione dei bronchi zonali nei lobi polmonari destro e sinistro (Balboni ). Figura.. Proiezione anteriore e posteriore dei lobi polmonari.

14 Interstiziopatie polmonari di origine occupazionale Figura 1.2. Distribuzione dei bronchi zonali nei lobi polmonari destro e sinistro. I numeri corrispondono alla ripartizione dei lobi elencata nella figura 1.1, secondo la nomenclatura indicata nella tavola che segue. Tavola A

. Introduzione Le zone sono suddivisibili in lobuli. Ogni lobulo è formato da unità elementari, gli acini polmonari. L albero bronchiale seguendo questa ripartizione dicotomica si suddivide in bronchi di primo ordine rami del bronco principale destro o sinistro detti anche lobari, bronchi di secondo ordine derivati dalla ramificazione dei bronchi di primo ordine o direttamente del bronco principale detti anche zonali o segmentali e bronchi di terzo ordine lobulari o subsegmentali che si approfondano nel connettivo interlobulare. Le ulteriori ramificazioni di quarto e quinto ordine definite bronchioli terminali provvedono alla ventilazione dell acino e costituiscono con i bronchi lobulari il parenchima polmonare. In ogni acino il bronchiolo terminale dà origine a due bronchioli respiratori che lungo il loro decorso presentano estroflessioni dette alveoli. Gli alveoli aumentano numericamente procedendo verso la parte distale fino a che il bronchiolo respiratorio si divide in rami terminali, i dotti alveolari (da a ) la cui parete è costituita da una successione di alveoli. Questi terminano in sacche alveolari a fondo cieco detti sacchi alveolari (figura. ). Figura.. L albero bronchiale.

16 Interstiziopatie polmonari di origine occupazionale Per quanto concerne la vascolarizzazione, è suddivisibile in una componente polmonare, funzionale, ed una bronchiale, trofica. I due rami destro e sinistro dell arteria polmonare, si accollano ai rami bronchiali e ne seguono le suddivisioni, fino ad una rete capillare perialveolare. Da qui si dipartono le venule che con percorso inverso, decorrendo sulla superficie bronchiale opposta, confluiscono nelle vene polmonari afferenti nell atrio sinistro. Le arterie bronchiali, originate dall aorta toracica, si dividono in tre rami, uno per il polmone destro e due per il sinistro. Anche in questo caso le ramificazioni seguono l albero bronchiale ma in numero di due per ciascun bronco, un ramo per la mucosa ed uno per la tonaca muscolare. Il sangue refluo viene confluito nel sistema delle vene azigos ed emiazigos. Il sistema linfatico è suddivisibile in circuito superficiale e profondo, entrambi afferenti ai linfonodi dell ilo e del peduncolo. Anche l innervazione, derivante dai plessi polmonari del vago e dell ortosimpatico toracolombare, segue il decorso dei bronchi (Balboni 2000). Dal punto di vista istologico i bronchi principali si compongono dall esterno all interno di una tonaca fibrosa connettivale nella quale distinguiamo una componente cartilaginea, incompleta ed arricchita di elementi muscolari e rare ghiandole siero mucose, una tonaca sottomucosa ed una tonaca mucosa. La sottomucosa è formata da connettivo lasso e cellule muscolari lisce che progressivamente, seguendo la dicotomia bronchiale, andranno a scomparire. La mucosa si compone di un lamina propria ricca di fibre elastiche ed un epitelio di rivestimento pseudo stratificato cilindrico ciliato che poggia su una membrana basale. In esso troviamo un ampia varietà di cellule: cilindriche pseudo stratificate ciliate, caliciformi mucipare, neuroendocrine o di Kulchitsky e secretive. Man mano che si riduce il calibro dei bronchi l epitelio perde la pseudo stratificazione e le cellule caliciformi trasformandosi in cilindrico semplice, la lamina propria diviene sottile e ricca di fibrocellule muscolari, le ghiandole siero mucose tendono a scomparire così come la componente cartilaginea. La sottomucosa si unisce all avventizia e di qui al parenchima polmonare. I bronchioli respiratori presentano un epitelio ciliato semplice con cellule cuboidali ed un numero esiguo di cellule non ciliate, le cellule di Clara. Queste nella porzione distale dei bronchioli respiratori diventano preponderanti poiché hanno il compito di secernere alcune componenti del surfactante, differenziarsi in cellule specializzate e detossificare l aria inspirata attraverso specifici processi enzimatici. I dotti alveolari sono sostenuti

I. Introduzione 17 anatomicamente da piccoli aggregati di muscolatura liscia associati a collagene e fibre elastiche costituenti il parenchima polmonare. Gli alveoli sono riuniti in sacchi e delimitati da una parete, il setto alveolare. Questo si compone di cellule epiteliali piatte, una rete capillare ed una trama di supporto di fibre elastiche e reticolari. I setti comunicano tra loro tramite i pori alveolari che fungono da valvole equilibratrici di pressione in caso di occlusione di un bronchiolo. L epitelio alveolare si compone degli pneumociti di tipo I secernenti surfactante e pneumociti di tipo II con funzione riparatrice (Young 2000). 1.2. Classificazione anatomopatologica e diagnostica differenziale delle fibrosi polmonari L American Thoracic Society European Respiratory Society Classification of Idiopathic Pneumonias (ATS ERS IIPs) pubblicato nel 2002 definisce il pattern morfologico su cui si basa la diagnosi differenziale delle fibrosi polmonari. Le IIPs includono sette entità: fibrosi polmonare idiopatica o usual interstitial pneumonia (UIP), nonspecific interstitial pneumonia (NSIP), cryptogenic organizing pneumonia (COP), respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease (RB ILD), desquamative interstitial pneumonia (DIP), lymphoid interstitial pneumonia (LIP) e acute interstitial pneumonia (AIP). Il corretto inquadramento diagnostico delle IIPs è imprescindibile da un attenta valutazione clinica, radiologica ed anatomopatologica. In tabella 1.1 sono riportate schematicamente le principali caratteristiche cliniche delle patologie sopraelencate in accordo con i criteri proposti dall ATS ERS (Mueller Mang 2007). Tabella 1.1. Presentazione clinica dei pazienti con IIPs in accordo con la classificazione ATS ERS (Mueller Mang 2007 modificato). Tipo di Iips Età media inizio Genere prevalente Sintomi Principali Tipo di Insorgenza Associazione Fumo Prognosi sopravvivenza media dalla diagnosi Risposta a corticosteroidi Uip 50 Maschile Dispnea tosse Graduale Possibile Infausta (2,5/3 Anni) Scarsa Continua alla pagina successiva

18 Interstiziopatie polmonari di origine occupazionale Continua dalla pagina precedente Nsip 40 50 Uguale Dispnea Tosse Astenia Graduale, Subacuta Nessuna Variabile Buona Cop 55 Uguale Dispnea Tosse Febbre Subacuta Prevalente in non fumatori Buona Ottima Rb Ild 30 40 Maschile Dispnea, Tosse Graduale Necessaria alla Diagnosi Buona dopo cessazione del fumo Buona Dip 30 40 Maschile Dispnea, Tosse Insidiosa In molti casi Di solito buona dopo cessazione del fumo Buona Lip 40 50 Femminile Dispnea, Tosse Lenta Nessuna Variabile Variabile Aip 50 Uguale Dispnea Acuta Nessuna Mortalità 50% Non Provata Sebbene la classificazione delle IIPs si basi sui criteri anatomopatologici, ciascun pattern istologico correla con specifiche caratteristiche TC (tabella 1.2). Tabella 1.2. Caratteristiche istopatologiche e TC nelle IIPs (da Mueller Mang 2007 modificato). Pattern Morfologico Caratteristiche Istopatologiche Distribuzione Tc Caratteristiche All hrct Uip Foci fibroblastici, distorsione dell architettura, lesioni eterogenee Gradiente apicale, subpleurico Macrocisti, honeycombing, opacità reticolari, bronchiectasie da trazione Nsip Lesioni omogenee, cellularità da flogosi cronica, fibrosi interstiziale densa o lassa Gradiente non ovvio, simmetrico Opacità a vetro smerigliato, irregolari, lineari o reticolari, micronoduli, cisti, honeycombing Cop Distribuzione a macchia delle aree di fibrosi intraluminale negli spazi aerei distali, conservazione dell architettura Distribuzione a macchia, periferica o peribronchiolare, prevalentemente basale, talvolta fino all area sub pleurica, tendenza a migrare Aree di consolidamento, modesta dilatazione bronchiale, opacità a vetro smerigliato, rari i grandi noduli Continua alla pagina successiva

I. Introduzione 19 Continua dalla pagina precedente Rb Ild Accumulo bronchiolo centrico di macrofagi alveolari con pigmento bruno, modesta fibrosi bronchiolare Diffusa o lobi superiori Noduli centro lobulari, opacità a vetro smerigliato sparse, ispessimenti delle pareti bronchiali Dip Accumulo diffuso di macrofagi negli spazi aerei distali, moderata fibrosi interstiziale e flogosi cronica Gradiente apico basale, predominanza periferica Opacità a vetro smerigliato, irregolari, lineari o reticolari, talvolta cisti Lip Diffusa infiltrazione di cellule linfoidi nei setti alveolari e frequente iperplasia linfoide Basale o diffusa Opacità a vetro smerigliato, cisti perivascolari, ispessimenti dei setti, noduli centrolobulari Aip Diffuso danno alveolare, fase essudativa iniziale, poi fase organizzativa Prevalente ai lobi inferiori, simmetrica, bilaterale Fase essudativa con opacità a vetro smerigliato, fase organizzativa con distorsione architettura Il documento di consenso dell ATS ERS ha infine definito in dieci punti le conoscenze necessarie all approccio diagnostico alle IIPs (tabella 1.3). Tabella 1.3. Dieci conoscenze chiave nell approccio diagnostico delle IIPs (da Mueller Mang 2007 modificato). Le IIPs sono rare, ma sono considerate il prototipo delle più comuni interstiziopatie polmonari secondarie per cui i radiologi dovrebbero avere molta familiarità con le manifestazioni cliniche e morfologiche delle stesse. La classificazione delle IIPs è istologica ma correla bene con le caratteristiche radiologiche Una corretta diagnosi implica che vi sia una buona comunicazione tra il clinico, il radiologo e l anatomopatologo. Giungere alla diagnosi di IIPs comporta l attuazione di un processo dinamico e di un continuo interscambio all interno del team di esperti. L HRCT è virtualmente indicata in tutti i paziente con un sospetto di IIPs. Per arrivare ad una corretta diagnosi è necessario utilizzare una corretta tecnica per l HRCT. Il radiologo ha un ruolo chiave nell identificare i pazienti con UIP e differenziarli dagli altri perché la UIP ha una prognosi sfavorevole. In tutti i pazienti con un sospetto di IIPs che non presentino le caratteristiche cliniche e radiologiche di una UIP può essere effettuata a scopo diagnostico una biopsia polmonare. La biopsia polmonare dovrebbe essere effettuata su più lobi e l HRCT potrebbe essere utile ad individuare i siti anatomici più adeguati per le biopsie. La NSIP è un entità diagnostica non definita per cui il termine NSIP dovrebbe essere considerato come provvisorio fino ad una più corretta caratterizzazione della patologia.

20 Interstiziopatie polmonari di origine occupazionale Le Linee guida ATS/ERS sulla diagnosi ed il management della fibrosi polmonare idiopatica del 2011 (Ganesh e coll. 2011) hanno ulteriormente approfondito alcuni aspetti relativi alla UIP, modello delle IIPs. In particolare rispetto alle linee guida precedenti è stato semplificato il percorso diagnostico e sono state rivalutate le strategie terapeutiche ad oggi note in funzione di un grading basato sulle stime di efficacia. La diagnosi di UIP richiede: l esclusione di tutte le forme di interstiziopatia polmonare secondaria (professionale, da connettivopatie, da farmaci, ecc.) la presenza di un pattern HRCT suggestivo per UIP in assenza di biopsia polmonare (confermando il ruolo chiave della HRCT nella diagnosi di UIP) la conferma bioptica della diagnosi radiologica di UIP nei soggetti sottoposti a biopsia polmonare. I criteri maggiori e minori presenti nelle linee guida ATS/ERS IIPs pubblicate nel 2002 sono stati eliminati. Resta invece confermato il ruolo indiscusso dell interdisciplinarietà nell approccio diagnostico alla UIP. Dal punto di vista prognostico la UIP resta una patologia a prognosi infausta e ad andamento imprevedibile in quanto alcuni pazienti presentano un peggioramento graduale della funzione respiratoria mentre altri hanno un declino rapido o al contrario rimangono stabili per molto tempo ed in modo improvviso sviluppano episodi di insufficienza respiratoria acuta. La progressione di malattia si manifesta con un accentuazione dei sintomi respiratori cui corrisponde un importante decremento funzionale ed una progressione radiologica della fibrosi documentabile con HRCT, fino alla morte. I pazienti affetti da UIP possono presentare inoltre diverse comorbidità tra cui ipertensione polmonare, reflusso gastroesofageo, obesità, enfisema e sindrome delle apnee del sonno di tipo ostruttivo. L impatto di queste condizioni sulla prognosi della UIP non è chiaro. Dal punto di vista farmacologico non vi è evidenza di una terapia risolutiva, per cui è stato formulato un grading ovvero un giudizio circa la misura in cui possiamo essere sicuri che le stime di efficacia siano corrette. Il giudizio si basa sulla valutazione del tipo di disegno dello studio (studi randomizzati contro studi osservazionali), il rischio di bias, la coerenza dei risultati e la precisione della stima complessiva tra gli studi. Il grade finale è suddiviso in alto, moderato, basso o molto basso considerando il grado di proba-

I. Introduzione 21 bilità (in ordine crescente) che ulteriori studi possano variare le stime di efficacia. Per i corticosteriodi in monoterapia, la Colchicina e la Ciclosporina il grade è molto basso, basso per i corticosteroidi in associazione con immunomodulatori, moderato per Bosentan ed Etanercept ed alto per l Interferon γ 1 b. Nei casi di esacerbazione di malattia, eccetto che per alcuni soggetti, dovrebbero essere somministrati i corticosteroidi (grade basso). In una minoranza di pazienti potrebbero essere usate le seguenti terapie (tra parentesi il grade): anticoagulanti (molto basso), associazione Azatioprina, Acetilcisteina e Prednisone (basso), Acetilcisteina in monoterapia (basso), Pirfenidone (basso). In pazienti con UIP ed ipossiemia a riposo clinicamente significativa le raccomandazioni per la terapia a lungo termine di ossigeno e per il trapianto polmonare sono forti (grade molto basso). È ragionevole (grade basso) che la ventilazione meccanica non debba essere usata nella maggioranza dei pazienti con UIP, ma possa essere scelta in una minoranza, al contrario della riabilitazione polmonare. Tra le comorbidità si sottolinea che l ipertensione polmonare non dovrebbe essere trattata nella maggior parte dei soggetti con UIP (grade molto basso), al contrario il reflusso gastroesofageo dovrebbe essere sempre trattato anche se asintomatico. 1.3. L utilità clinica dell analisi citologica del liquido di lavaggio bronco alveolare (BAL) nelle interstiziopatie polmonari (ILD) Il ruolo clinico dell analisi citologica del liquido di lavaggio bronco alveolare nelle ILD è stato a lungo dibattuto. Di recente l ATS ha analizzato la letteratura internazionale e promosso delle raccomandazioni riguardo l utilizzo tale indagine nelle suddette patologie (Keith e coll. 2012). In particolare nel documento sono state definite le procedure tecniche per la realizzazione dell esame e la processazione del BAL; quindi sono stati definiti i pattern cellulari per singole interstiziopatie e sono stati posti in relazione anche con i corrispettivi quadri TC. Nelle tabelle 1.4 e 1.5 sono riportati i patterns cellulari su BAL di soggetti

22 Interstiziopatie polmonari di origine occupazionale adulti sani non-fumatori e di soggetti patologici. La tabella 1.6 riporta il confronto tra i patterns cellulari su BAL nelle principali ILD. Tabella 1.4. Patterns cellulari nel liquido di lavaggio broncoalveolare (BAL) di soggetti adulti sani non fumatori e di soggetti con patologie associate ad un incremento specifico della cellularità (da Meyer e coll. 2012 modificato). Soggetti sani non fumatori Conta cellulare nel BAL (soggetti sani) Soggetti affetti da interstiziopatia polmonare Conta cellulare nel BAL (soggetti patologici) patologie associate ad un incremento specifico della cellularità nel BAL Macroagi alveolari 85% Linfociti (CD4+/CD8+=0,9 2,5) 10 15% Sarcoidosi NSIP COP Polmonite da ipersensibilità Patologie vascolari del collagene Polmoniti da radiazioni 15% Neutrofili 3% Patologie vascolari del collagene UIP Polmonite da aspirazione Infezioni batteriche o fungine Bronchite Asbestosi Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) Danno alveolare diffuso Eosinofili 1% Polmonite eosinofila Asma Sindrome di Churg Strauss Aspergillosi Infezioni elmintiche,fungine o batteriche Linfoma di Hodgkin 3% 1% Cellule epiteliali squamose*/cellule epiteliali colonnari ciliate** 5% *La presenza di cellule epiteliali squamose indica contaminazione del campione con secrezione delle alte vie aeree ** La presenza di cellule epiteliali in quota superiore al 5% indica una scarsa qualità del campione (in tal caso il risultato del pattern cellulare su BAL dovrebbe essere interpretato con cautela)