Normale morfologia del sangue midollare INCIDENZA DI LLA E LMA PER CLASSI DI ETA' LMA LLA

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1 MALATTIE ONCOEMATOLOGICHE 1.leucemie acute 2.leucemie croniche 3.linfomi a) di Hodgkin b) non-hodgkin 4.mielomi MALATTIE EMATOLOGICHE CLONALI NEOPLASTICHE MALATTIE LINFOPROLIFERA- TIVE PATOLOGIE MIELOIDI FORME APLASTICHE FORME DISPLASTICHE FORME MIELOPROLIFERATIVE 1

2 Normale morfologia del sangue midollare 20 INCIDENZA DI LLA E LMA PER CLASSI DI ETA' < LMA LLA 2

3 Sindromi mielodisplastiche Leucemie acute Che cosa sono? Le sindromi mielodisplastiche sono malattie clonali della cellula staminale emopoietica caratterizzate clinicamente e morfologicamente dalla incapacità di produrre le normali serie emopoietiche. Queste alterazioni determinano caratteristicamente un quadro morfologico caratterizzato da iperplasia cellulare midollare a fronte di pancitopenia a livello di sangue periferico di vario grado. Sono caratterizzate da presenza di anemia tendenza alle infezioni e sanguinamento, e dalla elevata possibilità di evolvere in leucemia acuta 3

4 Normale morfologia del sangue midollare Sindromi mielodisplastiche 4

5 MIELODISPLASIE NUOVI CASI/ /ANNO DUESSELDORF (D) JOENIKOEPPING (S) EAST DORSET (GB) PERIODO DI STUDIO CLASSI DI ETA <49 0,2 0,7 0, , ,9 1, <80 22,8 15 >80 GLOBALE 4,1 13,5 12,6 Classificazione FAB delle sindromi mielodisplastiche MDS a basso rischio Anemia refrattaria (AR) citopenia periferica (di solito anemia) Midollo normale o iperplastico, con alterazioni displastiche < 1% di blasti in periferia e meno di 5% nel midollo V Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ARSA) Stesse caratteristiche della anemia refrattaria > 15% delle cellule nucleate del midollo sono sideroblasti ad anello 5

6 Sideroblasto ad anello Classificazione FAB delle sindromi mielodisplastiche MDS alto rischio Anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB) citopenia periferica di 2 o più linee Alterazioni displastiche midollari < 5% di blasti in periferia e tra 5% e 20% di blasti nel midollo Leucemia mielomonocitica cronica (LMMC) monocitosi periferica (>1000 monociti/mm3) < 5% di blasti in periferia e fino a 20% di blasti nel midollo AR con eccesso di blasti in trasformazione (AREB-T) Quadro simile alla anemia refrattaria con eccesso di blasti > 5% di blasti in periferia e tra 21 e 30% di blasti nel midollo 6

7 Classificazione WHO delle MDS Malattie mielodisplastiche/mieloproliferative Leucemia mielomonocitica cronica Leucemia mieloide cronica atipica Leucemia mielomonocitica cronica giovanile Malattie mielodisplastiche Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello senza sideroblasti as anello Citopenia refrattaria con displasia multilinea Anemia refrattaria con eccesso di blasti 5q- sindrome Sdr mielodisplastica non classificabile Prognosi delle sindromi MDS secondo FAB Tipo FAB % evoluzione in LAM Sopravvivenza (anni) MDS a basso rischio AR ARSA MDS a alto rischio AREB AREB-T LMMC

8 Tab. 65 SISTEMA INTERNAZIONALE DI SCORE PROGNOSTICO PER LE SINDROMI MIELODISPLASTICHE (IPSS) Variabile prognostica Valore di score per sopravvivenza ed evoluzione leucemica 0 0,5 1,0 1,5 2,0 Blasti midollari < Cariotipo* Buono Intermedio Cattivo Citopenia** Categoria di rischio Basso 0 Intermedio 1 0,5-1 Intermedio 2 1,5-2,0 Elevato >2,5 Score combinato Buono = normale, del(5q), del(20q), -Y; cattivo = complesso ( 3 anomalie) o anomalie del cromosoma 7; intermedio = altre anomalie. ** Neutrofili < l3, emoglobina <10 gr/dl, piastrine < l3. International prognostic score system nelle MDS Punteggio Sopravvivenza (anni) Basso(0) 5.7 Intermedio Alto (> 2.5) 0.4 Blasti :<5% score 0; 5-10% score 0,5; 11-20% score 1,5; 21-30% score 2 Cromosomi: favorevole (normale, Y-, 5q-, 20q-) score 0; sfavorevole (alt.7 o tre o più alterazioni) score 1; tutto il resto score 0.5 Citopenia: assenza o solo una linea score 0; 2 o 3 tipi di citopenia score 0.5 8

9 Tabella 74 CLASSIFICAZIONE DELLE MDS RISPETTO ALLA PROGNOSI E ALLA SOPRAVVIVENZA SECONDOo FAB, WHO, E IPSS. Caratteristiche dei pazienti Sangue periferico Anemia, blasti pochi o assenti, corpi di Auer assenti Midollo Sola displasia eritroide, blasti <5%; sideroblasti <15%; non corpi di Auer FAB Anemia refrattaria a basso grado Classificazione WHO Anemia refrattaria Score IPSS 0 Anemia, non blasti, non corpi di Auer Come sopra ma 15% di sideroblasti ad anello RARS RARS Citopenia di 2-3 filiere, blasti non rari, non corpi di Auer, <1.000 monociti l3 Displasia in 10% delle cellule e in 2 filiere o similealla RA RA RCMD Citopenia in 2-3 filiere, blasti non rari, non corpi di Auer, < monicti l3 Come nella RMCD eccetto che per 15% sideroblasti ad anello RA RCMD e sideroblasti ad anello Citopenia, <5% di blasti, non corpi di Auer, < monociti l3 Displasia mono- o plurilineare, 5-9% di blasti, non corpi di Auer RAEB RA con eccesso di blasti 1 0,5 Citopenia, 5-19% di blasti, corpi di Auer, ± monociti l3 Displasia mono o multilineare, 10-19% di blasti, ± corpi di Auer RAEB RA con eccesso di blasti 2 Citopenia di 2-3 filiere, non rari blasti, non corpi di Auer, <1.000 monociti l3 Displasia unilneare, <5% di blasti, non corpi di Auer - Mielodisplasia non classificabile Anemia, piastrine normali o alte, <5% di blasti Megacariociti displastici normali o alti, <5% di blasti, non corpi di Auer - Mielodisplasia con del(5q) Citopenia con <10 gr Hb/dl., neutrofili <1.500 l3, piastrine < l3 2.0 Citopenia, <5% di blasti Displasia mono- o multilineare, <10% blasti 1 Patogenesi delle sdr mielodisplastiche Eritropoiesi inefficace (elevata mortalità intramidollare) tipo Incidenza % Alterazioni cromosomiche D5 13 D7 5 Trisomia 8 5 Del17 1 Del20 2 X- o Y- 2 Alterazione nella maturazione del clone neoplastico alterata risposta a stimoli fisiologici mutazioni di oncogeni (ras, bcl-2, ipermetilazione, p15) 9

10 Casualità, ereditarietà, mutazioni di geni master (AML1, NF1), anomalie del DNA repair, anomalie del metabolismo di carcinogeni, instabilità genica Delezioni di: Traslocazioni di: Mutazioni di: -7/7q-, -5/5q-, -3/3p-/3q-, 12p-, +8, -17/17p-, -18, +9, +11, +21, 13q- t(11q23), t(8;21), t(1;21) t(3;21) Ras, p53, FNS, FLT3, p15 INK4a Possibile evoluzione leucemica MUTAZIONI CITOGENETICHE IMPORTANTI IN MDS Ras (CMML) Neurofibromina (aumenta di 500 volte il rischio di MDS) p53 t(15;17), t(7;17), -17 p15 e p16 Rb: l inattivazione è rara. t(5;12)(q31;p13) : CMML con eosinofilia t(3;21)(q26;q22) : dopo chemioterapia FMS: mutato nel 10% di CMML 5q-: RA in donne anziane. Deleto anche EGR1 Monosomia 7 20q- 17p- 10

11 CARATTERISTICHE BIOLOGICHE ED EVOLUTIVE DELLE MIELODISPLASIE Mutazione della cellula staminale o Da radiazioni o Da virus o Da agenti chimici Aberrazioni rispetto allo sviluppo normale o Morfologiche o Funzionali o Citopenie o Citogenetiche Evoluzione o Morte per sepsi o emorragia o Emocromatosi o Leucemia acuta DISFUNZIONI CELLULARI NELLE MIELODISPLASIE EMAZIE Morfologia Inclusioni Funzioni Difetti enzimatici (PK) Variazione degli antigeni di superficie (A,B,H,I) Alterazioni simil- PNH Aumento HbF NEUTROFILI Morfologia Ipogranulazioni, Pelger Funzione Difetti enzimatici (MPO, LAP) PIASTRINE Morfologia Ipogranulate, anomalie di volume Funzione Anomalie dell adesione e aggregazione 11

12 SINTOMI INIZIALI DI MIELODISPLASIA ANEMIA INFEZIONI FEBBRE EMORRAGIA EPATOMEGALIA SPLENOMEGALIA LINFOMI Diagnosi delle sdr mielodisplastiche Striscio di sangue periferico Aspirato midollare Immunofenotipo su midollo Cariotipo Biopsia ossea 12

13 Clinica delle sdr mielodisplastiche La malattia interessa prevalentemente gli anziani (7 o 8 decade di vita), prevalentemente i maschi (60% dei casi) L incidenza generale è di casi per , che raddoppia sopra i 70 anni. Sintomi legati al deficit midollare: infezioni, sanguinamento astenia, dispnea da sforzo. Una percentuale variabile dei pazienti si presenta con sole alterazioni degli esami di laboratorio: anemia macrocitica, piastrinopenia, leucopenia o una combinazione di queste Terapia delle sdr mielodisplastiche Il trattamento va comunque individualizzato, visto che il decorso della malattia e la risposta alla terapia sono molto influenzati dall età, dalla presenza di patologie concomitanti e dal grado di citopenia. Attualmente le strategie terapeutiche nelle MDS non danno risultati soddisfacienti. La terapia si differenzia a seconda del rischio (IPSS): Le MDS ad alto rischio sono considerate come LAM e trattate aggressivamente. La conta dei blasti è comunque importante: se sono < al 5% la terapia è meno aggressiva. In questi casi la scarsa spinta proliferativa rende la malattia un bersaglio ideale per agenti differenzianti 13

14 Terapia delle sdr mielodisplastiche Il trapianto di midollo da familiare o da registro rappresenta l unica terapia curativa. Presenta una sopravvivenza a 15 a del 40%, con TRM di circa il 25-40%, proponibile solo a pazienti più giovani. I pazienti non candidati a questa procedura, sono trattati con terapia di supporto trasfusionale (GRF o CP), eritropoietina Fattori di crescita dei neutrofili. Utilizzati sono stati farmaci differenzianti, sulla scorta di studi in vitro, quali AraC, 5-Azacitidina e Decitabina, che agiscono come ipometilanti; e amifosfina, che stimola l emopoiesi. Vi sono alcune buone risposte con ormoni (danatrolo), e in casi selezionati con ciclosporina A Sindromi mielodisplastiche ipoplasiche Pazienti caratterizzati da una ipoplasia midollare, con aspetti talora difficili da distinguere dalla aplasia midollare 14

15 Leucemie acute LA CONTA DEI LEUCOCITI PERIFERICI NELLE LEUCEME Leucemie acute Leucemie croniche Numero dei leucociti Bassa, normale, alta Alta Formula leucocitaria Se elevata predominano i blasti. Se normae o bassa, i blasti possono essere pochi. Prevalgono le cellule mature e con maturità intermedia. Blasti sotto il 10% 15

16 LEUCEMIE ACUTE Inibitori di farnesil trasferasi Imatinib Inibitori di FLT3 Mutazioni che aumentano la sopravvivenza RAS C-kit FLT3.itd Chemioterapia intensiva Mutazioni che frenano la differenziazione PML- RARα AML1-ETO CBFb- SMMHC TEL-AML1 ATRA, arsenico, inibitori HDAC Inibitori HDAC Imatinib BCR-ABL Fusioni MLL, trisomie, delezioni Non terapie molecolari 9 9q+ 22 Ph 22q- Traslocazione BCR ABL BCR -ABL ABL- BCR 16

17 GENI DI FUSIONE MLL. Le proteine di fusione MLL (mixed lineage leukemia) sono più di 40 e possono causare leucemia con meccanismo diversi. Quando il fattore di trascrizione MLL funziona fisiologicamente, senza partners fusi, si lega e controlla i geni Hox, che a loro volta regolano crescita e differenziazione. 17

18 18

19 A B MYH11 MYH11 CBFβ inv(16)(p13;q22) e CBFβ M4Eo CBF (PEBP2β) AML1 TA sito legante il CBF geni bersaglio Normale GM-CSF Mieloperossidasi Elastasi dei neutrofili T-cell receptor t(8;21) inv16 TA MYH11 ETO AML1 AML1 Proteine AML1 mutanti Blocco della trascrizione Proteine CBFβ mutanti Trascrizione alterata 19

20 CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE ACUTE Leucemie acute linfatiche Leucemia linfatica acuta pre-b precoce Leucemia linfatica acuta pre-b Leucemia linfatica acuta B Leucemia linfatica acuta T Leucemie acute mieloidi Leucemia acuta mieloide con minima differenziazione (M0) Leucemia mieloide acuta senza maturazione (M1) Leucemia mieloide acuta con maturazione (M2) Leucemia mieloide acuta promielocitica (M3) Leucemia mieloide acuta mielomonocitica (M4) Leucemia mieloide acuta monoblastica-monocitica (M5) Eritroleucemia acuta (M6) Leucemia megacarioblastica (M7) 20

21 CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE LINFATICHE ACUTE E LORO FREQUENZA Sottotipo Pre-B precoce Frequenza adulti Frequenza bambini Pre-B Cellule B Cellule T CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE LINFATICHE ACUTE, FENOTIPO ED EVENTI MOLECOLARI. Sottotipo Pre-B precoce Fenotipo CD19, CD20, CD24, CD10, TdT Eventi genetici frequenti t(12;21) (25-30%); t(9;22) Pre-B CD19, CD20, CD24, CD10(+/-), TdT, cig t(1;19) Cellule B SIg, CD19, CD20, CD24 t(8;14), t(2;8), t(8;22) Cellule T CD2, CD5, CD7, ccd3, CD3, TdT t(1;14) 21

22 CORRELAZIONI CLINICO-CITOGENETICHE NELLE L.L.A. ANOMALIA t(9;22)(q34,q11) c-abl-bcr 15-25% t(4;11)(q21;q23) MLL/ALL, 10% del (6q), 8% t(8;14)(q24;q32), c-myc-igh, 6-7% t(1;19)(q23;p13) PBX-E2A, 5% t(11;14)(q13;q11), RCK locus, 1-2% t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1 CITOLOGIA L.L.A,B immatura, spesso ibrida L.L.A. spesso bifenotipica (linfoide e monocitaria) L.L.A., linfomi L.L.A., Burkitt L.L.A. L1, pre-b L.L.A. L2, T LLA Pre-B precoce CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE TIPO F.A.B M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 Immunofenotipo HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD34+, CD7+/-, TdT+/- Simile a M0 eccetto che per CD15+/- HLA-DR+, CD13+, CD33+, più CD15 e meno CD34 rispetto a M1 HLA DR-, CD33+, CD15+ HLA-DR+, CD15+, CD14+/-, CD33 > CD13, CD34+/-, CD4 debole HLA-DR+, CD15+, CD14+/-, CD33 > CD13, CD34+/-, CD4 debole HLA-DR-, CD13+/-, CD33+/-, CD34+, CD45 debole HLA-DR+/-, CD33+/-, CD34+, CD41+, CD61+ Blasti > 90%Talora marcatori linfoidi Blasti >90% COMMENTI Blasti <90% Isolatamente CD19 in forme con maturazione Le forme mature esprimono la glicoforina Frequenti su base displastica Fenotipo critico per adesione di piastrine ai blasti 22

23 CORRELAZIONI CLINICO-CITOGENETICHE NELLE AML ANOMALIA t(8 ;21)(q22 ;q22) AML-1/ETO, 10-12% t(15;17)(q22;q12), PML-RAR alfa, 10-12% Inv (16)(p12;q22) t(6 ;9)(p23 ;q34), DEK-CAN, 1-2% t(1 ;7)(p11 ;p11) <1% t(9;2219)(q34;q11), C-ABL/BCL T(1 ;3)(p36 ;q21) e inv(3)(q21;q26), <1% T(8;16)(p11;p13), <1% 8+, 5-6% CITOLOGIA L.M.A. M2 CD19+, talvolta TdT+ L.M.A. M3 L.M.A. M4 eosinofila L.M.A. M2, L.M.A. 4 con displasia. Eosinofila L.M.A., M.D.S. L.M.A. M0, L.M.A. M1, Ibrida L.L.A. L.M.A. e M.D.S. con dismegacariopoiesi L.M.A. M5 con eritrofagocitosi L.M.A., M.D.S., M. mieloproliferative Diagnosi di leucemia acuta Presente di regola leucocitosi, più raramente leucopenia, a livello periferico Presente >30% di blasti midollari Fondamentale l analisi cariotipica, che ha significato prognostico La diagnosi accurata prevede la combinazione di analisi morfologica, citogenetica, immunologica e molecolare 23

24 Leucemia mieloblastica acuta AML: caratteristiche essenziali Definizione: AML = un blocco maturativo Epidemiologia: una malattia dell anziano Diagnosi: un processo integrato Classificazione: AML, una malattia eterogenea Prognosi: riflette diversità biologiche Terapia: verso la stratificazione per rischio Futuro: bersagli terapeutici molecolari 24

25 AML: caratteristiche essenziali Definizione: AML = un blocco maturativo Epidemiologia: una malattia dell anziano Diagnosi: un processo integrato Classificazione: AML, una malattia eterogenea Prognosi: riflette diversità biologiche Terapia: verso la stratificazione per rischio Futuro: bersagli terapeutici molecolari AML: caratteristiche essenziali Espansione clonale di blasti mieloidi nel midollo, sangue periferico a altri tessuti Blocco proliferazione + differenziazione / arresto maturativo Soglia di blasti per definre una AML (BM): >30% blasti (FAB classification) >20% blasti (OMS, 2001) 25

26 AML: caratteristiche essenziali Definizione: AML = un blocco maturativo Epidemiologia: una malattia dell anziano Diagnosi: un processo integrato Classificazione: AML, una malattia eterogenea Prognosi: riflette diversità biologiche Terapia: verso la stratificazione per rischio Futuro: bersagli terapeutici molecolari AML: epidemiologia incidenza: 2-3 pts / abitanti - anno Overall: 1.2% (US) Aumento con età: <35: < 1 / abit - year >65: >10 / abit - year Età media: anni 26

27 LEUCEMIE ACUTE NON LINFOIDI Sintomi di esordio 1. astenia 93% 2. cardiopalmo, dispnea 55% 3. febbre 62% 4. febbricola 25% 5. emorragie 61% 6. dolori ossei o muscolari 23% 7. sudorazioni 8% 8. splenomegalia 18% 9. epatomegalia 11% 10. linfoadenomegalia 9% 11. ipertrofia gengivale 11% 12. interessamento cutaneo 5% 13. sintomi neurologici 1% AML: caratteristiche essenziali Definizione: AML = un blocco maturativo Epidemiologia: una malattia dell anziano Diagnosi: un processo integrato Classificazione: AML, una malattia eterogenea Prognosi: riflette diversità biologiche Terapia: verso la stratificazione per rischio Futuro: bersagli terapeutici molecolari 27

28 AML - diagnosi: metodi di analisi citologia PB BM (BM aspirato ± BM biopsia) Citochimica MPO (myeloperossidasi) & Sudan nero B (SBB) origine mieloide (NSE): α-naphthyl acetate (ANA), α-naphthyl butyrate (ANB) origine monocitica Inmunofenotipo Precursori emopoietici: CD34, HLA-DR, CD45 Ag mieloidi: CD13, CD33, CD15, MPO, CD117 Ag megacariocitici Ag: CD41, CD61 Citogenetica Biologia molecolare trascritti (RT-PCR): PML/RAR-α, AML1/ETO, CBF-β/MYH11, MLL/..., BCR/ABL, DEK/CAN) Nuove mutazioni con impatto pgn: flt-3-itd, CEBPalfa, NPM, M1 M2 M3 M4 28

29 M5 M6 M7 Normal BM Citogenetica in corso di LAM (% dei casi) nessuno random PM/RARa t(9;11) inv (16) t(8;21) 29

30 AML - diagnosi: citofluorimetria CD56 PE NG2 PE CD14 PE CD2 FITC CD34 FITC CD123 FITC AML - diagnosi: citogenetica 30

31 AML: caratteristiche essenziali Definizione: AML = un blocco maturativo Epidemiologia: una malattia dell anziano Diagnosi: un processo integrato Classificazione: AML, una malattia eterogenea Prognosi: riflette diversità biologiche Terapia: verso la stratificazione per rischio Futuro: bersagli terapeutici molecolari Classificazione FAB delle AML: Minimally differentiated (M0) AML w/o maturation (M1) Granulocytic diff AML with maturation (M2) Promyelocytic (M3) Myelomonocytic (M4) Monoblastic (M5a) Monocytic diff Monocytic (M5b) Erythroleukemia (M6) Acute megakaryoblastic (M7) 31

32 WHO classification (AML): towards molecularly-based categories I. AML with recurring genetic abnormalities AML with t(8;21)(q22;q22) & (AML1/ETO) rearrangement AML with abn BM eosinophils & inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q11) - CBFβ/MYH11 rearrangement Acute promyelocytic leukemia associated to t(15;17)(q22;q11-12) & PML/RAR-α rearr AML with 11q23 (MLL) abn II. AML with multilineage dysplasia III. Therapy-related AML IV. AML not otherwise categorized WHO, 2001 AML: caratteristiche essenziali Definizione: AML = un blocco maturativo Epidemiologia: una malattia dell anziano Diagnosi: un processo integrato Classificazione: AML, una malattia eterogenea Prognosi: riflette diversità biologiche Terapia: verso la stratificazione per rischio Futuro: bersagli terapeutici molecolari 32

33 AML: prognosi in pazienti giovani 1,0,8 Probability,6, %,2 0, n= Months AML: anomalie citogenetiche favorevoli: t(15;17), t(8;21), inv(16) Rischio intermedio: normal karyotype sfavorevoli: abn 5 (del/-5), abn 7 (del/-7), inv(3q)/t(3;3), cariotipo complesso ( 5 abn), abn 11q, t(6;9), del(17p) 33

34 AML a rischio intermedio: gruppo eterogeneo Sottogruppi che appartengono al gruppo a rischio intermedio: AML with duplicazione del gene flt-3 gene Categoria ad alto rischio, alto rischio di relapse dopo autotrapianto Frequentemente associato a cariotipo normale AML con mutazioni del gene della nucleophosmina (NPM1) If non associato a flt-3 ITD, sottogruppo a prognosi buona AML con cariotipo normale Flt-3 ITD AML 30% 20% 20% 30% NPM+ / FLT3+ NPM+ / FLT3- NPM- / FLT3+ NPM- / FLT3- NPMwt Flt-3neg AML NPM-mutated AML 34

35 Nucleophosmin (NPM1) mutations in AML Most frequent mutation in AML: 35% of patients. Less prevalent in children Exon 12 mutations (4 bp-insert) result in a truncated protein, with an aberrant cytoplasmatic sublocalization/dislocation Strong association with normal karyotype (50% of pts harbor NPMmut), mutually exclusive with typical AML translocations Typical profile: de novo AML, female, high WBC, M1 & M4-M5 subtypes, cuplike nuclei, CD34-negative precursors High prevalence of flt-3 ITD (up to 50%) NPMmut flt-3 ITD negative defines a good-prognosis subset Specific genomic profile FLT-3 mutations in AML Frequent in certain karyotypes: normal, APL, t(6;9) Different types of mutations: Internal tandem duplication (ITD) Point mutations Mutations lead to constitutive activation of receptor & proliferative advantage Flt-3 mutations are associated with high WBC count at diagnosis Presence of flt-3 mutations in NK-AML Higher risk of relapse Adverse prognosis FLT-3, a potential therapeutic target 35

36 Impact of molecular lesions among patients with intermediate-risk cytogenetics receiving an autosct NPMmut NPMwt FLT3neg FLT3-ITD AML: caratteristiche essenziali Definizione: AML = un blocco maturativo Epidemiologia: una malattia dell anziano Diagnosi: un processo integrato Classificazione: AML, una malattia eterogenea Prognosi: riflette diversità biologiche Terapia: verso la stratificazione per rischio Futuro: bersagli terapeutici molecolari 36

37 Definizione di alto rischio in corso di LAM citogenetica altro Complessa -5,5q-, 11q-,-7, 7q-, +8 11q23 LA secondaria Localizzazione extramidollare Organomegalie Resistenza alla prima linea Terapia della LAM Induzione (antraciclina, arac, Vepesid o Tioguanina Consolidamento (x 2) (antraciclina, arac, Vepesid o Tioguanina Allotrapianto Da familiare o MUD Consolidamento (HD arac e antraciclina) 37

38 Leucemia linfoblastica acuta ALL 38

39 ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA (L1) LAL 1 39

40 ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA (L2) LAL2 40

41 LAL3 Citogenetica in corso di LAL nessuna random BCR/ABL t(12;21) t(4;11) t (1;19) MYC ALTRE

42 Traslocazione t(4;11) in corso di LAL LEUCEMIE ACUTE LINFOIDI Sintomi di esordio 1. febbre 70% 2. astenia 90% 3. artralgie 70% 4. emorragie 50% 5. epatomegalia 50% 6. splenomegalia 65% 7. adenomegalia 50% 8. segni neurologici 3% 42

43 LEUCEMIE ACUTE LINFOIDI FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI 1. età < 1 e > 9 anni 2. sesso maschile 3. localizzazione al SNC 4. localizzazione mediastinica 5. leucocitosi > /mmc 6. istotipo L3 7. fenotipo B 8. cromosoma philadelphia 9. LDH aumentato 10. Forma bifenotipica Definizione di alto rischio in corso di LAL citogenetica t(9;22) o t(4;11) Cariotipo complesso altro LA secondaria Localizzazione extramidollare Età >50a Resistenza alla prima linea WBC> mm3 43

44 Terapia della LAL Induzione Steroidi, vincristina, daunomicina, L-asparaginasi, rachicentesi medicate Consolidamento ARA-C, Vepesid, ciclofosfamide Profilassi della meningosi RT cranica (1500 cgy) MTX endorachide Mantenimento 6MPe MTX Terapia della LAL Reinduzioni cicliche Ciclo A Vincristina, Daunomicina e Prednisone Ciclo B Vincristina, Ciclofosfamide e Prednisone 44

45 Terapia della LAL ad alto rischio BCR/ABL+, o t(4;11) o t(1;19) Induzione Steroidi, vincristina, Induzione daunomicina, L-asparaginasi, rachicentesi medicate Allotrapianto Intensificazione HD AraC e Novantrone Consolidamento HD AraC e Idarubicina Terapia di supporto nei pazienti con LA La terapia di supporto ha lo scopo di proteggere e curare il paziente durante le fasi della sua malattia, preservandolo dagli effetti di anemia, infezioni ed emorragie Tanto più intensa la terapia per la leucemia (compreso il trapianto), tanto più il supporto deve essere intensivo e sofisticato. 45

46 Terapia di supporto nei pazienti con LA Terapia di supporto della anemia: si utilizzano trasfusioni di globuli rossi concentrati filtrati, per mantenere i valori di HB >8 gr% Terapia di supporto delle infezioni: isolamento del paziente, associato a provvedimenti igienici e ambientali che lo proteggano dalle infezioni: riduzione della carica batterica e micotica del tubo digerente con chemioterapici, disinfezione etrattamento delle aree periorifiziali e del cavo orale. Sorveglianza microbiologica. Polichemioterapia antibiotica o antimicotica guidata dal Laboratorio (emocolture) in caso di infezioni o febbre. Terapia di supporto nei pazienti con LA Terapia di supporto delle emorragie: trasfusioni di piastrine ottenute da aferesi da un singolo donatore. Nei casi con CID, il supporto trasfusionale con piastrine e plasma deve essere intensivo. Altra terapia di supporto: prevenzione insufficienza renale acuta da distruzione massiva di cellule durante chemioterapia, Per mezzo di iperidratazione controllata, alcalinizzazione delle urine con bicarbonati, uso di farmaci uricosurici Per la complessità della terapia antiblastica e di supporto è opportuno il posizionamento di un CVC 46

47 Leucemie croniche Leucemia linfatica cronica Leucemia più frequente nel mondo occidentale: 1,8/ Età di incidenza: anni: 30/ <40 anni: 10% sogg. ammalati di llc. Aspetti clinici sintomi: legati ad infiltrazione midollare e organi linfoidi decorso clinico: stabile,non progressivo; aggressivo, scarsa aspettanza di vita. 47

48 B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia DIAGNOSIS STAGING PROGNOSIS THERAPY morphology B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia DIAGNOSIS STAGING PROGNOSIS THERAPY PLL HCL-v MCL SLVL LPL HCL 48

49 B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia DIAGNOSIS STAGING PROGNOSIS THERAPY morphology SmIg phenotype CD19 CLL CD5 CD25 HLA-DR CD23 B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia DIAGNOSIS STAGING PROGNOSIS THERAPY B-cell chronic lymphocytic leukemia SmIg CD19 CD5 CLL CD25 HLA-DR CD23 Mantle Cell Lymphoma SmIg CD19 CD5 MCL Hairy Cell Leukemia SmIg CD19 CD103 HCL CD25 HLA-DR CD11c Hairy Cell Leukemia-variant SmIg CD19 CD103 HCL-v HLA-DR CD11c HLA-DR 49

50 B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia DIAGNOSIS STAGING PROGNOSIS THERAPY Blood exams Bone marrow biopsy total body TC Rai system Binet system B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia DIAGNOSIS STAGING PROGNOSIS THERAPY Survival in untreated patients 1.0 Proportion of surviving years 50

51 B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia DIAGNOSIS STAGING PROGNOSIS THERAPY 1.0 Survival in untreated patients Proportion of surviving years B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia DIAGNOSIS STAGING PROGNOSIS THERAPY Riarrangiamento dei geni per le immunoglobuline M I D O L L O O S S E O L I N F O N O D O NEW PROGNOSTIC A) Conformazione germline del gene FACTORS IgH A V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 Vn D1 D2 D3 D4 Dn J1 J2 J3 J4 Jn Cμ Cδ Cγ Cα Cε Linfocita pre-b mutated Ricombinazione somatica B) Ricombinazione VDJ nel midollo osseo % surviving Linfocita B naive B V1 V2 V3 V4 V5 D2 J3 C μ C δ C γ C α C ε Linfocita B naive plasmacellule C) Ipermutazioni somatiche nel centro germinativo LIGHT ZONE ag V1 V2 V3 V4 V5 D2 J3 C μ C δ C γ C α C ε Linfociti T D SHM CD38+ SWITCH C DARK ZONE Selezione dei linfociti B ad D) Switch isotipico nel centro germinativo unmutated alta affinità linfocita B di memoria V1 V2 V3 V4 V5 D2 J3 C γ C α C ε CD38- months Hamblin T.J., Blood 2002, 99:

52 Survival B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia DIAGNOSIS STAGING PROGNOSIS THERAPY Correlation between ZAP70 and IgVH mutational status Crespo M. et al., N ENGL J MED 2003;348:1764 Leucemia Linfatica Cronica di Tipo B DIAGNOSI STADIAZIONE PROGNOSI TERAPIA delezione locus 11q 17p13.1 LSI p53 SpectrumOrange 11q22.3 LSI ATM SpectrumGreen 13q del delezione locus 13q14 17p del q11.1-q11 13q14.3 D13S319 normal CEP 12 SpectrumOrange 11q del SpectrumGreen 13q34 LSI SpectrumAqua years 52

53 La delezione 11q identifica pazienti con elevato rischio di persistenza della delezione dopo terapia ad alte dosi e trapianto autologo Mutazioni o delezione del gene p53 predicono scarsa risposta al trattamento con alchilanti o analoghi purinici 53

54 INCIDENZA DEI PRINCIPALI REPERTI CITOGENETICI Riscontro Delezione 17p Delezione 11p Trisomia12 Normale Delezione 13q Varie Oncogene interessato p53 ATM Rb Frequenza (%) B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia DIAGNOSIS STAGING PROGNOSIS THERAPY p< IgVH>2 htert-fl<40 p= IgVH>2% IgVH<2% IgVH>2 htert-fl>40 p< IgVH<2 htert-fl<40 p= IgVH<2 htert-fl> htert-fl<40 copies htert-fl>40 copies 54

55 Leucemia Linfatica Cronica di Tipo B DIAGNOSI STADIAZIONE PROGNOSI TERAPIA FATTORI CLASSICI sfavorevole età, sesso, stadio secondo Rai o Binet, LDH, globuli bianchi, Hb Stato non mutato IgVH ZAP-70 pos. CD38 pos. Telomerasi aumentata 11q- 17qfavorevole Stato mutato IgVH ZAP-70 neg. CD38 neg. Telomerasi normale 13q- +12 Leucemia Linfatica Cronica di Tipo B DIAGNOSI STADIAZIONE PROGNOSI TERAPIA Indicazioni terapeutiche eligibilità per trial clinici complicanze autoimmuni infezioni ricorrenti presenza di sintomi malattia bulky trasformazione istologica preferenza del paziente 55

56 Leucemia Linfatica Cronica di Tipo B DIAGNOSI STADIAZIONE PROGNOSI TERAPIA Prima linea Chlorambucil + prednisone Ciclofosfamide + prednisone CVP (ciclofosfamide, VCR, prednisone) Fludarabina + ciclofosfamide + Rituximab Seconda linea Alentuzumab Pentostatina, CTX, Rituximab Trapianto Leucemia Linfatica Cronica di Tipo B DIAGNOSI STADIAZIONE PROGNOSI TERAPIA Passato Osservazione Chlorambucil Terapia conservativa Presente Fludarabine Chemioterapia combinata (Fluda +CTX) MoAbs (Rituximab ; Campath) Chemioterapia + MoAb (Flu+CTX+Rit, FCR, +/- Campath) Analoghi delle purine (2CdA) Trapianto di midollo Alta tossicità + immunodepressione 56

57 B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia DIAGNOSIS STAGING PROGNOSIS THERAPY Probability SCT in CLL: overall survival International Group CLL/transplants Allogeneic (HLA-id. sibling) n=46 (20 deaths) Autologous n=137 (44 deaths) Months E. Montserrat, EBMT, 2004 COMPLICANZE DELLA L.L.C. IMMUNI CONDIZIONI FREQUENZA % TEST DI COOMBS + ANEMIA EMOLITICA PIASTRINOPENIA NEUTROPENIA PURE RED-CELL APLASIA IPOGAMMAGLOBULINEMIA ,5 0,

58 COMPLICANZE DELLA L.L.C. INFETTIVE AGENTI PIU' FREQUENTI SONO: Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus, Haemophilus Influenzae, Candida, Aspergillus, Varicella-zoster AGENTI PIU' RARI SONO: Legionella, Pneumocystis, Listeria, Toxoplasma, Cytomegalovirus COMPLICANZE DELLA L.L.C. TRASFORMAZIONE DELLA MALATTIA CONDIZIONE LEUCEMIA PROLINFOCITICA SINDROME DI RICHTER LEUCEMIA LINFOBLASTICA MIELOMA MULTIPLO SECONDA NEOPLASIA FREQUENZA (%) <1 <

59 CRITERI VALIDI PER INIZIARE LA CHEMIOTERAPIA NELLA L.L.C.-B Citopenie non autoimmuni Linfadenopatia o epatosplenomegalia sintomatiche Sintomo di malattia B Linfocitosi > /l 3 Anemia o piastrinopenia autoimmune non controllabili da glucocorticoidi ALGORITMO TERAPEUTICO NELLA L.L.C. <60 ANNI ALTE DOSI E B.M.T. INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHLORAMBUCIL +/- STEROIDI >60 ANNI PROGRESSIONE >12 MESI <12 MESI CHLORAMBUCIL RESISTENZA AL CHLORAMBUCIL FLUDARABINA, O CHOP O CAP 59

60 CML: A MODEL FOR CANCER PATHOGENESIS The first neoplasms treatable with a smart drug Chronic Myeloid Leukemia Hematopoietic disorder characterized by the malignant expansion of bone marrow stem cells. Its cytogenetic hallmark is a reciprocal t(9;22)(q34;q11) chromosomal translocation that creates a derivative 9q+ and a small 22q, known as the Philadelphia (Ph) chromosome. Chronic Phase Median duration 4-6 years Advanced Phase Accelerated Blastic phase Median duration 1 year Median survival 3-6 months 60

61 Pathogenesys of CML cytoplasm actin Transformation SOS RAS MAPK JACK-STAT FAK paxillin talin Adhesion p85 PI-3-Kinase p110 nucleus c-jun c-fos Cyclin D BCL-2 c-myc SREs Proliferation LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA PATOGENESI -Nel 90 % dei casi presente traslocazione cromosomica t (9;22): cromosoma Filadelfia (Ph1), con scambio tra i geni BCR e ABL. - Sul cromosoma 22 formazione di gene ibrido BCR/ABL, che codifica per proteina di fusione BCR/ABL con spiccata attività tirosino-chinasica. 61

62 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA PATOGENESI - In 5% dei casi fusione genica BCR/ABL senza riscontro citogenetico del cromosoma Ph1 (casi Ph1- ma BCR/ABL+): stessa malattia, prognosi e risposta terapeutica. - Solo 5% dei casi è BCR/ABL negativo: LMC atipiche, molto rare e a prognosi peggiore. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA PATOGENESI -La tirosino-chinasi BCR/ABL fosforila diversi substrati, riproducendo gli effetti di una stimolazione continua con fattori di crescita -vantaggio proliferativo della cellula staminale mutata e della sua progenie e instabilità genetica che predispone a ulteriori mutazioni. -L acquisizione di ulteriori mutazioni porta all evoluzione a leucemia acuta. 62

63 The Ph Chromosome and the bcr-abl Gene: The t(9;22) Translocation* Chromosome 9 Chromosome 9 q+ Philadelphia Chromosome (or 22q-) Chromosome 22 bcr-abl abl bcr FUSION PROTEIN WITH CONSTITUTIVE TYROSINE KINASE ACTIVITY Melo. Blood. 1996;88:2375. Pasternak et al. J Cancer Res Clin Oncol. 1998;124:643. PATOGENESI LMC Chinasi BCR/ABL fosforilazione Attivazione ras stimolo proliferativo Effetto antiapoptotico Ridotta adesività a stroma Instabilità genetica Perdita sensibilità a inibitori proliferazione 63

64 Characteristics of bcr-abl Only cytoplasmic permanently activated several targets it mimics some TK receptors, inducing constitutive activation of several pathways bypass of regulatory mechanisms 64

65 Proliferative stimulus Apoptosis inhibition Malattie mieloproliferative croniche Alterazione genetica Cellule staminali espansione Ulteriore alterazione genetica Emopoiesi monoclonale, espansione dei progenitori, iperproduzione cellule mature, instabilità genetica Leucemia acuta mieloide 65

66 MALATTIA TRIFASICA FASE CRONICA FASE ACCELERATA FASE BLASTICA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: STORIA NATURALE Fase cronica: 4 anni (1 - >10). -Leucocitosi: / μl nei casi a diagnosi occasionale, > nei casi sintomatici, con neutrofilia; -frequente basofilia e costante presenza di precursori granulocitari (promielociti metamielociti, blasti 1 5% nei casi con iperleucocitosi). -Frequente piastrinosi moderata ( / μl), raramente iperpiastrinosi (> / μl) e leucocitosi minima. 66

67 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: STORIA NATURALE Fase cronica - Eritrociti nella norma o lieve anemia. - Splenomegalia frequente, che correla con l entità della leucocitosi. -Midollo osseo ipercellulare, con spiccata iperplasia granulocitopoietica, normale maturazione (blasti < 5%), aumento dei megacariociti; fibrosi assente o scarsa. - Sintomi assenti o aspecifici: astenia, dimagrimento, sudorazioni, tensione o dolori addominali da splenomegalia, nei casi con iperleucocitosi. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: STORIA NATURALE Fase accelerata -Durata 6 12 mesi; può anche mancare nei casi a trasformazione acuta. -Possibile comparsa di ulteriori alterazioni del cariotipo. -Iniziali segni di alterata maturazione emopoietica: aumento cellule immature nel sangue e nel midollo, spesso anemia, piastrinopenia o piastrinosi, incremento della basofilia. -Frequente incremento della splenomegalia, indipendente dalla leucocitosi. -Frequente accentuazioni di sintomi infiammatori: astenia, sudorazioni, febbre, dolori ossei. 67

68 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: STORIA NATURALE Fase blastica -Sopravvivenza di pochi mesi. -Frequenti anomalie aggiuntive del cariotipo (due cromosomi Ph1, +8, inversione del 17). -Quadro ematologico di leucemia acuta (mieloide nel 70%, linfoide nel 30% dei casi): leucocitosi con blasti midollari o periferici > 20%, anemia, piastrinopenia, granulocitopenia. Frequente epato-splenomegalia, a volte adenopatie. - Frequenti sintomi di anemia, dolori addominali per splenomegalia, febbre, dimagrimento, infezioni e diatesi emorragica. Morte di solito per infezioni o emorragia. CML EVOLUTION P53 INCTIVATION TELOMERE SHORTENING AND TELOMERASE ACTIVATION EPIGENETIC SILENCING ADDITIONAL TRANSLOCATIONS 68

69 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: DIAGNOSI -Sospettata per leucocitosi con neutrofilia (soprattutto se GB > / μl) e presenza di cellule immature circolanti ± piastrinosi. -Conferma mediante esame citogenetico su sangue midollare e/o ricerca dell RNA del gene ibrido BCR/ABL su cellule midollari o sangue periferico. - Se la citogenetica non evidenzia il cromosoma Ph1 ma il quadro ematologico è sospetto per LMC, eseguire ricerca BCR/ABL. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: PROGNOSI Con chemioterapia tradizionale la sopravvivenza mediana ERA DI 4 anni; con ampie variazioni individuali (< 2 - > 10), secondo fattori prognostici. La valutazione più usata ( score di Sokal) considera fattori negativi: splenomegalia, piastrinosi, % di blasti circolanti, età. 3 gruppi: basso rischio (50%, sopravviv. mediana 5 6 anni), rischio intermedio (25-30%, sopravviv. mediana 3 4 anni), alto rischio (20 25%, sopravviv. mediana 2 anni). Basso rischio ha anche più probabilità di risposta citogenetica alle moderne terapie. 69

70 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: PROGNOSI - Con moderne terapie (trapianto di midollo allogenico, interferone α, inibitore della tirosino-chinasi BCR/ABL) fondamentale la risposta citogenetica maggiore: riduzione > del 65% o scomparsa delle cellule con cromosoma Ph1 dal midollo osseo. - Se scomparsa del cromosoma Ph1, sopravvivenza a 10 anni del 70 90%. - Importante monitorare la risposta alle terapie con esami citogenetici periodici (ogni 6-12 mesi). LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: TERAPIA Chemioterapia tradizionale (idrossiurea, busulfano) - effetto solo palliativo, può normalizzare i valori di GB e piastrine, ma non induce regressione del clone neoplastico: sopravvivenza mediana circa 4 anni; Indicazioni attuali: - trattamento iniziale per rapida riduzione leucocitosi; - terapia per pazienti molto anziani; - palliativo per pazienti non responsivi ad altre terapie. 70

71 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: TERAPIA Interferone α ±citosina arabinoside - Risposte citogenetiche maggiori: %, risposte complete % ; - risposte complete durature solo nei casi a basso rischio. Possibili guarigioni? - Non tollerato dal 20% dei pazienti, soprattutto dagli anziani: astenia, mialgie, depressione, febbre, complicanze autoimmuni. - Inefficace in fase accelerata o blastica. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: TERAPIA Trapianto di midollo allogenico - Può guarire circa il 60% dei pazienti in fase cronica (scomparsa permanente del cromosoma Ph1 e dell RNA di BCR/ABL) se < 45 anni e con donatore famigliare HLA compatibile. - Mortalità da trapianto circa 20%. - Recidive circa 20% (in parte recuperabili con infusione di linfociti del donatore). 71

72 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: TERAPIA Trapianto di midollo allogenico - Aumento mortalità se età > 45 anni o donatore non famigliare o malattia in fase accelerata o cronica da più di 1-2 anni. - Mortalità < 10% se età < 30 anni, donatore consanguineo HLA identico e durata malattia < 1 anno. - Guarigioni più rare (30%) in fase accelerata; quasi sempre inefficace in fase blastica. TERAPIA LMC IN FASE BLASTICA -Terapia come per leucemie acute, ma scarsi risultati: - se blasti di tipo linfoide (30% dei casi), 70% di risposte complete a chemioterapia (2 a fase cronica) ma durata di pochi mesi; - se trasformazione in leucemia acuta mieloide 30% risposte complete e di breve durata con chemioterapia intensiva o con STI571; - qualche possibilità di lunga sopravvivenza solo se trapianto allogenico in 2 a fase cronica. 72

73 Preimatinib era: therapeutic options Hydroxiurea Interferon-alfa (IFNα) ± citarabine Allogeneic stem cell transplantation Haematologic response in 90% of cases Rare cytogenetic response No impact in natural history of disease Survival advantage in low Sokal risk pts Poorly tolerated No impact in natural history of disease Only curative option Actuable for 1/3 of <55 years patients Transplant related mortality 20-73% Overall survival at 5 years 38-80% LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: TERAPIA STI 571 (imatinib) - Inibisce l attività tirosino-chinasi della proteina di fusione BCR/ABL, bloccando sito di legame con ATP. - Arresto proliferativo e induzione di apoptosi nelle cellule di LMC. 73

74 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: TERAPIA STI 571 (imatinib) -Altamente efficace in fase cronica: 50-70% risposte citogenetiche complete. Non noti effetti a lungo termine, perché esperienza ancora recente (PIU PASSA IL TEMPO PIU SONO BUONI). - Efficacia moderata in fase accelerata (30 40% risposte citogenetiche maggiori). - Beneficio solo temporaneo (2-3 mesi) in fase blastica Molecular targeted therapy. Changing the history of Chronic Myeloid Leukemia 74

75 Imatinib: mechanism of action? 75