Appropriatezza terapeutica nel management ambulatoriale del paziente BPCO Simulazioni cliniche interattive
Caso clinico 1
Caso clinico 1 - step 1 Saverio, 45 anni, si presenta dal proprio medico per una influenza trascurata continua a lamentare tosse e un po di raffreddore. Saverio fuma e, reinterrogato in merito dal medico, riferisce che sì sicuramente il problema della tosse e del catarro è presente per più mesi all anno, ormai da qualche anno; però non mi manca il fiato.
Caso clinico 1 - step 1 Il medico richiede spirometria FEV1: 83%; FEV1/VC: 87% valore assoluto, CV: 98% del teorico; Volume Residuo: 102% del teorico la Rx torace (richiesta di routine prima della spirometria) segnala note di enfisema.
Domanda 1 - Sulla base di questi dati, qual è l orientamento diagnostico? 1) Bronchite cronica semplice (stadio 0 L.G. GOLD) 2) BPCO lieve (stadio I L.G. GOLD) 3) Iniziale enfisema polmonare
Caso clinico 1 - step 2 Saverio ha dunque una bronchite cronica semplice (stadio 0 L.G. GOLD).
Domanda 2 Scegliete tra le seguenti la strategia terapeutica che ritenete opportuna per Saverio in prima istanza: 1) Nessun trattamento continuativo, ma terapia antibiotica in caso di episodi acuti 2) Salbutamolo o oxitropio al bisogno 3) Broncodilatatori long-acting regolari 3) Tiotropio 1 inalazione/die 4) Corticosteroidi inalatori bassa dose in modo continuativo 5) Associazione steroidi beta2 long-acting inalatori a basso dosaggio (es. salmeterolo-fluticasone 50/100 x 1 bid o budesonide-formoterolo 160/4,5 x 1 bid) 6) Terapia sostitutiva della nicotina se Saverio manifestasse disponibilità a smettere di fumare 7) Programmazione di vaccinazione antinfluenzale annuale e counselling anti-fumo
Cosa ci insegna questo caso Come individuare uno stadio 0 GOLD (bronchite cronica semplice, senza ostruzione) e quindi definirne il trattamento Sintomi cronici: tosse escreato Spirometria normale
Caso clinico 2
Caso clinico 2 Giovanni, 56 anni, è stato di recente dimesso da un reparto cardiologico dopo angioplastica coronarica (accesso diretto in occasione di un episodio di dolore anginoso persistente dopo sforzo). Fumatore fin da giovane, non tocca sigarette da un mese ed è fermamente intenzionato a non fumare più.
Caso clinico 2 Lamentando occasionale dispnea allo sforzo e pur essendo il quadro cardiocircolatorio ben compensato ai vari controlli del follow-up cardiologico, si reca dal medico curante il quale richiede una spirometria che evidenzia FEV1/VC: 66 % valore assoluto; FEV1 81 % del teorico. La Rx torace eseguita nel corso del ricovero non era significativa per problemi polmonari. Il curante fa diagnosi di BPCO di grado lieve (stadio 1 GOLD) Nella pratica come vi comportereste in prima istanza?
Domanda 1 - Quale delle seguenti decisioni prendereste per Giovanni? 1) Corticosteroidi inalatori a lungo termine 2) Anticolinergici o beta 2-agonisti short acting al bisogno 3) Trattamento regolare con broncodilatatori beta 2 long-acting regolari 4) Trattamento regolare con tiotropio 5) Associazione corticosteroidi + beta2 long-acting a basso dosaggio 6) Associazione corticosteroidi + beta2 long-acting ad alto dosaggio 7) Consulenza pneumologica per riabilitazione respiratoria 8) Nessun trattamento continuativo, ma controlli spirometrici periodici e terapia antibiotica e steroidea orale aggressiva in caso di episodi acuti
Cosa ci insegna questo caso Come individuare uno stadio 1 GOLD (BPCO lieve) e quindi definirne il trattamento VEMS/CVF 70% VEMS 80% Con o senza sintomi cronici Che si deve sfatare il timore dell uso dei broncodilatatori nel paziente cardiopatico
Caso clinico 3
Caso clinico 3 - step 1 Pinuccia ha 72 anni (ma non li dimostra); è una ex fumatrice. Uno specialista consultato due anni prima ha posto diagnosi di BPCO su base spirometrica. Pinuccia in realtà non ha mai assunto terapie in modo regolare, a parte qualche puff di salbutamolo ogni tanto. Si sottopone regolarmente, su indicazione del medico di famiglia, a vaccinazione antinfluenzale ogni autunno.
Caso clinico 3 - step 1 Adesso però l affanno è diventato progressivamente molto limitante, specie da quando ha trovato una nuova compagnia appassionata di gite ed escursioni. Consulta perciò il suo medico il quale si trova di fronte ad un reperto auscultatorio non particolarmente significativo. Non vi è storia recente di bronchiti e la tosse è sempre la solita. PAO 146/84, f.c. 82/min; sovrappeso (BMI 29)
Domanda 1 Cosa è opportuno decidere in prima istanza? 1) Visita specialistica 2) Prescrizione terapeutica sulla base della spirometria di 2 anni prima stante la tosse sempre la stessa 3) Nuovo controllo spirometrico con eventuale Rx torace 4) Controllo solo della Rx torace, poi terapia (spirometria già presente) 5) Terapia regolare con salbutamolo + vaccinazione antinfluenzale annuale
Caso clinico 3 - step 2 Il medico curante, pur di fronte ad una BPCO nota (difficile però valutarne la stabilità, visto che Pinuccia ha variato il suo stile di vita ed aumentato l attività fisica) e con necessità di trattamento, deve impostare una terapia appropriata praticamente ex novo e quindi decide di ristadiare la paziente.
Caso clinico 3 - step 2 La nuova spirometria evidenzia FEV1/VC 60 % in valore assoluto e FEV1 59% del teorico, con test di broncodilatazione che evidenzia un aumento del FEV1 di 135 ml. Dunque: BPCO stadio II GOLD, con sintomatologia dispnoica discretamente invalidante.
Domanda 2 Qual è la terapia più adatta a Pinuccia, oltre a salbutamolo assunto al bisogno? 1) Corticosteroidi inalatori a lungo termine 2) Trattamento regolare con broncodilatatori short-acting inalatori 3) Trattamento regolare con broncodilatatori long-acting (LAMA o LABA) 4) Associazione corticosteroidi + beta2 long-acting
Caso clinico 3 - step 3 Oltre alla terapia regolare con tiotropio e salbutamolo al bisogno, il medico consiglia consulenza pneumologica per impostare un piano di riabilitazione respiratoria.
Domanda 3 Concordate con questa decisione, visti l età ed il profilo clinico complessivo? 1) Si 2) No
Cosa ci insegna questo caso Come individuare uno stadio II GOLD (BPCO moderata) e quindi definirne il trattamento VEMS/CVF 70% VEMS 50% 80% Con o senza sintomi cronici Che la riabilitazione respiratoria è proponibile anche in pazienti anziani se motivati
Caso clinico 4
Caso clinico 4 - step 1 Romano, 68 anni, forte storia di fumo (33 packyears) anche se attualmente dice di limitarsi a 10 sigarette al giorno, è stato esposto ad amianto per circa nove anni in ambiente molto polveroso e con protezioni difficili da indossare. È in pensione da un anno, ma tutti gli anni fa un controllo Rx del torace per un nodulino descritto da tempo e definito invariato a tutti i controlli. Ha fatto qualche spirometria in Medicina del Lavoro e gli hanno sempre detto che andava bene considerando il suo stato di forte fumatore (non sono peraltro disponibili i referti).
Caso clinico 4 - step 1 Romano va dal medico curante per la prescrizione della solita Rx torace di controllo. Il medico decide di indagare più a fondo la condizione respiratoria: emerge tosse cronica produttiva da diversi anni, dispnea per sforzi moderati tranne quando tosse e catarro si accentuano, specie d inverno, condizione in cui la dispnea può verificarsi occasionalmente anche di notte (negli ultimi 3 anni ha fatto 2-3 bronchiti all anno).
Caso clinico 4 - step 1 Oltre alla Rx torace il medico decide dunque di richiedere anche la spirometria per valutare meglio la situazione. Emerge FEV1/VC: 59% in valore assoluto, FEV1 post-broncodilatatore 48% del teorico - variazione FEV1 pre-post salbutamolo 210 ml (+15%).
Domanda 1 Gli elementi soggettivi ed oggettivi sono sufficienti per impostare un trattamento? 1) No, è opportuna comunque una TAC torace 2) No, serve ancora una emogasanalisi 3) Si, è possibile iniziare un trattamento di fondo ed effettuare successive valutazioni clinico-funzionali (per esempio: EGA, spirometria completa, DLCO ) 4) Si, ma è meglio consultare anche uno specialista
Caso clinico 4 - step 2 Gli elementi consentono di fare diagnosi circostanziata con stratificazione di gravità (BPCO di stadio III GOLD, reversibilità funzionale, sintomi cronici e frequenti riacutizzazioni).
Domanda 2 Quali trattamenti di base sono da considerare, oltre al counselling antifumo (con eventuale terapia sostitutiva) ed alla vaccinazione antinfluenzale? 1) Riabilitazione respiratoria 2) Terapia di base regolare con corticosteroidi inalatori + LAMA o LABA 3) Broncodilatatori beta2-agonisti long-acting inalatori da soli 4) Steroidi inalatori ad alte dosi da soli
Cosa ci insegna questo caso Come individuare uno stadio III GOLD (BPCO grave) e quindi definirne il trattamento VEMS/CVF 70% VEMS 30% 50% Con o senza sintomi cronici Che una reversibilità funzionale non esclude una diagnosi di BPCO