Caso clinico Lo sfortunato caso del Sig. A.L. D R. S S A R O B E R TA M I C E L I I R C C S S. M A R T I N O I S T U. O. M A L AT T I E D E L L A P PA R ATO C A R D I O VA S C O L A R E
Chi è il Signor A.L.?
A.L. uomo 57 anni Fattori di rischio cardiovascolari: ipertensione arteriosa, fumatore, pregresso abuso di alcolici Anamnesi: - cirrosi epatica CHILD A da infezione HCV genotipo 1 - splenectomia e nefrectomia sinistra a seguito di politrauma - importante stato ansioso 2008: primo ricovero per insufficienza cardiaca diagnosi di cardiopatia dilatativa con severa compromissione della funzione sistolica del VS. Circolo coronarico indenne da lesioni aterosclerotiche RM non eseguibile per presenza di placche metalliche 2009: impianto di ICD bicamerale in prevenzione primaria
Novembre 2014 prima visita c/o Ambulatorio dello scompenso cardiaco Classe NYHA II, sintomatico per DPN e cardiopalmo FC 90 bpm; PA 120/60 mmhg; BMI 24,6 Esame obiettivo sostanzialmente negativo Ecocardiografia VS 69/55 mm; LVIDd 40 mm/m2 SIV 9 mm, PP 9 mm; ipocinesia globale con FE 25%; rigurgito mitralico di grado moderatoimportante; AS 49 mm; PAPs 52 mmhg, IT lieve
Novembre 2014 Impostata terapia con: Ramipril 5 mg; Carvedilolo 25 mg bid; Furosemide 50 mg; Pantoprazolo
Paziente fortemente sintomatico per cardiopalmo 1/2015 ECGD: prevalente RS alternato a ritmo da PM (stimolazione elettrica atriale seguita da normale depolarizzazione ventricolare, soprattutto di notte), interrotto da numerosissimi BEVs trimorfi spesso in bi/trigeminismo, plurime volte in coppia e in salve di 3-6 battiti. 2015 AMIODARONE 5/2015 ECGD: netta riduzione del carico di BEVs (4160 isolati vs. 15546 a gennaio us, 176 coppie vs. 3879, 526 cicli bigemini vs. 3738, 8 salve di TV di massimo 4 battiti vs. 200 di massimo 6 battiti). Funzione epatica strettamente monitorata. European Heart Journal (2015) 36, 2793 2867
2015 VISITE AMBULATORIALI DA MAGGIO 2015 Classe NYHA II, ridotto cardiopalmo Eseguiti: o 9/2015 Polisonnografia: apnee ostruttive del sonno di grado moderato, per cui è stata posta indicazione a ventiloterapia con CPAP, non tollerata o 10/2015 sostituzione generatore di ICD o 10/2015 ecocardiografia: VS dilatato con severa compromissione della funzione sistolica del VS FE 25%; IM funzionale di grado 2-3 +, AS dilatato, ventricolo destro normofunzionante senza segni indiretti di ipertensione polmonare. 12/2015: o Sincope di origine vasovagale favorita da ipotensione o Classe NYHA III o Necessarie modifiche terapeutiche TERAPIA A FINE 2015 Bisoprololo 10 mg Ramipril 2,5 mg Furosemide 50 mg Amiodarone 200 mg 5 gg/settimana Pantoprazolo
VISITE AMBULATORIALI DA GENNAIO 2016 Gennaio 2016 visita ambulatoriale: segni e sintomi di scompenso cardiaco Febbraio e marzo 2016: TV rapida interrotta con shock a 21 J o Paziente fortemente astenico o Classe NYHA III o PA 100/60 mmhg, sato2 98% in AA o Non segni di stasi 2016 TERAPIA MARZO 2016 Bisoprololo 10 mg Canrenone 25 mg Furosemide 50 mg Amiodarone 200 mg Pantoprazolo 40 mg Bretaris Genuair
Ricovero per scompenso cardiaco acuto Marzo 2016
Ventricolo sinistro dilatato EDV 140 ml/m2; FE 25%; AS 35 cm2: 155 ml; IM severa funzionale EROA 21 mm2; Rvol 36ml; Ventricolo destro non dilatato 40/30 mm; TAPSE 24 mm IT 2+; PAPs 55 mmhg
Trattato con diuretici ev ed assistenza respiratoria con CPAP Alla dimissione: o 6MWT percorsi 300 metri in assenza di sintomi e dispnea o Classe NYHA II Marzo 2016 TERAPIA Amiodarone 200 mg 5 gg/settimana; Bisoprololo 2,5 mg; Furosemide 75 mg; Canrenone 50 mg; Valsartan 40 mg ma questo è solo l inizio
1. TV rapida interrotta da ICD con shock a 21 J Aprile-Maggio 2016 2. Ricovero per ictus ischemico emisferico sinistro criptogenico determinante stato confusionale e afasia espressiva Accertamenti eseguiti: TC cerebrale negativa ECG: ritmo sinusale, EAS Controllo ICD: no aritmie sopraventricolari TERAPIA Sospeso amiodarone per distiroidismo Sospeso sartanico per ipotensione sintomatica TAO con warfarin (EGDS negativa per varici esofagee)
TV rapida interrotta da ICD Giugno 2016 Quarto episodio nel 2016 I primi 3 in corso di terapia con amiodarone + betabloccante Amiodarone sospeso per distiroidismo Ablazione? Terapia medica? Metoprololo 100 mg bid
Numerose visite ambulatoriali adeguamento tp diuretica Scarse condizioni generali Classe NYHA III Cardiopalmo PAS 90-100 mmhg Aumento ponderale Non più recidive di aritmie ventricolari Luglio-Ottobre 2016 TERAPIA: Metoprololo 100 mg; Furosemide 125 mg; Canrenone 50 mg; Warfarin
Cardiopatia dilatativa a coronarie indenni con severa disfunzione ventricolare sinistra FE <30% e IM funzionale severa NYHA III; 6MWT scadente; EQ 5D-3L VAS 50/100 ECG: ritmo sinusale, EAS NT probnp costantemente elevato; Necessità di sospendere ACE-inibitori/sartanici Nell ultimo anno: 1 episodio sincopale da ipotensione ortostatica 4 episodi di TV interrotte da ICD 1 ricovero per scompenso cardiaco acuto Ictus criptogenico a verosimile genesi cardioembolica Seattle heart failure model: sopravvivenza a 1 anno 93.2 %; sopravvivenza a 5 anni 70.2 % 3CHF: mortalità a 1 anno 49%
CHE FARE???
1.Infusione di levosimendan a cicli 2.Ristadiare la cardiopatia per eventuale VAD/trapianto 3.Rivalutazione epatologica
Levosimendan Inodilatatore usato per il trattamento a breve termine dello scompenso cardiaco acuto, studiato anche nello scompenso cardiaco avanzato Uso del levosimendan associato ad una significativa riduzione della mortalità p= 0,02 Migliora emodinamica senza un significativo aumento nel consumo di ossigeno; Riduce i sintomi dell AHF Effetto benefico a livello di attivazione neuroormonale Effetto prolungato legato alla formazione di un metabolita attivo Non perde efficacia se concomitante uso di beta-bloccanti Levosimendan 0,1 mcg/kg/min 24 h ben tollerato Int J Cardiol. 2016 Jan 1;202:138-43
1.Infusione di levosimendan a cicli 2.Ristadiare la cardiopatia per eventuale VAD/trapianto 3.Rivalutazione epatologica
NT-proBNP 2211 ng/l EGA in aria ambiente PaO 2 85 mmhg, PaCO 2 37 mmhg, acido lattico 1 mmol/l Hb 15 g/dl GB creatinina filtrato glomerulare Na K albumina 12000 (leucocitosi persistente) 1,2 mg/dl 67 ml/min 140 meq/l 4,5 mmol/l 45 g/l 6MWT: 300 metri percorsi BORG 7/10
Ventricolo sinistro dilatato DTD 73 mm; 44 mm/m2 VTD 141,8 ml/m 2, FE 26% (Simpson biplana), E/A 0,8, E/E 9; IM severa di tipo funzionale (vena contracta 7 mm, Rvol 35 ml); AS 52 mm; 32 cm 2 ; camere destre non dilatate; VD normocinetico IT lieve con PAPs stimate 41 mmhg
Coronarografia PAPs/PAPd/PAPm 40/19/24 mmhg
Valutazione per assistenza meccanica al circolo/trapianto cardiaco European Heart Journal (2016) 37, 2129 2200
1.Infusione di levosimendan a cicli 2.Ristadiare la cardiopatia per eventuale VAD/trapianto 3.Rivalutazione epatologica
.e adesso? 1. Proseguire cicli di levosimendan 2. MitraClip? 3. VAD/trapianto cardiaco? 4. Terapia eradicazione HCV positività genotipo 1a (HCV-RNA 03-05/2016: 4,4-x10 6 )
Cardiologo interventista Ecocardiografista Infermiere Specialisti (nefrologo ematologo gastroenterologo/epatologo Infettivologo ecc.) Ambulatorio dello Scompenso Cardiaco Cardiologo riabilitatore Cardiochirurgo Medico di Medicina Generale Psicologo
Grazie per l attenzione!!!